摘?要：傳統(tǒng)的籌資途徑已不能滿足三級公立醫(yī)院生存和發(fā)展的需要。三級公立醫(yī)院應立足于本院實際，選擇合理的籌資模式，做出科學的籌資決策，降低籌資成本和籌資風險，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：三級公立醫(yī)院;籌資;籌資模式;策略

隨著新醫(yī)改的不斷推進和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)競爭的不斷加劇，三級公立醫(yī)院正在面臨著突出的資金問題。主要表現(xiàn)為：財政補助占比較低，新醫(yī)改“醫(yī)藥分開”和藥品零差價政策使結(jié)余空間下降，外部財政補助不足和自身資金積累受限難以滿足發(fā)展的資金需要，三級公立醫(yī)院對外部融資的需求加大。資金籌集問題關系著三級公立醫(yī)院的健康長久發(fā)展，也給三級公立醫(yī)院籌資決策和資金管理帶來了挑戰(zhàn)。

一、 三級公立醫(yī)院籌資現(xiàn)狀及存在問題

（一）籌資來源匱乏、模式單一

新醫(yī)改強調(diào)三級公立醫(yī)院的公益屬性，在目前政策環(huán)境下，三級公立醫(yī)院幾乎不能以股權(quán)融資方式吸收社會資本或者進行其他以產(chǎn)權(quán)變更為形式的融資。目前籌資模式仍以財政補助和銀行借款為主。而這兩種傳統(tǒng)的融資模式也受到制約。一是財政投難以滿足社會醫(yī)療需求的快速增長，造成醫(yī)療服務供給不足。二是2016年國務院指出要深化醫(yī)改重點，推進分級診療，醫(yī)療資源“重心下沉”，公立醫(yī)院尤其是大型三級公立醫(yī)院更難從財政籌集發(fā)展資金。三是目前大多數(shù)三級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率較高，償債壓力較大，后續(xù)再通過銀行借款融資的約束較多。

（二）缺乏科學合理的資金預測和籌資安排

雖然三級公立醫(yī)院已經(jīng)實行全面預算管理，并根據(jù)《政府會計制度》的要求編制現(xiàn)金流量表，但并不滿足資金管理的要求。表現(xiàn)為：缺乏預見性的預算管理、現(xiàn)金流量表是對過去現(xiàn)金流的反映，部分三級公立醫(yī)院并沒有制定面向未來的資金預測和籌資安排。尤其是對大型醫(yī)療項目開展、醫(yī)療設備投入、基建項目等專項資金預測較為缺乏。籌資安排往往比較隨意，資金管理效率較低，缺乏科學的統(tǒng)籌安排。

（三）傳統(tǒng)籌資渠道資金成本較高

銀行借款作為三級公立醫(yī)院籌資模式中最為常見的一種，其借款利率較高，償還周期較短，辦理手續(xù)以及審批流程較復雜、資金時限性受到制約。且三級公立醫(yī)院一般采取的中長期銀行借款，往往只在借款的第一年暫時緩解了資金壓力，從第二年開始，就要每年按照固定的還款期限償還高額的借款利息，而往往基建等大型資金需求項目對資金投入的期限要求較長，回報期較長，高額的利息加重了資金壓力，三級醫(yī)院往往陷入惡性循環(huán)，不利于可持續(xù)發(fā)展。

二、 三級公立醫(yī)院可操作的籌資模式選擇

在保證公益性的同時，三級公立醫(yī)院應更加關注資金運營和籌資管理，積極借鑒企業(yè)和國外公立醫(yī)院的籌資理念和模式，廣泛拓寬籌資渠道，適應醫(yī)療市場的變化。

（一）盤活存量資產(chǎn)

目前，資金短缺和資產(chǎn)閑置與低效率運行同時存在，是我國三級公立醫(yī)院普遍存在的問題。部分應收賬款賬齡長、可回收性低;部分金額大回收期長導致了較高的資金成本：存貨周轉(zhuǎn)率低，庫存大占用了大量的資金;部分固定資產(chǎn)不能有效利用，達不到預期使用效益?；谶@種狀態(tài)，醫(yī)院應首先考慮如何盤活存量資產(chǎn)，通過加快存貨周轉(zhuǎn)天數(shù)，合理控制庫存水平，及時清理積壓存貨，積極回收應收賬款，縮短賬期，合理調(diào)度、及時處理閑置的固定資產(chǎn)，提高資產(chǎn)運營效率，是成本最低廉、最有效的籌資模式。

