宋鵬

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?績效工資 ?公平性 ?基尼系數(shù)

目前公立醫(yī)院的工資結(jié)構(gòu)大多采取基本工資加績效工資的分配方式，基本工資統(tǒng)一按照政府規(guī)定發(fā)放，而績效工資則是各醫(yī)院結(jié)合自身情況制定考核政策。近年來隨著績效水平的逐步提高，績效工資差距加大成為廣大醫(yī)務(wù)工作者最關(guān)注、反映最強(qiáng)烈的問題。

一、醫(yī)院績效工資分配不公平的原因分析

長期以來國內(nèi)的公立醫(yī)院大多采用收支結(jié)余提成的績效核算方式，這種績效核算方式鼓勵多收多得，未能充分體現(xiàn)多勞多得，導(dǎo)致績效工資分配滿意度下降，員工工作積極性不足，這成為困擾醫(yī)院管理者的一大難題。通過全面分析歷史績效工資數(shù)據(jù)，系統(tǒng)的總結(jié)醫(yī)院績效制度中存在的問題，總體來說導(dǎo)致績效分配不公平的原因有以下幾個方面：

（一）醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)不合理

醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)仍存在不合理因素，特別是在2017年收費(fèi)價(jià)格調(diào)整之前，勞務(wù)性收入定價(jià)整體偏低，造成了勞務(wù)性崗位醫(yī)務(wù)人員績效收入與其付出不匹配，嚴(yán)重影響了職工工作積極性。

（二）核算方式的不公平性

收入減支出結(jié)余提成的績效核算模式， 未充分考慮科室和崗位的價(jià)值以及工作量的差異，單純按照收支結(jié)余的多少來決定績效工資的高低。工作量價(jià)值無法得到體現(xiàn)，容易造成工作量大、勞動強(qiáng)度高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的科室績效工資不一定多。這種核算方式無形中誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員走向趨利性的歧途，也直接影響了患者的感受和醫(yī)院的公益性。

（三）外部的不公平性

員工會將自己的績效與同行業(yè)中標(biāo)桿單位的相同或相近崗位進(jìn)行比較，當(dāng)外部績效工資水平明顯高于所在醫(yī)院時，就會引起員工的不滿，感覺自身價(jià)值得不到合理補(bǔ)償;醫(yī)院的績效工資也缺乏外部競爭優(yōu)勢，造成外部不公平性增加，甚至導(dǎo)致人才嚴(yán)重流失。

（四）內(nèi)部的不公平性

醫(yī)院內(nèi)部績效工資分配的公平性往往是員工關(guān)注的重點(diǎn)，它主要反映在兩個方面，一方面部分臨床科室分配高低懸殊差距過大，甚至出現(xiàn)在同一個科室內(nèi)績效卻差距近十倍的情況，造成的內(nèi)部分配的不公平性;另一方面由于公立醫(yī)院行政與后勤人員績效工資是大多實(shí)行平均分配，績效工資與科室或個人的實(shí)際工作量不掛鉤，崗位的真實(shí)價(jià)值不能充分體現(xiàn)，對于崗位價(jià)值較高、工作量較大的科室或個人不公平。

（五）績效考核的不公平性

醫(yī)院績效工資制度，很多只注重金額的分配，而不重視績效考評體系不健全。個別科室負(fù)責(zé)人將績效單純理解為分錢，在實(shí)際工作中往往追求利益的最大化，卻忽視了國家的方針政策、醫(yī)院的公益屬性及科室的整體發(fā)展，使得績效考核的導(dǎo)向性錯位，績效起不到應(yīng)有的激勵作用。

