張曉申 鄭文博

急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，主要依靠外科手段處理。急腹癥是普外科學(xué)習(xí)中的重點與難點，在臨床見習(xí)中，學(xué)生對這類患者的診斷、鑒別診斷常感到比較困難。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)模式以單一授課為基礎(chǔ)，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，注重知識的記憶，教學(xué)效果欠佳。PBL 教學(xué)法（problem-based learning，PBL）提倡以問題為中心，以學(xué)生為主體、小組為單位，圍繞臨床問題展開討論而進(jìn)行教學(xué)[1]，與以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）有明顯差異。本研究探討PBL 教學(xué)法在普外科急腹癥見習(xí)中的應(yīng)用，取得了不錯的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月—2017 年12 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科見習(xí)的5 年制臨床醫(yī)學(xué)生100 人，其中男63 人，女37 人，年齡20～24 歲，平均（22.42±1.65）歲，采用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組與對照組，實驗組50 人，男31 人，女19 人，平均（22.40±1.53）歲，對照組50人，男32人，女18人，平均（22.43±1.71）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡和平時成績等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，根據(jù)教學(xué)大綱制定帶教計劃，以帶教老師為中心，先簡要溫習(xí)普外科急腹癥的理論知識，并通過圖片、幻燈片等輔助手段強調(diào)見習(xí)重點，然后指導(dǎo)學(xué)生詢問病史，進(jìn)行體格檢查，分析實驗室及影像學(xué)資料，得出臨床診斷并提出診治方案，最后完成病史書寫，見習(xí)過程中針對教學(xué)大綱上的重點內(nèi)容進(jìn)行提問和解答。

實驗組采用PBL 教學(xué)，帶教老師首先依據(jù)教學(xué)大綱并結(jié)合科室臨床實際病例，選擇典型示教病例，編寫見習(xí)帶教流程。設(shè)計以下問題：（1）急腹癥的常見病因有哪些？（2）各種常見急腹癥的病理生理、臨床特點及診斷要點有哪些？（3）如何判斷需急診手術(shù)？（4）若需手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后處理需要如何實施？見習(xí)前一周將問題提供給學(xué)生，學(xué)生分成若干小組，每組3～5 人，進(jìn)行資料查閱、討論及總結(jié)。見習(xí)時分組進(jìn)行病史詢問、體格檢查，每組由一位同學(xué)負(fù)責(zé)詢問病史，另一位同學(xué)負(fù)責(zé)體格檢查，其余同學(xué)可以補充及指正。然后小組討論總結(jié)，結(jié)合具體病例，講解問題，做出診斷及鑒別診斷，提出診療計劃，分組匯報，最后由帶教老師總結(jié)和點評。

1.3 評價方法

課程結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果問卷調(diào)查、理論考試及臨床實踐考核。問卷調(diào)查讓學(xué)生從培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、提升自習(xí)能力、培養(yǎng)臨床思維、課堂氛圍融洽、知識點理解運用能力5 個方面對教學(xué)效果進(jìn)行評價，滿分為10 分。理論考試由外科教研室從試題庫抽取相關(guān)試題，均為客觀題（選擇題和病例分析題），兩組學(xué)生題目相同，滿分100 分。臨床實踐考核由外科教研室3 位資深帶教老師進(jìn)行考核，包括詢問病史、查體、病例書寫、診斷及診療計劃，滿分100 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，結(jié)果以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組理論考試成績（88.7±12.4）分，臨床實踐考核成績（90.5±9.1）分，教學(xué)效果評分（8.7±1.3）分，均高于對照駔，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 考核成績及教學(xué)效果評價（分，）

表1 考核成績及教學(xué)效果評價（分，）

3 討論

在我國，由于醫(yī)務(wù)人員的缺乏和醫(yī)學(xué)生數(shù)量的眾多，導(dǎo)致我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)都是以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)方法，即老師在一間大教室里面對許多醫(yī)學(xué)生授課。雖然有許多方法可以活躍課堂氣氛，使教學(xué)更有效果，但主要還是一種學(xué)生被動學(xué)習(xí)的教學(xué)方法,注重知識的傳授，但忽略了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[2]。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實踐的過渡，是理論知識與臨床知識相結(jié)合的重要階段[3]。傳統(tǒng)的臨床帶教也是以教師為中心，不利于學(xué)生臨床創(chuàng)造性思維的形成[4-5]。

PBL 教學(xué)模式作為一種新的教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)[6-7]，有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，其在醫(yī)學(xué)教學(xué)的最初應(yīng)用是Barrows 教授于1969 年首創(chuàng)的[8]。由于教學(xué)理念比較先進(jìn)，得到了國外多家醫(yī)學(xué)教學(xué)中心的認(rèn)可和應(yīng)用[9]，也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革中的一種趨勢，引起國內(nèi)越來越多醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注[10-11]。

急腹癥是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥，是普外科常見急癥，致病的因素多種多樣，涉及的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案也各有不同。在臨床教學(xué)中如何高效地講解授課，已經(jīng)成為臨床教學(xué)研究的熱點課題。既往的傳統(tǒng)教學(xué)以灌輸式教學(xué)為主，學(xué)生被動、盲目學(xué)習(xí)，難以真正理解各種知識點。在本次急腹癥臨床見習(xí)教學(xué)中，采用PBL 教學(xué)，提高了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

從教學(xué)效果上看，PBL 教學(xué)組學(xué)生的理論考試成績和臨床實踐考核成績均明顯高于對照組，提示PBL 教學(xué)模式能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合。在本研究中，PBL 組圍繞急腹癥的相關(guān)問題，見習(xí)前學(xué)生們預(yù)先查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識；見習(xí)時由學(xué)生進(jìn)行病史采集，提出診療方案，最后自由討論及由帶教老師分析總結(jié)。整個過程能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系臨床并運用理論知識解決臨床問題的能力，達(dá)到臨床見習(xí)的目的。

興趣是學(xué)習(xí)的動力，可以激發(fā)學(xué)生主動擴展自己的知識面，而不僅僅局限于書本。臨床思維是臨床醫(yī)師必備的基本技能，進(jìn)行臨床診治的思維模式，是在臨床工作中逐漸積累起來的，良好的臨床思維對疾病診斷及治療非常重要[3]。從問卷調(diào)查結(jié)果可以看出，PBL 教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣及臨床思維、提升自習(xí)能力、促進(jìn)課堂氛圍、提高知識點理解運用能力上的效果明顯高于對照組，提示PBL 教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性，學(xué)生能主動擴展學(xué)習(xí)相關(guān)知識，為以后的臨床學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

PBL 教學(xué)同樣存在不足之處，在本研究中主要存在兩方面的問題。一是教材與師資，PBL 教學(xué)涉及的知識面廣，不少是跨學(xué)科、新進(jìn)展的知識，缺乏統(tǒng)一的教材。同時，帶教老師作為組織者與引導(dǎo)者，如何有針對性地準(zhǔn)備問題，高效地引導(dǎo)課堂討論，都對帶教老師的教學(xué)能力提出了更高的要求[12]。另一個是學(xué)生的問題，有些學(xué)生不能適應(yīng)PBL 教學(xué)模式，尤其是在討論階段，他們會感到不自在，不敢表達(dá)自己的觀點。針對這兩個問題，需要教研室摸索與組織合適的教材，加強帶教老師的培訓(xùn)，提高教學(xué)能力。

綜上所述，PBL 教學(xué)在普外科急腹癥臨床見習(xí)中取得不錯的應(yīng)用效果，不僅可以提高學(xué)生的臨床實踐能力，還可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣及臨床思維，提升自習(xí)能力，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。