朱昭平

貴州航天醫(yī)院麻醉科 （貴州遵義 563000）

日間手術(shù)是指手術(shù)患者入院前做完手術(shù)檢查、麻醉評估，然后預約手術(shù)時間，當日住院，當日手術(shù)，24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式。其優(yōu)點是可減少患兒住院及手術(shù)等待時間，減輕國家和個人經(jīng)濟負擔，合理利用醫(yī)院床位資源?；純赫J知功能及自身免疫功能低下，對陌生環(huán)境有恐懼感及對親人高度依賴，而日間手術(shù)可減少住院天數(shù)，患兒可早日回歸家庭，進而降低了發(fā)生院內(nèi)感染的概率。小兒日間手術(shù)項目包括腹股溝疝、鞘膜積液、包皮過長及包莖、多指多趾、內(nèi)固定取出術(shù)等。本研究選取60例需要手術(shù)的男性患兒作為研究對象，探討喉罩全身麻醉復合神經(jīng)阻滯麻醉在小兒泌尿外科日間手術(shù)麻醉中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州航天醫(yī)院2017年5月至2018年5月收治的需行手術(shù)治療的男性患兒60例作研究對象，根據(jù)入院單雙號分為對照組和試驗組，每組30例。試驗組平均年齡（6.2±4.2）歲；隱匿性陰莖行整形手術(shù)16例，包皮、包莖行包皮環(huán)切術(shù)14例。對照組平均年齡（8.2±4.1）歲；隱匿性陰莖行整形手術(shù)15例，包皮、包莖行包皮環(huán)切術(shù)15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬鶎ρ芯績?nèi)容知情同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：患有嚴重精神疾病或語言溝通障礙、不合作的患兒；無人照顧的患兒；合并有嚴重心肺疾病、身體缺陷及呼吸道感染的患兒。

1.2 方法

對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，于L3-4間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液2 ml），按椎管長度（第7頸椎至骶裂孔的距離）給藥，即每厘米椎管長度給予0.15 mg鹽酸羅哌卡因。

試驗組給予喉罩全身麻醉復合神經(jīng)阻滯麻醉。建立靜脈通道后依次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，置入喉罩并保留自主呼吸，以2%～3%七氟烷維持麻醉；然后使用0.2%鹽酸羅哌卡因行陰莖背神經(jīng)阻滯，＜3歲1～2 ml，年齡每增加3歲劑量增加1～2 ml，最大劑量5～6 ml。

1.3 臨床評價

比較兩組麻醉情況、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后不良反應發(fā)生率。術(shù)后疼痛情況評價采用視覺模擬評分法(VAS)，分值范圍0～10分，分數(shù)越高說明疼痛程度越嚴重。麻醉情況包括麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手術(shù)后4個時間點的心率、血壓。術(shù)后隨訪30 d，觀察患兒不良反應發(fā)生情況，包括感染、出血、發(fā)炎。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分比較

試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)后疼痛評分（分）試驗組 30 37.5±10.4 3.9±1.4對照組 30 45.2±10.5 5.3±1.5 t 23.5670 4.3153 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組麻醉情況比較

試驗組麻醉情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉情況比較（x-±s）

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較

試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

小兒包皮及陰莖整形手術(shù)是日間泌尿外科常見的手術(shù)。陰莖及包皮有豐富的神經(jīng)末梢，對疼痛反應非常敏感。為提供良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛，減輕患兒術(shù)后疼痛和哭鬧躁動，探索一種簡便易行且安全的麻醉方法是非常有必要的。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、阻滯全、肌松好、效果確切的優(yōu)點，被廣泛應用于成人腹部及以下手術(shù)。患兒循環(huán)代償能力較強，術(shù)中血壓較易維持平穩(wěn)[1]，但患兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快，局麻藥易于排泄，阻滯時間短于成人[2]，因此低位的腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和有效性均較好。但由于患兒心智發(fā)育尚不成熟，理解能力及配合度差，對椎管內(nèi)穿刺時的疼痛耐受度差異巨大，往往需要操作者付出極大的耐心甚至需要使用基礎(chǔ)麻醉方能進行。即使麻醉鎮(zhèn)痛效果好，但由于下肢異感及肢體活動受限，也會導致患兒哭鬧，需要輔助靜脈全身麻醉才能順利完成手術(shù)。

喉罩作為新開發(fā)的一種保持呼吸的工具，更適合于上呼吸道狹窄的患兒，其臨床應用日益廣泛[3]。與氣管插管相比，喉罩麻醉具有插入及拔除時刺激性小、耐受性好，可不使用肌松劑，血流動力學平穩(wěn)，并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其是保留自主呼吸的喉罩麻醉，更適合小兒短小手術(shù)的麻醉[4]。陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的最終支，伴隨陰部內(nèi)動脈沿著坐骨支向前沿著恥骨下支邊緣走行，主要支配陰莖皮膚的感覺。陰莖背神經(jīng)阻滯是在靠近陰莖根部的皮下做好環(huán)形浸潤阻滯，此操作由麻醉醫(yī)師術(shù)前或手術(shù)醫(yī)師術(shù)中進行。由于阻滯了感覺神經(jīng)，降低了傷害性刺激的傳導，因而術(shù)中需少量的全身麻醉藥即可滿足手術(shù)需求。

本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉情況優(yōu)于對照組，手術(shù)時間短于對照組，疼痛評分、術(shù)后不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明喉罩全身麻醉復合神經(jīng)阻滯麻醉效果理想，更簡便省時，易于操作。

綜上所述，小兒泌尿外科日間手術(shù)選擇喉罩全身麻醉復合神經(jīng)阻滯麻醉，可幫助患兒保持良好心率，改善血流情況，有益于手術(shù)進行和患兒術(shù)后的康復，并可減輕疼痛，減少不良反應。