蘇 杰

干眼為眼科臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，目前已成為危害我國(guó)人們公共衛(wèi)生健康、影響人群生活質(zhì)量的一類常見(jiàn)的重要眼表疾病[1]。淚膜脂質(zhì)層位于淚膜最外一層，主要作用是防止淚液直接與空氣接觸而減少蒸發(fā)、增加淚膜的穩(wěn)定性，有助于淚膜在眼表的形成，從而在干眼發(fā)病中起到重要作用，脂質(zhì)層異常是干眼發(fā)病的重要因素之一[2-3]。目前關(guān)于干眼患者脂質(zhì)層變化的研究較少且研究結(jié)果不完全一致[4-5]。因此，本研究對(duì)干眼患者淚膜脂質(zhì)厚度及其與干眼癥狀、體征間的相關(guān)性進(jìn)行探究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年3月我院收治的399例干眼患者(399眼)為研究對(duì)象，均取右眼為觀察眼，所有患者診斷均符合《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。其中，瞼板腺功能障礙(meibomianglanddysfunction，MGD)性干眼196例，男性100例，女性96例，平均年齡(53.27±15.21)歲；水液缺乏性干眼(aqueousdeficientdryeye，ADDE)82例，男性43例，女性39例，平均年齡(51.57±15.08)歲；混合型干眼(MGD/ADDE)121例，男性62例，女性59例，平均年齡(52.42±14.88)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于等于25歲；(2)有干澀感、針刺感、眼紅、眼癢等主觀癥狀之一；(3)眼表疾病評(píng)分指數(shù)(OcularSurfaceDiseaseIndex，OSDI)大于12分且淚膜破裂時(shí)間(tearfilmbreakuptime，TBUT)小于5s；(4)半年內(nèi)未接受過(guò)眼部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查當(dāng)天戴有角膜接觸鏡；(2)角膜疾病以及眼瞼不能完全閉合；(3)過(guò)敏性結(jié)膜炎；(4)有眼部病史者。三組患者年齡(F=0.390，P=0.678)、性別(χ2=1.877，P=0.171)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2OSDI問(wèn)卷調(diào)查 所有患者均在同一醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫OSDI問(wèn)卷調(diào)查表，問(wèn)卷中包括12個(gè)問(wèn)題：最近半月內(nèi)是否有畏光、異物感、刺痛、視物模糊、視力下降癥狀，讀書、夜間開(kāi)車、看電視、使用計(jì)算機(jī)及在吹風(fēng)、干燥、冷空氣等環(huán)境中是否存在眼部不適癥狀，分?jǐn)?shù)為0～100分，其中無(wú)癥狀為0～12分，輕、中度癥狀為13～32分，嚴(yán)重癥狀為33～100分。根據(jù)頻率的發(fā)生情況，將上述的每個(gè)癥狀分為5個(gè)等級(jí)：0分為無(wú)癥狀；1分為有時(shí)發(fā)生；2分為大概一半時(shí)間發(fā)生；3分為經(jīng)常發(fā)生；4分為一直發(fā)生。最終OSDI評(píng)分=所有得分總和×100/(測(cè)評(píng)題目總數(shù)×4)，總分為0-100分。

1.3 淚膜LLT測(cè)量 采用LipiView眼表面干涉儀(美國(guó)提爾視公司)測(cè)量淚膜LLT并記錄患者不完全瞬目情況。測(cè)量方法：患者采取坐位，下巴放置正確以及舒適位，額頭貼好機(jī)器，雙眼外眥角與刻度線對(duì)齊。檢查時(shí)患者放輕松，并注視光源，大概20秒，檢查過(guò)程有光源閃爍，患者需要正常瞬目。調(diào)整焦點(diǎn)平面，以下睫毛倒影清晰為標(biāo)準(zhǔn)，如下睫毛稀少或缺無(wú)，則以淚膜影像清晰為標(biāo)準(zhǔn)。用光干涉測(cè)量色彩單位(interferometriccolorunits，ICU)值代表油脂分布量，ICU值為1代表淚膜LLT為1nm。

1.4TBUT向患者的結(jié)膜囊內(nèi)滴5μL的10g·L-1熒光素鈉溶液，檢查者在裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片進(jìn)行觀察，告知患者眨眼3至4次，之后檢查者計(jì)算自最后一次眨眼后自然睜眼平視至角膜出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑的時(shí)間。計(jì)算3次的平均值進(jìn)行分析。