二、基于RBRVS和DRGs的新績效政策的合理性研究

為了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求同時提高分配的公平性與合理性，該醫(yī)院于2016年開始提前著手進(jìn)行績效政策的改革。首先摒棄了長期以來采用的收支結(jié)余核算方式，在綜合考慮科室相對風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值、工作量、效益、資源占用等因素情況下，建立了基于RBRVS（基于資源消耗相對價(jià)值比率）和DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）為基礎(chǔ)的績點(diǎn)制績效核算政策;其次進(jìn)一步完善了醫(yī)院績效分配制度，在制度范圍內(nèi)給予科主任和護(hù)士長分配自主權(quán)，將權(quán)利裝進(jìn)制度的籠子，避免績效差距過大;同時通過對行政科室滿意度考核以及資源節(jié)約獎懲等多措并舉，加強(qiáng)了對行政后勤人員的考核力度，避免了行政后勤平均主義，工作人員的服務(wù)效率和服務(wù)意識大幅提高。

新績效政策的綜合考慮了科室的工作量、工作質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值及資源消耗等多方面的因素，對于科室的考核評價(jià)更加合理。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）技術(shù)能力及風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值評價(jià)

DRGs是現(xiàn)今世界上公認(rèn)的比較先進(jìn)的績效評價(jià)及醫(yī)保支付方式之一，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素將病人分到診斷相關(guān)組中，在計(jì)算每個分組時需要綜合考慮反應(yīng)病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的伴隨病及合并癥、病人年齡等，確定每個DRGs分組的權(quán)重值，權(quán)重值越大代表的技術(shù)難度系數(shù)越高、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值越大。因此收治病例的平均權(quán)重?cái)?shù)可以客觀反映了不同醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值。

（二）工作量效率評價(jià)

RBRVS績效工具建立在工作量基礎(chǔ)上，而不是簡單的與收支結(jié)余關(guān)聯(lián)。它根據(jù)每一個收費(fèi)項(xiàng)目的相對價(jià)值及其服務(wù)量，結(jié)合服務(wù)總費(fèi)用計(jì)算出每一個醫(yī)療項(xiàng)目的勞務(wù)費(fèi)用。不同收費(fèi)項(xiàng)目由于醫(yī)務(wù)人員投入的資源、成本的高低不同，所以其相對價(jià)值系數(shù)就不同;但同一個收費(fèi)項(xiàng)目由于資源投入基本相同，所以在不同科室或不同的操作人員之間沒有差異。這樣不同醫(yī)院和科室之間就具有可比性。相對價(jià)值的確定也直接與實(shí)踐操作相關(guān)，而與藥品、設(shè)備、收費(fèi)價(jià)格等脫鉤，這與國家新醫(yī)改政策方向相契合。RBRVS績效核算方式直接反映了醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，可以提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率、提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營效率。

（三）經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)

按照績效工資總額占不含藥品（中藥飲片除外）及耗材的純醫(yī)療收入比例、占邊際貢獻(xiàn)的比例關(guān)系，評估績效工資分配的合理性和公平性，評估的前提是需要對科室進(jìn)行分步驟的成本核算，成本核算的準(zhǔn)確度，直接影響壓力測試評估?？刂漆t(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，限制過度醫(yī)療;指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費(fèi)用，達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

（四）公益性評價(jià)

主要采取病人均次費(fèi)用等指標(biāo)，包括門急診均次費(fèi)用、門急診醫(yī)保病人自費(fèi)率、出院病人均次費(fèi)用、床日費(fèi)用、出院醫(yī)保病人自費(fèi)率、藥占比、檢查收入占比等，作為績效工資分配評價(jià)的主要因素。

（五）資源投入產(chǎn)出效益評價(jià)

科室使用資源的多少，資源投入產(chǎn)出可以作為績效工資分配的評價(jià)指標(biāo)，例如占用房屋面積的收益、房屋面積的業(yè)務(wù)量、病床的收益、醫(yī)療設(shè)備投入產(chǎn)出、總資產(chǎn)業(yè)務(wù)量和收益水平等，評價(jià)科室資源占用及產(chǎn)出情況，作為績效工資分配評價(jià)的參考依據(jù)。

