譚哲君 莫文慶 梁斐 梁慧娟 陶劍鋒

[摘要]目的 探討靜動脈二氧化碳分壓（Pcv-aCO2）聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）檢測在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)作用。方法 選取2017年2月～2018年10月在我院就診的40例膿毒性休克患者作為研究對象，均給予液體復(fù)蘇治療，治療過程中使用Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測，比較復(fù)蘇前后以及治療后效果及監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果 復(fù)蘇6 h后患者乳酸和Pcv-aCO2含量低于液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h后患者平均動脈壓和ScvO2指標(biāo)高于液體復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇前后患者的中心靜脈壓（CVP）含量和心率（HR）指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。存活組的ScvO2指標(biāo)和乳酸清除率高于死亡組，而Pcv-aCO2和APACHEⅡ評分低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與高Pcv-aCO2組比較，低Pcv-aCO2組的乳酸清除率高且病死率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PV-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中有較高的指導(dǎo)和應(yīng)用價值，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]液體復(fù)蘇;膿毒性休克;靜動脈二氧化碳分壓差;中心靜脈血樣飽和度

[中圖分類號] R631.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0048-03

[Abstract] Objective To explore the guiding role of intravenous partial pressure of carbon dioxide （Pcv-aCO2） combined with central venous oxygen saturation （ScvO2） in fluid resuscitation in septic shock patients. Methods A total of 40 patients with septic shock who treated in our hospital from February 2017 to October 2018 were selected as the research objects. All patients were treated with liquid resuscitation. Pcv-aCO2 and ScvO2 were used to detect the effect and monitoring indicators before and after resuscitation. Results After 6 hours of resuscitation， the levels of lactic acid and Pcv-aCO2 were lower than those before fluid resuscitation， and the mean arterial pressure and ScvO2 were lower than those before fluid resuscitation （P<0.05）. There was no significant difference in central venous pressure （CVP） and heart rate （HR） before and after resuscitation （P>0.05）. The ScvO2 index and lactate clearance rate of survival group were higher than those of death group， while the scores of Pcv-aCO2 and APACHEⅡ were lower than those of death group （P<0.05）. Compared with the high Pcv-aCO2 group， the low Pcv-aCO2 group had higher lactate clearance rate and lower mortality （P<0.05）. Conclusion Pcv-aCO2 combined with ScvO2 detection has high guidance and application value in fluid resuscitation of septic shock patients， and it is worth popularizing.

[Key words] Fluid resuscitation; Septic shock; Static arterial partial pressure of carbon dioxide; Central venous blood sample saturation

膿毒性休克嚴(yán)重危害人類的身體健康，其病死率極高。膿毒性休克癥狀主要采用液體復(fù)蘇治療方法，但治療過程中出現(xiàn)血容量過多或不足等癥狀會造成器官功能的損傷[1]。治療中為降低醫(yī)源性損害及保證治療效果，在使用液體復(fù)蘇治療前評估患者容量反應(yīng)性是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。靜動脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）可評估患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療過程中微循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)[4-5]。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）可評估患者組織灌注水平和氧供需的情況，指導(dǎo)治療[6]。本研究選取在我院就診的40例膿毒性休克患者作為研究對象，均給予液體復(fù)蘇治療，治療過程中使用Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測，比較復(fù)蘇前后以及治療后效果及監(jiān)測指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年10月在我院就診的40例膿毒性休克患者作為研究對象，男女分別為23例和17例，年齡46～77歲，平均（66.34±8.51）歲。病癥感染部分分類如下：肺部18例，泌尿系統(tǒng)10例，腸道8例，膽管2例，其他2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患者愿意配合本研究所有檢查;②均確診為膿毒性休克病癥;③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①不可液體復(fù)蘇治療的晚期患者;②孕婦或妊娠期患者，器官嚴(yán)重疾病患者及自身有精神疾病;③不可同時參與其他研究項目者。

1.2方法

患者被送進(jìn)醫(yī)院后立即搶救治療，根據(jù)《2008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》，主要進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗生素、氧療、輸血、血管活性藥物等治療方法。6 h目標(biāo)指導(dǎo)性治療（即早期）指標(biāo)具體如下，中心靜脈壓在8～12 mmHg、平均動脈壓>6 mmHg、尿量>0.5 ml/（kg·h）、ScvO2>0.70。治療后，根據(jù)患者存活情況分為存活組和死亡組，檢測兩組復(fù)蘇6 h時身體各項指標(biāo)。依據(jù)復(fù)蘇6 h時Pcv-aCO2值將患者分為高Pcv-aCO2組（≥6 mmHg）和低Pcv-aCO2組，對觀察指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.3觀察指標(biāo)[9]

①比較液體復(fù)蘇前后患者身體各項指標(biāo)，包括心率、乳酸、中心靜脈壓、平均動脈壓、ScvO2以及Pcv-aCO2指標(biāo)的水平。②比較存活組和死亡組復(fù)蘇6 h時的監(jiān)測指標(biāo)，包括ScvO2、Pcv-aCO2、APACHEⅡ評分以及乳酸清除率。③比較高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組的監(jiān)測指標(biāo)，包括ScvO2、乳酸清除率APACHEⅡ評分及病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，正態(tài)計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，樣本率的比較采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者復(fù)蘇前后身體各項指標(biāo)的比較

