項(xiàng)麗玲 白明 馮煜 苗明三

〔摘要〕 目的 研究2018年版《國家基本藥物目錄》中成藥處方中含毒性中藥的使用情況、功效應(yīng)用及配伍規(guī)律，為中醫(yī)臨床安全合理用藥提供參考。方法 對268個(gè)《國家基本藥物目錄》中成藥處方中含毒性中藥的處方及其使用頻數(shù)、功效分布和配伍情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 《國家基本藥物目錄》中成藥部分含有“大毒”“有毒”及“小毒”的中藥共計(jì)34種，占2015年版《中華人民共和國藥典》中收載的83種毒性中藥的40.96%。含毒性中藥的中成藥處方有86個(gè)，占比為32.09%，其中內(nèi)科與外科用藥含毒性中藥處方數(shù)排序居前2位，分別占比18.28%、3.36%，功能多為祛瘀、止咳平喘、補(bǔ)益、清熱，配伍應(yīng)用較多的是半夏與苦杏仁，半夏與陳皮、茯苓、甘草配伍應(yīng)用，苦杏仁與桔梗、麻黃、白芍等組方。結(jié)論 毒性中藥在《國家基本藥物目錄》中成藥部分應(yīng)用頻數(shù)較高，臨床上使用時(shí)尤需謹(jǐn)慎，在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)避免重復(fù)給藥。毒性中藥的應(yīng)用分析對于臨床上合理使用《國家基本藥物目錄》中成藥及保障患者用藥安全具有較重要的意義。

〔關(guān)鍵詞〕 國家基本藥物目錄;中成藥部分;毒性中藥

〔中圖分類號〕R28? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.022

〔Abstract〕 Objective To study the use， efficacy application and compatibility law of toxic traditional Chinese medicine （TCM） in the Chinese patent medicine in 2018 edition of National Essential Medicine List， and to provide references for safe and rational use of drugs in clinical practice of TCM. Methods The frequency of use， distribution of efficacy and compatibility of 268 Chinese patent medicines containing toxic Chinese medicine in the National Essential Medicine List was analyzed statistically. Results There were 34 kinds of traditional Chinese medicines which contain "great toxin"， "toxic" and "little toxin" in the part of Chinese patent medicine of National Essential Medicine List. It accounted for 40.96% of the 83 kinds of toxic Chinese herbs contained in 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia. There were 86 prescriptions of traditional Chinese patent medicine with toxicity， accounting for 32.09%. Among them， internal medicine and surgery ranked the first two in the order of the number of prescriptions containing toxic Chinese medicine， which accounted for 18.28%， 3.36% respectively. Most of the functions are removing blood stasis， relieving cough and relieving asthma， tonifying benefits， clearing heat. The compatibility is mostly Rhizoma Pinelliae and bitter Semen Armeniacae Amarums， Rhizoma Pinelliae and Pericarpium Citri Reticulatae， Poria， Radix Glycyrrhizae， bitter Semen Armeniacae Amarums and Radix Platycodonis， Herba Ephedrae， Radix Paeoniae Alba， etc. Conclusion The application frequency of toxic traditional Chinese medicine in the part of Chinese patent medicine of National Essential Medicine List is very high. It should be carefully used clinically to avoid repeated administration of drugs in combination. Analysis on the application of toxic traditional Chinese medicine is of great significance for the rational use of traditional Chinese patent drugs in National Essential Medicine List in clinic and for ensuring the safety and effectiveness of drug use in patients.

〔Keywords〕 National Essential Medicine List; Chinese patent medicine part; toxic traditional Chinese medicine

毒性中藥在當(dāng)今社會備受關(guān)注，若使用恰當(dāng)，則能治療多種頑疾，成為中醫(yī)臨床治病攻邪的良藥，反之會對人體健康帶來莫大的傷害。研究發(fā)現(xiàn)部分中藥的某些成分對生殖系統(tǒng)有毒性影響[1]，而利用其毒性研究開發(fā)抗生育中藥的思路將是中藥妊娠毒理研究的重要成果。在《傷寒雜病論》的300余種處方里含毒性中藥的處方有119種[2-3]，因此靈活運(yùn)用毒性中藥，對其進(jìn)行炮制、配伍以減毒，將為毒性中藥在中醫(yī)臨床上的應(yīng)用發(fā)展起到很好的推動作用。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過準(zhǔn)確的辨證論治，并結(jié)合現(xiàn)代藥理毒理學(xué)研究成果，合理使用毒性中藥，可以充分發(fā)揮毒性中藥獨(dú)特的療效。由于部分醫(yī)藥師對含毒性中藥的中成藥的具體組成以及用法用量不熟悉、使用不規(guī)范（如重復(fù)用藥等）等，導(dǎo)致中成藥的使用不當(dāng)易引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。因此本文主要研究2018年版《國家基本藥物目錄》[4]中成藥部分毒性中藥使用情況、功效應(yīng)用及配伍情況，以期對毒性中藥在臨床上的應(yīng)用提供參考。

