鄭方坤

湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院麻醉科，湖南省長沙市 410006

目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重癥髖關(guān)節(jié)疾病最有效的方式[1-2]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以縮短患者住院時間和病程，但是一些患者身體器官功能減退嚴(yán)重，同時又合并呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等疾病，對麻醉和手術(shù)耐受力差，使得手術(shù)難度加大，因此選擇合適的麻醉方式顯得至關(guān)重要。由于全身麻醉方式易引起血流動力學(xué)變化，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且嚴(yán)重影響患者的術(shù)后意識。同時相關(guān)研究表明[3-4]，行髖關(guān)節(jié)術(shù)應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不僅能提高患者的臨床效果，且能減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，本文為了進(jìn)一步探討行髖關(guān)節(jié)術(shù)應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的臨床效果及對患者術(shù)后意識障礙的影響，對行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的60例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年6月—2017年12月行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為觀察組(30例)和對照組(30例)。觀察組中男17例，女13例，年齡52～74歲，平均年齡(61.23±7.56)歲。對照組中男16例，女14例，年齡52～74歲，平均年齡(61.52±7.81)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；(2)經(jīng)過本院相關(guān)倫理委員會同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤、傳染病和器官衰竭等疾??；(2)存在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯禁忌證；(3)存在精神、心理疾病和語言、溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用全身麻醉方法，術(shù)前禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測各項生命體征，給予面罩吸氧配合。肌肉注射阿托品(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020089，規(guī)格：1ml:5mg)和苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613，規(guī)格：1ml:0.1g)等藥物，靜脈推注芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2ml：0.1mg)、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20070010，規(guī)格：50ml：10g)、阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10mg)和咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2ml：2mg)等藥物誘導(dǎo)全身麻醉。當(dāng)患者進(jìn)入全麻狀態(tài)后，對其進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)控制其呼吸并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，監(jiān)測各項生命體征。同時使用微量泵持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物維持麻醉深度，再根據(jù)患者生命體征隨時調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量保證生命體征正常，手術(shù)結(jié)束前停止微量泵。

1.2.2 觀察組采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法，術(shù)前12h禁食禁水，并對患者進(jìn)行術(shù)前教育，緩解緊張和恐懼情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，開放靜脈通道，肌肉注射苯巴比妥鈉，監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓等各項生命體征，此外靜脈給予患者咪達(dá)唑侖1～2mg鎮(zhèn)靜；患者側(cè)臥位，穿刺前麻醉師清洗消毒穿刺點，在位于L2～L3或者L3～L4椎骨間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，若患者椎間隙正中無法進(jìn)行穿刺可選擇旁正中進(jìn)行穿刺，待腦脊液回流后緩慢推注0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10ml：100mg)7.5mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2ml:100μg)5.0μg復(fù)合藥物進(jìn)行麻醉，患者改平臥位，調(diào)整控制麻醉平面在T10以下，監(jiān)測患者生命體征，并根據(jù)患者情況調(diào)整復(fù)合麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果：兩組患者麻醉效果判定分為優(yōu)、良、差三個等級。其中患者手術(shù)時切皮無痛感且安靜，在剝離骨膜時無反應(yīng)判定為優(yōu)；患者手術(shù)時切皮有輕微痛感但安靜，在剝離骨膜時有輕度不適判定為良；患者手術(shù)時切皮疼痛，在剝離骨膜時大聲呼喊、呻吟判定為差。其中麻醉有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)意識障礙：采用Glasgow昏迷量表法對患者術(shù)后意識障礙程度進(jìn)行評定，分值在0～15分之間，0～3分為重度障礙，4～8分為中度障礙，9～11分為輕微障礙，12～15分為無障礙，分?jǐn)?shù)越低，意識障礙越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高，意識障礙越輕。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 對照組患者的麻醉有效率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后意識障礙比較 觀察組患者術(shù)后意識障礙評分明顯高于對照組，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后意識障礙比較[n(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床治療效果已經(jīng)得到肯定，并已經(jīng)發(fā)展成為一種可靠的治療方法。其目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病最有效的手術(shù)方式之一，然而一些重癥、老齡患者會并發(fā)心腦等內(nèi)科疾病，給麻醉醫(yī)生實施麻醉帶來了極大的挑戰(zhàn)。其中全身麻醉方式易引起血流動力學(xué)變化，往往麻醉效果不佳，且影響患者術(shù)后意識。近年來有研究報道[5-6]，髖關(guān)節(jié)術(shù)前行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不僅麻醉效果好，痛苦減輕明顯，且能減少術(shù)后意識障礙和并發(fā)癥。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者的麻醉有效率明顯高于應(yīng)用全身麻醉患者。并且應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者的術(shù)后意識障礙評分明顯高于應(yīng)用全身麻醉患者。這是由于全身麻醉使用的阿片類藥物芬太尼雖能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，但是易產(chǎn)生較大的毒副作用和并發(fā)癥，且靜脈注射過快易出現(xiàn)抑制呼吸等危險。而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是將舒芬太尼等麻醉藥物注入椎管間隙，可以避免對心、腦、肺功能損傷；另外舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，其親脂性是芬太尼的2倍，易通過血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合，分布容積小，因此與芬太尼相比，其具有鎮(zhèn)痛起效快、作用強且持續(xù)時間長的優(yōu)點；羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，不易產(chǎn)生毒副反應(yīng)，且對心臟及中樞神經(jīng)毒性相對較小，低濃度時可將感覺和運動神經(jīng)阻滯分離，不易引起高敏反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)及特異質(zhì)反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉方面。舒芬太尼和羅哌卡因復(fù)合麻醉藥物在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用中具有良好的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)發(fā)生少，且能延長感覺阻滯、運動阻滯時間，不影響術(shù)后運動恢復(fù)，同時對患者血流動力學(xué)的影響小。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)術(shù)前應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，不僅提高了臨床麻醉效果，且能降低術(shù)后意識障礙程度。