（二）商業(yè)信用

商業(yè)信用是三級公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務和供應商付款過程中形成的自然性負債，其形式包括預收病人醫(yī)療款及應付賬款等。其中具有可操作性的是應付賬款延期付款。商業(yè)信用具有無融資成本、限制條件少、靈活性較高等優(yōu)點。局限在于還款期限較短（衛(wèi)計委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購的若干規(guī)定》明確了回收期限，提出地（市）級醫(yī)療機構(gòu)的藥品回款時間從貨到之日起最長不得超過60 天，其他醫(yī)療機構(gòu)的回款時間嚴格按雙方簽訂的合同執(zhí)行）。但若供應商是長期合作伙伴，可采用滾動式融資，只有在終止合作時才會還款，打破了期限較短的限制。然而過多地使用商業(yè)信用將破壞三級公立醫(yī)院信譽和良好的合作關系，三級公立醫(yī)院應建立適度的商業(yè)信用關系，合理利用商業(yè)信用。

（三）融資租賃

融資租賃是國外公立醫(yī)院進行大型醫(yī)療設備購置的主要模式，公立醫(yī)院通過分期付款購買資產(chǎn)，滿足資產(chǎn)使用需要并達到緩解資金壓力的目的。醫(yī)院可與出租人（融資租賃公司、醫(yī)療設備集團、非銀行金融機構(gòu)等）簽訂租賃合同，由出租人購買醫(yī)院所需的設備，并租給醫(yī)院使用。租賃期滿后，租賃設備一般以低價或無償轉(zhuǎn)給醫(yī)院所有。融資租賃因其具有租期長、風險低、限制條款少、支付壓力小、租約不可撤銷等特點，為三級公立醫(yī)院提供了一種新的資金來源，在醫(yī)院自有資金不足、銀行貸款額度有限的情況下，租賃籌資便成為最佳選擇。目前，我國部分醫(yī)院在購置CT、核磁共振等大型醫(yī)療設備時也采用了融資租賃模式。采用融資租賃模式要符合國家有關法律法規(guī)，做好科學論證和可行性分析，購置最需要、最能滿足臨床需要的儀器設備。要充分考慮各種因素，提高融資租賃資產(chǎn)的使用效益。該模式的不足是只能用于設備融資，且租金較高。

（四）經(jīng)營租賃

經(jīng)營租賃是為了滿足經(jīng)營上的季節(jié)性、臨時性需要而租入的資產(chǎn)。一些疾病發(fā)生是季節(jié)性的，或者是突發(fā)性的，若是醫(yī)院購買相關的專用設備會導致閑置。經(jīng)營租入資產(chǎn)不但能滿足季節(jié)性和臨時性的醫(yī)療需要，也會節(jié)省大額購置成本。三級公立醫(yī)院要與出租方溝通協(xié)調(diào)，通過公開招標的方式，降低租賃成本。

（五）銀行承兌匯票

銀行承兌匯票是由付款人委托銀行開具的一種延期支付票據(jù)，票據(jù)到期銀行具有見票即付的義務。票據(jù)最長期限為六個月，在票據(jù)期限內(nèi)持票人可以背書轉(zhuǎn)讓。由于其承兌性、流通性強、節(jié)約資金成本等優(yōu)點，在商業(yè)資金結(jié)算行為中占據(jù)了主要的地位。三級公立醫(yī)院在采購藥品、衛(wèi)生材料、物資時可以通過銀行承兌匯票辦理資金結(jié)算取代支票等傳統(tǒng)結(jié)算方式。銀行承兌匯票的融資功能較強，持票人若有資金時，可以將其轉(zhuǎn)讓或者向銀行貼現(xiàn)。此外，三級公立醫(yī)院可以通過開展與銀行的戰(zhàn)略合作，盡可能地爭取有利的條款，降低手續(xù)費和保證金，并盡量維護供貨商的利益，通過將大額銀行承兌匯票拆零的方式，滿足供貨商進行銀行貼現(xiàn)以及背書轉(zhuǎn)讓等方面的需求。不僅緩解了三級公立醫(yī)院付款壓力，同時不會對供應商的資金回籠造成影響。

