張靜 崔久法 高傳平 劉楨 和福 徐文堅(jiān)

[摘要]目的 比較骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異，提高對(duì)這兩種腫瘤的鑒別診斷水平。方法?收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骶尾部骨巨細(xì)胞瘤11例和脊索瘤18例，其中10例骨巨細(xì)胞瘤和15例脊索瘤病人行CT檢查，9例骨巨細(xì)胞瘤和13例脊索瘤病人行MRI檢查。對(duì)兩種腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 骨巨細(xì)胞瘤病人的年齡低于脊索瘤病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.923，P<0.05）。骨巨細(xì)胞瘤位于S1～S3者10例、位于S3以下者1例，脊索瘤全部位于S3以下，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.976，P<0.05）。骨巨細(xì)胞瘤10例呈膨脹性骨質(zhì)破壞、1例呈溶骨性骨質(zhì)破壞，脊索瘤均呈溶骨性骨質(zhì)破壞，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.976，P<0.05）。骨巨細(xì)胞瘤6例在椎管外形成軟組織包塊，脊索瘤全部在椎管外形成軟組織包塊，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.886，P<0.05）。骨巨細(xì)胞瘤9例累及單椎體、2例累及多椎體，脊索瘤全部累及多椎體，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.355，P<0.05）。骨巨細(xì)胞瘤8例累及椎間隙，脊索瘤5例累及椎間隙，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.578，P<0.05）。行CT檢查的10例骨巨細(xì)胞瘤中1例骨性包殼不完整，15例脊索瘤骨性包殼均不完整，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.094，P<0.05）。結(jié)論 骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤在發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腫瘤的生長(zhǎng)方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及椎體、病變是否累及椎間隙、骨殼的完整性方面存在差異，這有助于兩者的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]骨巨細(xì)胞瘤;脊索瘤;骶尾部;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī);磁共振成像;診斷，鑒別

[中圖分類號(hào)]R445;R738.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2019）05-0518-05

doi：10.11712/jms201905004

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤均是常見的骶尾部腫瘤。而且這兩種腫瘤具有許多相似的特征，如好發(fā)于成年人、通常在脊柱的前部出現(xiàn)、生長(zhǎng)緩慢、跨椎體生長(zhǎng)等[1-7]。目前，國(guó)內(nèi)很少有研究對(duì)骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤單獨(dú)進(jìn)行影像學(xué)鑒別診斷。為了提高對(duì)這兩種腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤的影像學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年6月—2017年6月，收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤病人的影像學(xué)資料。骨巨細(xì)胞瘤病人11例，男4例，女7例;年齡22～51歲，中位年齡34歲;8例因腰背部不適就診，3例因其他原因就診;術(shù)前10例接受CT平掃檢查，9例接受MRI檢查。脊索瘤病人18例，男10例，女8例;年齡37～76歲，中位年齡59歲;15例因腰骶部隱痛就診，3例因下肢不適就診;術(shù)前15例接受CT平掃檢查，13例接受MRI檢查。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT檢查 采用GE Light Speed 16、GE Bright Speed 16和Siemens Sensation Cardiac 64層MSCT機(jī)檢查。先進(jìn)行常規(guī)軸位平掃，管電流250 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距2 mm，選取骨窗和軟組織窗觀察，再進(jìn)行冠狀位和矢狀位重建。

1.2.2 MRI檢查 采用GE 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)及脊柱專用線圈進(jìn)行MRI掃描，矩陣256×256。掃描序列及其參數(shù)如下。矢狀位：FSE T1WI（TR 820、TE 9.369、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm），F(xiàn)SE T2WI（TR 2 940、TE 85.816、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm），STIR（TR 3 800、TE 38.920、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）;冠狀位：STIR（TR3 600、TE 36.256、NEX 4、FOV 40 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）;橫軸位：STIR （TR 3 200、TE 34.352、NEX 4、FOV 20 cm、層厚5 mm、層間距1 mm）。

1.3 圖像分析

由兩位放射科高年資肌骨專業(yè)醫(yī)師在PACS系統(tǒng)中對(duì)影像進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別對(duì)病人的性別、年齡、發(fā)病部位、腫瘤生長(zhǎng)方式、病變累及部位、有無椎旁軟組織包塊、是否累及椎間隙、T2壓脂信號(hào)特點(diǎn)、是否有骨性結(jié)構(gòu)、有無囊性改變、腫瘤內(nèi)部有無鈣化或殘留骨、是否有不完整骨殼等12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。兩位醫(yī)師意見不同時(shí)，經(jīng)協(xié)商取得一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

行CT檢查的10例骨巨細(xì)胞瘤中7例有鈣化或殘留骨，15例脊索瘤中12例有鈣化或殘留骨，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;行CT檢查的10例骨巨細(xì)胞瘤中1例骨性包殼不完整， 15例脊索瘤骨性包殼全都不完整，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.094，P<0.05）。

2.2 MRI表現(xiàn)

骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤T2壓脂像均呈不均勻高信號(hào)，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。行MRI檢查的9例骨巨細(xì)胞瘤中6例有低信號(hào)骨性間隔，13例脊索瘤中9例有低信號(hào)骨性間隔，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;9例骨巨細(xì)胞瘤中6例有囊性改變，13例脊索瘤中4例有囊性改變，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩種腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)比較

骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤相比較，發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腫瘤生長(zhǎng)方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及部位、病變是否累及椎間隙等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.578～24.976，P<0.05），而病人性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。典型征象及典型病例分別見圖1、2。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤是具有局部侵襲性的良性腫瘤，其治療目標(biāo)是手術(shù)盡可能徹底切除腫瘤。然而，手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)率很高，在某些情況下，手術(shù)徹底切除腫瘤是不可能的。近年來，在新輔助治療方面的一些進(jìn)展為骨巨細(xì)胞瘤的治療帶來一些新的策略，如立體定向放射治療、選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)、狄諾塞麥治療法等[8]。脊索瘤是罕見的低到中度惡性骨腫瘤，它起源于胚胎時(shí)期殘余的脊索組織。整體切除包塊及周圍廣泛的邊緣是治療的關(guān)鍵，因?yàn)檫@與脊索瘤復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期生存率的降低有關(guān)[9]。近年來的研究結(jié)果顯示，碳離子和質(zhì)子束放射治療可以使腫瘤及其并發(fā)癥得到有效控制[10-11]。

骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤均需由病理確診，但在活檢之前可通過影像學(xué)檢查縮小診斷范圍。區(qū)分骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤的一個(gè)重要特征是病人的年齡，有文獻(xiàn)報(bào)道骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為20～40歲，脊索瘤好發(fā)年齡為40～60歲[12-14]。本研究中，骨巨細(xì)胞瘤病人的發(fā)病年齡低于脊索瘤病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，年齡是兩者鑒別診斷的重要參數(shù)。骶尾部是脊索瘤和骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病的常見部位，最常見的骶尾部好發(fā)腫瘤是脊索瘤，其次是骨巨細(xì)胞瘤。本研究中，骨巨細(xì)胞瘤大都位于S3以上部位，而脊索瘤全位于S3以下，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與SI等[15]報(bào)道的結(jié)果相一致。脊索瘤的這種發(fā)病部位分布與脊索組織的發(fā)生學(xué)密切相關(guān)。此外，腫瘤的生長(zhǎng)方式（膨脹性/溶骨性）及椎旁有無軟組織包塊也是鑒別這兩種腫瘤的重要參數(shù)。本研究中，骨巨細(xì)胞瘤大都呈膨脹性生長(zhǎng)，極少數(shù)有溶骨性骨質(zhì)破壞，而脊索瘤全部有溶骨性骨質(zhì)破壞，這可能與兩者發(fā)病的部位和惡性程度不同有關(guān)。骨巨細(xì)胞瘤少數(shù)在椎管外形成軟組織包塊，而脊索瘤易在椎管外形成軟組織包塊。這與腫瘤的惡性程度有關(guān)，脊索瘤的侵襲程度較骨巨細(xì)胞瘤高，容易造成骨質(zhì)破壞，腫瘤易突破骨殼向外生長(zhǎng)，故易在椎管外形成軟組織包塊。骨巨細(xì)胞瘤以累及單椎體多見，椎間隙易受累，而脊索瘤更為多見的是累及多椎體且椎間隙不易受累，這很可能與腫瘤的生長(zhǎng)方式有關(guān)。在CT表現(xiàn)中，觀察骨殼的完整性對(duì)骨巨細(xì)胞瘤來說是重要的，因?yàn)楣蔷藜?xì)胞瘤偏良性，并且A～D：骨巨細(xì)胞瘤病人，女，34歲，因腰背部不適就診。CT平掃檢查：S1～S3椎體呈膨脹性骨質(zhì)破壞，骨殼相對(duì)完整，包塊內(nèi)密度欠均勻，其內(nèi)見散在碎骨片（A）;MRI平掃檢查：包塊呈長(zhǎng)T1、稍短T2信號(hào)影，其內(nèi)信號(hào)不均（B、C），見斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影（C），周圍環(huán)繞短T2信號(hào)線樣信號(hào)影（D），包塊局部向后突入椎管（C）。E～I(xiàn)：脊索瘤病人，女，52歲，因腰骶部隱痛就診。CT平掃檢查：S4～S5椎體呈溶骨性骨質(zhì)破壞，骨殼不完整，其內(nèi)密度不均（E）;MRI平掃檢查：包塊呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影（F、G），T2壓脂像呈高信號(hào)（H），S4～S5椎間隙受累，病變?cè)谧蹬孕纬绍浗M織包塊（I），包塊局部向后突入椎管。

生長(zhǎng)緩慢，故骨殼多完整。相比之下，完整的骨殼在脊索瘤中并不常見，因?yàn)榧顾髁鰧儆趷盒怨悄[瘤，容易破壞骨皮質(zhì)生長(zhǎng)到椎管外。當(dāng)脊索瘤發(fā)生在S3以下，椎管外腫瘤容易變大，因?yàn)槟[瘤在盆腔內(nèi)生長(zhǎng)沒有癥狀。MRI平掃表現(xiàn)中，兩者沒有明顯可鑒別的征象。有文獻(xiàn)報(bào)道，T2壓脂像短T2信號(hào)間隔是鑒別兩種腫瘤的一個(gè)關(guān)鍵[16]，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者該征象有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與收集病例的差異性有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，鈣化/殘留骨也是鑒別骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤的一個(gè)征象[16]，本研究亦未發(fā)現(xiàn)這個(gè)征象有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果表明，骶尾部骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤在病人年齡、發(fā)病部位、腫瘤的生長(zhǎng)方式、椎旁有無軟組織包塊、病變累及部位、病變是否累及椎間隙、骨殼的完整性等方面存在差異，這有助于兩種腫瘤的鑒別診斷。當(dāng)然本研究也有一定局限性：①樣本量較小;②病例資料不是特別完善，所選病人只做了CT和MRI平掃檢查，沒有行CT和MRI增強(qiáng)檢查。故需要在今后的研究中增加樣本量，收集更加完善的資料，以提供更多有價(jià)值的信息。

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（本文編輯 馬偉平）