1.5SIt檢測(cè) 患者采取坐位，將5mm～35mm淚液濾紙條于首端處反折5mm，置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，讓患者輕閉雙眼，在安靜的環(huán)境下等5min，取出濾紙條讀取結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)，則選用t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(ROC)分析LLT診治不同嚴(yán)重程度的干眼的價(jià)值；相關(guān)性分析采用Spearman及Pearson分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干眼患者的患病率情況 399例患者中，白內(nèi)障術(shù)后的88例，占22.12%；LASIK術(shù)后的61例，占15.23%；曾有角膜異物史的58例，占14.60%；長(zhǎng)期的服抗高血壓藥物的82例，占20.44%；屈光不正的69例，占17．18%；長(zhǎng)期使用眼藥水的27例，占7.13%。其他有14例占3.60%。

2.2 各組干眼患者眼表評(píng)分及干眼相關(guān)指標(biāo)比較MGD組、ADDE組以及混合型干眼組患者OSDI評(píng)分總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組患者受檢眼LLT值總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ADDE組LLT值明顯大于MGD組。三組患者的TBUT均<5s，且MGD組、ADDE組以及混合型干眼組患者的TBUT值依次減小，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者受檢眼SIt值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MGD組患者SIt值明顯高于ADDE組以及混合型干眼組患者的SIt值。見(jiàn)表1

表1 各組干眼患者眼表評(píng)分及干眼相關(guān)指標(biāo)比較

2.3LLT與干眼患者OSDI各項(xiàng)評(píng)分的關(guān)系OSDI問(wèn)卷的12項(xiàng)內(nèi)容中，畏光、異物感、刺痛、視線模糊、視力下降、讀書時(shí)、看電視或計(jì)算機(jī)、以及夜間行駛、風(fēng)吹、干燥、冷空氣的環(huán)境下的評(píng)分與LLT具有一定的相關(guān)性，從每項(xiàng)評(píng)分對(duì)應(yīng)的LLT可以看出，S畏光、異物感、刺痛癥狀、視線模糊、視力下降、看電視或計(jì)算機(jī)、風(fēng)吹、干燥、冷空氣的環(huán)境下隨評(píng)分的增加，LLT變??；其他2項(xiàng)癥狀隨評(píng)分的增加，LLT變厚。見(jiàn)表2

表2 LLT與干眼患者OSDI各項(xiàng)評(píng)分的關(guān)系

2.4LLT與OSDI各項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性分析 淚膜LLT與OSDI評(píng)分中的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.256，P=0.043)。MGD組的患者的LLT與OSDI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0．276，P=0.000)，，ADDE組和混合型干眼組患者LLT與OSDI評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.055，P=0.601；r=-0．048，P=0.577)?；颊哐劬Ξ愇锔?、眼酸痛，看電視后眼部不適、看計(jì)算機(jī)后眼部不適評(píng)分與淚膜LLT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.233，P=0.007；r=-0.211，P=0.014；r=-0.242，P=0.038；r=-0.216，P=0.002)，眼部畏光、視物模糊、視力下降，閱讀時(shí)、夜間開(kāi)車時(shí)、有風(fēng)時(shí)、在干燥環(huán)境下、在空調(diào)環(huán)境下眼部不適評(píng)分與淚膜LLT均無(wú)相關(guān)性(r=-0.086，P=0.431；r=-0.098，P0.456；r=-0.114，P=0.553；r=-0.076，P=0.371；r=-0.084，P= 0.344；r=-0.123，P=0.296；r=-0.136，P= 0.148；r=-0.151，P=0.454)。

2.5LLT與干眼相關(guān)指標(biāo)相關(guān)性分析LLT與SIt值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.227，P=0.026)。MGD組患者的淚膜LLT變薄，而sIt值增加；ADDE組患者sIt值下降，LLT增厚；混合型干眼組患者LLT和SIt值均減小。MGD組患者的淚膜LLT與TBUT無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.078，P=0.633)；ADDE組LLT與TBUT值呈正相關(guān)(r=0.324，P=0.000)。MGD組、ADDE組和混合型干眼組LLT與SIt值均無(wú)明顯相關(guān)(r=-0.065，P=0.684；r=-0.061，P=0.695；r=-0.117，P=0.597)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 LLT與SIt呈負(fù)相關(guān)散點(diǎn)圖

圖2 ADDE組LLT與TBUT呈正相關(guān)散點(diǎn)圖

2.6LLT在不同干眼嚴(yán)重程度患者的比較 399例干眼患者中，無(wú)癥狀組、輕中度癥狀組以及嚴(yán)重癥狀組的淚膜平均LLT值分別為(65.88±17.23)nm、(59.91±19.02)nm、(53.86±14.27)nm，三組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.261，P<0.05)。

2.7LLT診斷輕中度癥狀的干眼的效能分析LLT診斷重度癥狀的干眼的最大約等指數(shù)、最佳截?cái)帱c(diǎn)、AUC、敏感性、特異性分別為0.646、56.87nm、0.913(95%CI:0.838～0.961)、77.08%、87.50%。見(jiàn)圖3。