1 毒性中藥在中成藥處方中使用頻數(shù)分析

在2015年版《中華人民共和國藥典》[5]（以下簡稱《藥典》）中將毒性中藥分為三大類：“大毒”“有毒”“小毒”，共記載有83種，其中“大毒” 10種，“有毒” 42種，“小毒”31種。2018年版《國家基本藥物目錄》268個(gè)中成藥處方中，含有“大毒”“有毒”及“小毒”的中藥共計(jì)34種，占《藥典》中收載的83種毒性中藥的40.96%。其中含“有毒”中藥是18種，分別是半夏、朱砂、附子、雄黃、制草烏、天南星、蟾酥、罌粟殼、蒼耳子、制川烏、香加皮、蜈蚣、木鱉子、全蝎、干漆、山豆根、仙茅、牽牛子，占《藥典》中42種“有毒”中藥的42.86%，使用頻次最高的是半夏;含“小毒”中藥13種，分別是苦杏仁、土鱉蟲、水蛭、蒺藜、吳茱萸、兩面針、蛇床子、艾葉、川楝子、苦木、重樓、豬牙皂、綿馬貫眾，占《藥典》中31種“小毒”中藥的41.94%，使用頻數(shù)最高的是苦杏仁。含“大毒”的是3種，分別是川烏、馬錢子粉、草烏，占《藥典》中10種“大毒”中藥的30%，使用頻數(shù)最高的是川烏、馬錢子粉;見表1-3。

以上數(shù)據(jù)表明毒性中藥在現(xiàn)代臨床中的使用頻次較高。研究發(fā)現(xiàn)在《國家基本藥物目錄》中藥口服制劑中，有2種中成藥不良反應(yīng)排名比較靠前，且為“有毒”中藥，如鼻炎康片里的蒼耳子以及牛黃解毒丸里的雄黃[6]。由于“大毒”中藥具有很好的祛瘀、活血、鎮(zhèn)痛等功效，臨床常有使用，但不宜長期過量服用;“有毒”中藥如半夏、苦杏仁、蛇床子、艾葉、制川烏等在治療咳嗽、帶下病、痹證、濕熱證等方面也為常用藥，因此毒性中藥在臨床使用頻率較高，使用時(shí)應(yīng)慎之又慎。

2 毒性中藥在中成藥處方中功效應(yīng)用規(guī)律

通過對《國家基本藥物目錄》中含毒性中藥的中成藥處方的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析，268個(gè)中成藥處方中總計(jì)有86個(gè)處方含毒性中藥，總占比為32.09%，具體分布為：內(nèi)科用藥中含毒性中藥的處方數(shù)是49個(gè)，占總數(shù)18.28%，主要為祛瘀劑、止咳平喘劑、扶正劑、清熱劑、治風(fēng)劑、祛濕劑;其次是外科用藥含毒性中藥的處方數(shù)是9個(gè)，占總數(shù)3.36%，主要功效是清熱解毒;骨傷科用藥含毒性中藥的處方數(shù)是8個(gè)，占總數(shù)2.69%，功能主治為活血止痛、祛風(fēng)活絡(luò)，“大毒”中藥應(yīng)用居多;耳鼻喉科用藥含毒性中藥的處方數(shù)是7個(gè)，占總數(shù)2.61%，其功效主要功效是清熱解毒、扶正解表、通竅;婦科用藥中含毒性中藥處方數(shù)是6個(gè)，占總數(shù)2.24%，分別是扶正劑、散結(jié)劑、清熱劑;最后眼科用藥含毒性中藥占比數(shù)最少，為1.12%。總之，含毒性中藥的中成藥處方中，藥物類別多為祛瘀劑、止咳平喘劑、扶正劑、清熱劑，祛瘀劑具有益氣活血、祛瘀止痛的功效;止咳平喘劑具有止咳平喘、理氣化痰的功效，兼有散寒、清熱、潤燥、解表、補(bǔ)益等作用;扶正劑屬于補(bǔ)益藥范圍，具有益氣、養(yǎng)血滋陰等作用;清熱劑具有清熱解毒的功效，可清除體內(nèi)濕熱、排除毒邪，以上功能藥物均是臨床常用藥。含毒性中藥的中成藥具體處方數(shù)見表4。