三、績效分配的公平性分析

分析績效工資差距，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)和運(yùn)籌學(xué)方法，采用特定的指標(biāo)體系，對照統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序，通過定量定性對比評估，對一定時期取得的運(yùn)營業(yè)績及績效工資水平做出客觀、公正和準(zhǔn)確的綜合評判。

基尼系數(shù)是通常用來判斷收入分配公平程度的重要指標(biāo)，數(shù)值介于0到1之間，國際上通常將0.4視為貧富差距的警戒線，數(shù)值越小反映收入分配越公平。在績效制度改革的過程中，我們首先收集了歷史績效收入數(shù)據(jù)，并采用張建華基尼系數(shù)的計(jì)算方法，計(jì)算公式為 ?，公式中n代表將所有職工按照總收入低到高順序，平均分成人數(shù)相等的n個組，Wi代表第一組到第i組的累計(jì)收入占總收入比重。

綜合分析過程中，以醫(yī)院每位職工2017至2018年度的總績效工資作為樣本，同時剔除了退休職工、新職工以及長休等人員，最終選擇了3900名具有代表性的職工收入作為分析樣本。分析過程中先按照每組390人，將所有人員分成10個組：然后累計(jì)從第一組至第10組的人員績效總額及累計(jì)收入占總發(fā)放金額的比重，具體結(jié)果見表1，最后計(jì)算出基尼系數(shù)。經(jīng)計(jì)算，青島市市立醫(yī)院的全體員工的基尼系數(shù)為0.25，低于國際通用的0.4警戒線，由此可見青島市市立醫(yī)院的績效分配從總體來說比較公平。按照同樣的方法對科主任，護(hù)士長分別進(jìn)行了基尼系數(shù)的計(jì)算，最終結(jié)果見表2，經(jīng)過計(jì)算科主任、護(hù)士長和高級職稱的基尼系數(shù)分別為0.23、0.15。從最終結(jié)果可以看出，各類別的人員基尼系數(shù)均遠(yuǎn)低于0.4，說明新績效制度設(shè)計(jì)較為合理，從總體上來說分配還是比較公平的;同時科主任績效中包含手術(shù)績效和門診工作量績效，由于手術(shù)量和門診量差異，因此其績效差距略大于護(hù)士長這是比較合理的現(xiàn)象。

定期對具體科室內(nèi)部的二次分配進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以調(diào)整。以K科為例，經(jīng)過計(jì)算該科室的基尼系數(shù)為0.41，高于國際警戒線，同時也遠(yuǎn)高于全院職工的平均值。分析其原因，該科室為同行業(yè)的龍頭科室，醫(yī)院在制定績效政策時給予適當(dāng)傾斜，科室主要以勞務(wù)性收入為主，屬于醫(yī)改新政下鼓勵發(fā)展的方向，因此科室的人均績效一直名列前茅;而科室在二次分配的過程中，一方面重點(diǎn)側(cè)重對操作醫(yī)生的獎勵，因此部分醫(yī)生績效較高;另一方面科室護(hù)理人員配備超員，護(hù)理人均績效被稀釋，從而造成了績效差距拉大。所以，建議首先將政策傾斜調(diào)整為工作量超額獎勵;其次科室進(jìn)一步平衡內(nèi)部分配比例;最后縮減護(hù)理人員，提高護(hù)理人均績效。通過以上政策調(diào)整，目前科室的基尼系數(shù)下降為0.34，科室內(nèi)部人員配置更加合理、績效分配更加公平。

四、結(jié)束語

新的績效政策符合新醫(yī)改的要求，體現(xiàn)了醫(yī)院的發(fā)展思路，是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的指揮棒。經(jīng)過兩年多的不斷地摸索實(shí)踐，該醫(yī)院的發(fā)展更健康、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更合理以及職工的績效水平和滿意度也得到了普遍的提升，績效政策的合理性與公平性得到了很好的體現(xiàn)。

（通訊作者：宋驍軍）

參考文獻(xiàn)

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