許卓謙 葉家駿 姚淑雯 李東華

[摘要]目的 探討早期神經(jīng)肌肉電刺激在膿毒癥機(jī)械通氣患者治療中的效果。方法 選取2017年2月～2018年12月我院收治的45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組（23例）及對(duì)照組（22例）。治療組在膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，早期施加神經(jīng)肌肉電刺激治療，對(duì)照組只接受膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療。比較兩組患者ICU獲得性肌無力的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌酸激酶及肌紅蛋白變化。結(jié)果 治療組患者ICU獲得性肌無力發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療1、5 d后的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激，可預(yù)防ICU獲得性肌無力的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)肌肉電刺激;ICU獲得性肌無力;膿毒癥;機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R657.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the effect of early neuromuscular electrical stimulation in the treatment of sepsis patients with mechanical ventilation. Methods A total of 45 cases of sepsis patients with mechanical ventilation treated in our hospital from February 2017 to December 2018 were selected as the subjects， and randomly divided into treatment group （23 cases） and control group （22 cases）. On the basis of standardized treatment of sepsis， the treatment group received neuromuscular stimulation in the early stage， while the control group only received standardized treatment of sepsis. The incidence of ICU acquired weakness， duration of mechanical ventilation， length of hospitalization of icu，serum creatine kinase and myoglobin were compared between the two groups. Results The incidence of ICU acquired weakness in the treatment group was lower than that in the control group， and the duration of mechanical ventilation and hospitalization of icu were shorter in the treatment group than in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in serum creatine kinase and myoglobin between the two groups after treatment of 1 and 5 days （P>0.05）. Conclusion Early application of neuromuscular electrical stimulation to sepsis patients with mechanical ventilation can prevent the occurrence of ICU acquired weakness， reduce the duration of mechanical ventilation and the length of hospitalization of ICU， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Neuromuscular electrical stimulation;ICU Acquired Weakness;Sepsis;Mechanical ventilation

隨著膿毒癥規(guī)范化管理和集束化治療的推行，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病死率顯著下降，但新的問題也隨之突出：伴隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸機(jī)依賴或脫機(jī)困難逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療難題，其發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于膿毒癥本身[1]。嚴(yán)重膿毒癥患者呼吸機(jī)依賴的發(fā)生和發(fā)展除了和膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能障礙有關(guān)外，還與ICU有關(guān)的多種并發(fā)癥相關(guān)，肌無力為膿毒癥機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，神經(jīng)和肌肉功能障礙都是導(dǎo)致這種臨床癥狀的原因，這些疾病被稱為重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力（ICU-AW），由于并發(fā)ICU-AW引起患者脫機(jī)困難，患者停留ICU的時(shí)間增加，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，死亡率增加，因此，針對(duì)呼吸機(jī)依賴的患者，治療的重點(diǎn)除了膿毒癥本身外，還要積極預(yù)防和治療ICU-AW等并發(fā)癥[2-3]。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）被認(rèn)為是一種替代運(yùn)動(dòng)的方法，是預(yù)防及治療ICU-AW的一種方法，已證實(shí)其是安全可行的[4-6]。然而，對(duì)于最佳的NMES參數(shù)，如起始時(shí)間、劑量、電荷的選擇、運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的定位等目前還缺少共識(shí)，同時(shí)鑒于ICU-AW的危害性和難治性，目前的治療策略已逐步轉(zhuǎn)向早期預(yù)防為主的方向[7-8]。本研究選取45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，旨在探討早期神經(jīng)肌肉電刺激在膿毒癥機(jī)械通氣患者治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年12月我院收治的45例膿毒癥機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組（23例）和對(duì)照組（22例）。治療組中，男15例，女8例;年齡27～75歲，平均（66±12）歲;急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ評(píng)分）（17.6±3.3）分。對(duì)照組中，男13例，女9例;年齡25～75歲，平均（63±13）歲;APACHEⅡ評(píng)分（17.9±3.5）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。膿毒癥的診斷符合《2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足下列3項(xiàng)。①膿毒癥;②年齡16～75歲;③接受機(jī)械通氣且時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管病變;②嚴(yán)重胸、腹部創(chuàng)傷;③急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和休克;④原發(fā)性神經(jīng)肌肉病變;⑤惡性腫瘤晚期或惡液質(zhì);⑥慢性病終末期;⑦康復(fù)治療禁忌者;⑧無書面知情同意書者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2方法