經(jīng)監(jiān)測結(jié)果顯示，復(fù)蘇6 h后患者乳酸和Pcv-aCO2含量低于液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h后患者平均動脈壓和ScvO2指標(biāo)高于液體復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;復(fù)蘇前后患者的中心靜脈壓和心率指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2存活組和死亡組觀察指標(biāo)的比較

存活組有32例患者，死亡組8例患者;存活組的ScvO2指標(biāo)和乳酸清除率明顯高于死亡組，而Pcv-aCO2和APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組觀測指標(biāo)的比較

兩組ScvO2和APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與高Pcv-aCO2組比較，低Pcv-aCO2組的乳酸清除率高且病死率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

膿毒性休克病癥的發(fā)病率逐年上升，得到越來越多的學(xué)者重視，由于其有較高的死亡率，現(xiàn)今大部分研究都圍繞如何降低死亡率為主旨，改善預(yù)后情況[10-11]。ScvO2逐漸廣泛作為液體治療膿毒癥早期目標(biāo)之一，相比心率、中心靜脈壓等指標(biāo)更有指導(dǎo)作用[12]。Pcv-aCO2也可以準(zhǔn)確反映血液循環(huán)量和組織灌注狀況，灌注問題是引發(fā)休克的關(guān)鍵點，易導(dǎo)致細(xì)胞供氧不足誘發(fā)無氧代謝等不良生理反映[13-14]。故在使用液體復(fù)蘇治療膿毒性休克時找到合理的監(jiān)控指標(biāo)指導(dǎo)治療有重大意義。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇6 h后患者乳酸和Pcv-aCO2含量低于液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h后患者平均動脈壓和ScvO2指標(biāo)低于液體復(fù)蘇前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)蘇前后患者的中心靜脈壓含量和心率指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。存活組的ScvO2和乳酸清除率明顯高于死亡組，而Pcv-aCO2和APACHEⅡ評分明顯低于死亡組（P<0.05）。這提示ScvO2和乳酸清除率與死亡率相關(guān)，其指標(biāo)改善程度決定患者死亡率。高、低Pcv-aCO2兩組的ScvO2和APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），相比高Pcv-aCO2組，低Pcv-aCO2組的乳酸清除率高且病死率低（P<0.05）。提示Pcv-aCO2含量高引起乳酸清除率低，導(dǎo)致患者死亡率高。本研究與鄒外龍等[15]研究采用Pcv-aCO2聯(lián)合ScvO2檢測作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的結(jié)果相符。

綜上所述，對膿毒性休克患者采用液體復(fù)蘇治療時，聯(lián)合Pcv-aCO2與ScvO2檢測在臨床上可有效改善預(yù)后質(zhì)量，值得借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Rocha LL，Souza Pessoa CM，Correa TD，et al.Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock[J].Braz J Anestesiol，2015，65（5）：395-402.

[2]Benes J，Kirov M，Kuzkov V，et al.Fluid therapy：Double-edged sword during critical care[J].Biomed Res Int，2015，（2）：729 075.

[3]李聰，馮憲真，黃馬玉，等.心臟超聲聯(lián)合被動抬腿試驗評價膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的價值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017， 23（1）：138-140.

[4]朱煒華，萬林駿，萬曉紅，等.肱動脈峰流速變異度和下腔靜脈呼吸變異度對容量反應(yīng)性的評估作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（8）：713-717.

[5]展思東，莊志輝，蔡雪，等.被動抬腿試驗聯(lián)合 PiCCO 預(yù)測老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（1）：66-70.

[6]王會娟，賈彤，李樹鐵，等.超聲測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)評估機(jī)械通氣膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，47（6）：551-555.

[7]杜微，劉大為，隆云，等.靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合上腔靜脈血樣飽和度指導(dǎo)休克患者復(fù)蘇[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012， 92（13）：909-914.

[8]Marra A，Ely EW，Pandharipande PP.The ABCDEF bundle incritical care[J].Crit Care Clin，2017，33（2）：225-243.

[9]陳佳煒，蔡毅峰.血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)在膿毒性休克合并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（2）：67-70.

[10]孫薇，袁宏勛，安友仲.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志，2016， 32（5）：289-292.

[11]邱光鈺，劉陽.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差指導(dǎo)感染性休克液體復(fù)蘇[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2016，22（5）：369-370.

[12]陳玉紅，趙釵，趙倩，等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（11）：1276-1281.

[13]Marik PE.“Vitamin S”（Steroids） and vitamin C for the treatment of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2016，44（6）：1228-1229.

[14]Liu X，Ji W，Wang J，et al.Application strategy of Pi CCO in septic shock patients[J].Exp Ther Med，2016，11（4）：1335-1339.

[15]鄒外龍，孔穎穎.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗在膿毒性休克患者中的應(yīng)用研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（1）：75-76.

（收稿日期：2018-11-15? 本文編輯：崔建中）