（六）醫(yī)療項目合作

醫(yī)療項目合作是三級公立醫(yī)院利用自身醫(yī)療技術、運營場所、人力、患者等資源與合作單位共同開展醫(yī)療業(yè)務，以提高醫(yī)療服務能力、增加醫(yī)療服務規(guī)模、解決資金不足的一種模式。醫(yī)療項目合作是不涉及產(chǎn)權(quán)變更的合作模式，這種模式借助合作雙方的資源整合實現(xiàn)共贏，在很多三級公立醫(yī)院得到了運用，但有些合作項目也由于管理不善而出現(xiàn)了不少問題，只要做好規(guī)劃仍不失為籌資的一種途徑。

三、 最優(yōu)籌資決策及風險防范

籌資活動的目的是以盡可能低的成本和風險籌集醫(yī)院經(jīng)營所需要的資金。一方面，三級公立醫(yī)院需要通過內(nèi)源性籌資來謀求發(fā)展，通過盤活存量資產(chǎn)優(yōu)化資產(chǎn)質(zhì)量，這也是三級公立醫(yī)院獲得良性健康發(fā)展的重要前提。另一方面，通過外部籌資決策，選擇適合的籌資渠道，建立合理的籌資組合，降低籌資風險和資金成本，實現(xiàn)三級公立醫(yī)院價值的最大化?；I資策略按照籌資目的可以分為成本最低化策略和最佳資本結(jié)構(gòu)策略。

（一）成本最低化策略

成本最低化策略是通過爭取財政補助和提高資產(chǎn)經(jīng)營效率來實現(xiàn)籌資目的。其中，財政補助因其無償不需支付利息且無須償還，是無成本的籌資方式，三級公立醫(yī)院可以通過開展新服務新技術新科研項目，爭取專項財政補助支持。另外，盤活現(xiàn)有資產(chǎn)，提高資產(chǎn)經(jīng)營效率，減少資金占用，盡可能地降低籌資成本。

（二）最佳資本結(jié)構(gòu)策略

最佳資本結(jié)構(gòu)策略，是基于目前三級公立醫(yī)院自身的資本結(jié)構(gòu)，衡量財務風險和籌資成本后制定合理的籌資策略，保證財務風險可控的同時降低籌資成本。對于高資產(chǎn)負債率的醫(yī)院，繼續(xù)加大杠桿無疑加大了財務風險，可以通過經(jīng)營租賃和開展醫(yī)療項目合作來進行融資。經(jīng)營租賃作為一種表外融資模式，不體現(xiàn)于資產(chǎn)負債表，不影響資產(chǎn)負債率和資本結(jié)構(gòu)，是可供選擇的籌資模式。對于較低資產(chǎn)負債率的醫(yī)院，可以通過銀行借款、融資租賃、商業(yè)信用等方式充分利用財務杠桿來籌集資金。

（三）籌資風險防范

進行合理的籌資決策。在制定籌資計劃時，三級公立醫(yī)院應遵循低成本和風險可控原則，全面評估當前財務狀況和經(jīng)營能力，充分權(quán)衡風險，進行立項評估和可行性分析，制定合理的籌資計劃。在進行資金方選擇時，要進行公開招標，按照重大經(jīng)濟事項決策原則進行集體決策，選擇資金雄厚、成本低廉的資金方。在制定還款計劃時，要考慮保留一定水平的營運資金，不影響正常的醫(yī)療服務運營。同時，在進行多渠道籌資時，合理安排各項籌資的還款期，避免還款期過于集中。

建立風險預警機制，及時預測財務風險并積極采取應對措施。建立財務指標體系，設置專人對財務指標分析進行定期分析，通過分析風險管理指標、資產(chǎn)運營指標、發(fā)展能力指標、收支結(jié)構(gòu)指標等，及時掌握醫(yī)院整體經(jīng)濟運行狀況，以便盡早采取有效的防范措施，避免財務風險的發(fā)生。

提高資金使用效率。對于外部籌集的資金，要定期分析項目運營情況、現(xiàn)金流量情況、設備投入成本回收期等，保證資金的使用效率。同時，通過優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，不斷提高醫(yī)務性收入，降低藥品、耗材收入，控制檢查、化驗收入，體現(xiàn)醫(yī)療服務的價值，降低成本率，增加結(jié)余。定期清理往來賬項，處理沉淀資金，加快資金流動性，提高資金的使用效率。

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作者簡介：賈強，山東省立第三醫(yī)院，山東濟南。