對(duì)照組只接受膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括執(zhí)行膿毒癥出入院標(biāo)準(zhǔn)、廣譜抗菌藥物的使用、血流動(dòng)力學(xué)支持、肺保護(hù)性通氣策略、程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則、血糖控制≤180 mg/L和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等規(guī)范。

治療組在膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，早期施加NMES治療。NMES采用北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司產(chǎn)KT-90系列神經(jīng)肌肉電刺激儀。治療者取仰臥位，將三組電極分別置于上肢肱三頭肌、下肢股直肌、脛骨前肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)（肌腹中央）;選取神經(jīng)肌肉電刺激儀第1檔，脈沖波形為雙向不對(duì)稱方波，調(diào)制波為方波，脈沖頻率為500 Hz，脈沖寬度為1 ms，調(diào)制波寬度為10 ms，調(diào)制波頻率為1 Hz，（啟動(dòng)時(shí)間15 min）輸出電流強(qiáng)度以能誘導(dǎo)靶肌產(chǎn)生收縮并無痛感為宜。左右兩邊各30 min，2次/d，5 d/周。①干預(yù)時(shí)機(jī)：患者轉(zhuǎn)入ICU機(jī)械通氣24 h后即開始干預(yù)，并滿足以下條件：a.SaO2≥90%;b.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，無新發(fā)生的心律失常，多巴胺劑量≤10 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素劑量≤0.1 μg/（kg·min）。②終止標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生下列任意一項(xiàng)，即予以終止試驗(yàn)。a.心血管事件如心律失常、低血壓;血氧飽和度進(jìn)行性下降;b.嚴(yán)重呼吸困難;c.嚴(yán)重人機(jī)不協(xié)調(diào);d.意識(shí)障礙加重;e.導(dǎo)管脫落或移位。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、血清肌酸激酶及肌紅蛋白水平。ICU-AW評(píng)定：使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）量表評(píng)分作為診斷ICU-AW的工具，MRC為6級(jí)肌力評(píng)定法，每級(jí)評(píng)分0～5分，通過雙側(cè)上肢（伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展））及雙側(cè)下肢（足背屈、伸膝、屈髖）肌力對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，MRC總分范圍0（四肢癱）～60分（肌力正常），若不能評(píng)定全部12個(gè)關(guān)節(jié)，則按實(shí)際評(píng)定的關(guān)節(jié)數(shù)計(jì)算平均分。如果總分≤48分，平均分≤4分可診斷為ICU-AW[10]。轉(zhuǎn)出ICU前評(píng)分確定ICU-AW發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)的比較

治療組患者的ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血清肌酸激酶及肌紅蛋白的比較

兩組患者治療1、5 d后的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ICU-AW是重癥患者常見的ICU相關(guān)并發(fā)癥之一，ICU-AW的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌病，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜[11]。ICU-AW常見于膿毒癥機(jī)械通氣伴呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難的患者，一項(xiàng)95例的多中心前瞻性研究顯示，病理證實(shí)的ICU-AW發(fā)病率為25.3%[12]，在膿毒性休克的患者，發(fā)病率高達(dá)50%～100%[13]。與未罹患ICU-AW的患者比較，ICU-AW患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P<0.05），住院病死率顯著升高（P<0.01）[14]。其發(fā)生主要與原發(fā)疾病的危重程度有關(guān)，控制原發(fā)疾病，輔以一定的早期功能性活動(dòng)，可以降低ICU-AW的發(fā)生率。NMES通過刺激神經(jīng)纖維激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、增加肌肉的血流量與收縮力，從而阻止肌肉萎縮，有助于降低ICU-AW的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間[15]。研究顯示，NMES可降低ICU-AW的發(fā)生率，同時(shí)也是安全可靠的，可早期實(shí)施，對(duì)肌肉無損傷，對(duì)機(jī)體氧供與代謝無影響[6，16]。

本研究通過對(duì)膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實(shí)施NMES，結(jié)果顯示，治療組的ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示NMES可預(yù)防ICU-AW。肌酸激酶與肌紅蛋白水平可反映骨骼肌損傷水平，相關(guān)研究顯示，NMES會(huì)引起骨骼肌損傷導(dǎo)致肌酸激酶升高甚至引起肌溶解[17-18]，但也有研究顯示NMES對(duì)骨骼肌無明顯損傷，肌酸激酸無明顯改變[6，19-20]，這可能與電刺激強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、疾病狀態(tài)有關(guān)。本研究在治療第1天與第5天測(cè)定肌酸激酸、肌紅蛋白，結(jié)果顯示，兩組患者的血清肌酸激酶及肌紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示本研究所采用的NMES對(duì)骨骼肌無明顯損傷，是安全的。