圖3 LLT診斷重度癥狀干眼的ROC曲線

3 討 論

干眼是由外界環(huán)境引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表?yè)p害導(dǎo)致眼睛不適的一類疾病，其發(fā)病率約為5.5%～33.7%，嚴(yán)重影響人們的日常生活[7-8]。脂質(zhì)層作為淚膜的重要成分，其厚度的變化與干眼的發(fā)生存在一定關(guān)系，明確LLT的變化對(duì)干眼發(fā)病的影響有助于干眼的診斷、分類、治療及預(yù)后評(píng)估[9]。因此，本研究分析OSDI問(wèn)卷評(píng)分、TBUT以及SIt這3個(gè)臨床常用的干眼檢查指標(biāo)，分析其與LLT的關(guān)系，評(píng)價(jià)LLT在干眼診療中的作用。

有研究證實(shí)[10]，干眼患者為保持淚膜穩(wěn)定性、緩解干眼癥狀，在脂質(zhì)減少時(shí)水液層會(huì)代償性分泌增多，當(dāng)水液分泌減少時(shí)，脂質(zhì)分泌相對(duì)增多。在一定范圍內(nèi)，二者的互補(bǔ)可共同維持淚膜的平衡狀態(tài)，但超過(guò)一定范圍，二者不能相互代償時(shí)即出現(xiàn)混合型干眼，既有淚膜的脂質(zhì)層變薄，又有水液分泌減少。本研究結(jié)果顯示，MGD組、ADDE組以及混合型干眼組患者OSDI評(píng)分、LLT、TBUT以及SIt比較存在差異。ADDE患者的LLT值明顯大于MGD患者的LLT值；且MGD、ADDE、混合型干眼患者的TBUT值依次減?。籑GD干眼患者SIt值明顯高于ADDE以及混合型干眼患者的SIt值，表明OSDI、LLT、TBUT、以及SIt值的不同可以反映出不同類型的干眼患者的干眼癥狀，與上述研究結(jié)果相一致[11]。臨床上，干眼患者的癥狀具有多樣，目前國(guó)際常用的干眼問(wèn)卷OSDI問(wèn)卷包括了12種干眼癥狀，淚膜脂質(zhì)層異常只是引起干眼的因素之一[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畏光、異物感、刺痛癥狀、視線模糊、視力下降、看電視或計(jì)算機(jī)、風(fēng)吹、干燥冷空氣的環(huán)境下隨評(píng)分的增加，LLT變??；其他2項(xiàng)癥狀隨評(píng)分的增加，LLT變厚，表明LLT變薄與干眼的部分癥狀相關(guān)。淚膜破裂時(shí)間是第一個(gè)干燥斑的時(shí)間間隔，用于估計(jì)淚膜的穩(wěn)定性，是反映淚膜穩(wěn)定性直接、可靠的指標(biāo)，而脂質(zhì)層異常僅為影響淚膜穩(wěn)定性的因素之一[14-15]。本研究結(jié)果顯示，LLT與TBUT無(wú)明顯相關(guān)性；對(duì)于不同類型的干眼患者，ADDE患者LLT與TBUT呈正相關(guān)，表明，淚膜脂質(zhì)層較厚時(shí)，淚液蒸發(fā)減慢，TBUT較長(zhǎng)，淚膜的穩(wěn)定性更好。LLT與OSDI評(píng)分、sIt值、呈負(fù)相關(guān)，而與TBUT無(wú)相關(guān)性。本研究進(jìn)一步對(duì)不同程度癥狀的干眼患者進(jìn)行LLT值的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀干眼患者、輕中度癥狀干眼患者以及嚴(yán)重癥狀干眼患者的淚膜平均LLT值比較存在不同，表明，LLT值可以判別干眼患者的嚴(yán)重程度，以便患者及時(shí)治療。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)LLT診斷重度癥狀干眼的準(zhǔn)確性要優(yōu)于無(wú)癥狀組和輕、中度癥狀組干眼患者的準(zhǔn)確性，提示，LLT可以作為治療效果評(píng)價(jià)的一個(gè)診治指標(biāo)。

總之，不同類型的干眼患者LLT不同，MGD型干眼患者LLT偏薄，而ADDE型干眼患者LLT偏厚；異物感、刺痛、看電視或計(jì)算機(jī)引起眼部不適等癥狀與LLT相關(guān)，且LLT對(duì)診治重度癥狀的干眼具有一定的價(jià)值。本研究為單中心研究，且樣本量較小，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在偶然性和隨機(jī)性，下一步將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)上述研究結(jié)果。