綜上所述，對(duì)膿毒癥機(jī)械通氣患者早期實(shí)施NMES，可以預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Thille AW，Cortes-Puch I，Esteban A.Weaning from the ventilator and extubation in ICU[J].Curr Opin Crit Care，2013，19（1）：57-64.

[2]浙江省早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療協(xié)作組.危重病嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療—多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（6）：331-334.

[3]Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir J，2007，29（5）：1033-1056.

[4]Routsi C，Gerovasili V，Vasileiadis I，et al.Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy：a randomized parallel intervention trial[J].Crit Care，2010，14（2）：R74.

[5]Rodriguez PO，Setten M，Maskin LP，et al.Muscle weakness in septic patients requiring mechanical ventilation：protective effect oftranscutaneous neuromuscular electrical stimulation[J].J Crit Care，2011，27（3）：1-8.

[6]Silva PE，Babault N，Mazullo JB，et al.Safety and feasibility of a neuromuscular electrical stimulation chronaxie-based protocol in critical ill patients：a prospective observational study[J].J Crit Care，2017，37：141-148.

[7]Maffiuletti NA，Minetto MA，F(xiàn)arina D，et al.Electrical stimulation for neuromuscular testing and training： state-of-the art and unresolved issues[J].Eur J Appl Physiol，2011，111（10）：2391-2397.

[8]Kho ME，Truong AD，Brower RG，et al.Neuromuscular electricalstimulation for intensive care unit-acquired weakness：protocoland methodological implications for a randomized，sham-controlled，phase Ⅱ trial[J].Phys Ther，2012，92（12）：1564-1579.

[9]Rhodes A，EvansL E，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016[J].Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377.

[10]Fan E，Cheek F，Chlan L，et al.An official American thoracic society clinical practice guideline：the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].AM J Respir Crit Care Med，2014，190（12）：1437-1446.

[11]Dos Santos CC，Batt J.ICU-acquired weakness：mechanisms ofdisability[J].Curr Opin Crit Care，2012，18（5）：509-517

[12]De Jonghe B，Sharshar T，Lefaucheur JP，et al.Paresis acquired in the intensive care unit：a prospective multicenter study[J].JAMA，2002，288（22）：2859-2867.

[13]Schweickert WD，Hall J.ICU-acquired weakness[J].Chest，2007，131（5）：1541-1549.

[14]Garnacho-Montero J，Madrazo-Osuna J，Garcia-Garmendia JL，et al.Critical illness polyneuropathy：risk factors and clinical consequences.A cohort study in septic patients[J].Intensive Care Med，2001，27（8）：1288-1296.

[15]Gerovasili V，Stefanidis K，Vitzilaios K，et al.Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients：a randomized study[J].Crit Care，2009，13（5）：R161.

[16]Hirose T，Shiozaki T，Shimizu K，et al.The effect of electrical muscle stimulation on the prevention of disuse muscle atrophy in patients with consciousness disturbance in the intensive care unit[J].J Crit Care，2013，28（4）：536.

[17]Guarascio P，Lusi EA，Soccorsi F.Electronic muscular stimulators：a novel unsuspected cause of rhabdomyolysis[J].Br J Sport Med，2004，38（4）：505.

[18]Jubeau M，Sartorio A，Marinone PG，et al.Comparison between voluntary and stimulated contractions of the quadriceps femoris for growth hormone response and muscle damage[J].J Appl Physiol，2008，104（1）：75-81.

[19]Moreau D，Dubots P，Boggio V，et al.Effects of electromyostimulation? and strength training on muscle soreness，muscle damage and sympathetic activation[J].J Sport Sci，1995，13（2）：95-100.

[20]Zorn C，Szekeres T，Keilani M，et al.Effects of neuromuscular electrical stimulation of the knee extensor muscles on muscle soreness and different serum parameters in young male athletes： preliminary data[J].Br J Sport Med，2007，41（12）：914-916.

（收稿日期：2019-04-11? 本文編輯：閆? 佩）