3 毒性中藥在中成藥處方中配伍應(yīng)用情況

毒性中藥里含毒性成分，也可稱之為有效成分，民間常有“以毒攻毒”的說法。歷代醫(yī)家通過對毒性中藥進(jìn)行炮制、配伍、改變劑型等來達(dá)到減毒增效的目的?，F(xiàn)總結(jié)《國家基本藥物目錄》中含毒性中藥的中成藥在臨床應(yīng)用以及配伍情況，結(jié)果顯示：半夏與其他中藥配伍的頻次最高;其次為苦杏仁、土鱉蟲、附子、朱砂、蒺藜、制川烏。詳情見表5。

4 討論

毒性中藥的應(yīng)用在中醫(yī)臨床上越來越廣泛，有關(guān)毒性中藥的不良反應(yīng)案例層出不窮，中藥臨床用藥安全性問題備受關(guān)注[7]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，掌握毒性反應(yīng)、減毒原理，通過炮制、改變藥物劑型、合理配伍等措施，以確保中藥毒性最小的前提下，取藥毒，攻邪毒，發(fā)揮毒性中藥獨(dú)特的治療效果，這對于臨床合理用藥，保障患者用藥安全有效具有重大意義。

本文通過研究毒性中藥在2018版《國家基本藥物目錄》中成藥部分的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)毒性中藥的應(yīng)用較為普遍，其中使用頻數(shù)排名前四位的毒性中藥是半夏、土鱉蟲、苦杏仁、附子、朱砂。內(nèi)科與外科用藥含毒性中藥處方數(shù)較多，功能多為止咳平喘、清熱、祛瘀、補(bǔ)益，配伍應(yīng)用較多的毒性中藥是半夏與苦杏仁，半夏與陳皮、茯苓、甘草配伍應(yīng)用，苦杏仁與桔梗、麻黃、白芍等組方，可知毒性中藥通過合理配伍減毒的同時(shí)，也可起到增效作用。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在含毒性中藥的處方中大部分都配有苷草，充分發(fā)揮了甘草的解百毒、調(diào)和諸藥作用，研究發(fā)現(xiàn)甘草通過抑制有毒成分的吸收病加速器排泄而發(fā)揮解毒作用，這與甘草中的甘草酸、甘草次酸、甘草蛋白等密切相關(guān)[8]。

通過總結(jié)毒性中藥在2018版《國家基本藥物目錄》中成藥部分的配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)屬半夏與其他中藥配伍的頻數(shù)最高，苦杏仁與其他中藥配伍頻數(shù)次之，現(xiàn)系統(tǒng)概述兩味代表性毒性中藥的配伍規(guī)律。半夏辛溫有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，用前必須經(jīng)嚴(yán)格炮制后方與其他藥配伍[9]，古今以來半夏在臨床實(shí)踐的運(yùn)用中，通過巧妙合理的配伍，可以治療多種疾?。喊胂呐c茯苓、陳皮、甘草配伍，可燥濕化痰、理氣止咳[10];與厚樸、大黃、枳實(shí)配伍，如大半夏湯，有降逆止嘔的功效，可治療陽明腑實(shí)之嘔;半夏與干姜、細(xì)辛、五味子合用，以溫肺蠲飲、化痰止咳平喘，也可配黃芩、膽南星、瓜簍仁止咳[11-12];半夏若作為益氣健脾來用，常與人參（或黨參）、甘草、大棗等相配伍，可增強(qiáng)益氣健脾之功，又使全方補(bǔ)而不滯[13]。另一配伍頻次較高的中藥是苦杏仁：其味苦，性微溫，有小毒，歸肺和大腸經(jīng)，有宣散、潤燥、通降功效，是歷代醫(yī)家常用的一味中藥[14]?？嘈尤逝c桔梗配伍時(shí)，可升發(fā)肺氣，開咽利痰，有較好的祛痰止咳的功效，為治肺經(jīng)氣分之要藥，臨床多用于肺系疾病[15];與麻黃、甘草配伍時(shí)，可止咳平喘，亦可解表祛寒;苦杏仁與半夏配伍可止咳平喘，兩者皆有降氣作用，且半夏辛開散結(jié)，降逆和胃，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，可增強(qiáng)杏仁肅肺降氣之功用[16];杏仁與大黃配伍，既能潤腸通便，又能瀉實(shí)祛痞，大黃苦寒，可瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛瘀，兩者配伍善于治療邪熱內(nèi)結(jié)臟腑阻滯不通[17]。通過對毒性中藥進(jìn)行配伍，可減毒、增效，揚(yáng)長避短，發(fā)揮毒性中藥獨(dú)特的治療作用，如相須相使配伍可增強(qiáng)藥效，相畏相殺可制約毒性，相惡相反可增毒減效[18]。

綜上所述，通過對毒性中藥的配伍，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。研究表明復(fù)方藥物之間能相互影響、相互協(xié)調(diào)、相互拮抗，改善藥物性能，毒性減少[19]。在臨床實(shí)踐運(yùn)用當(dāng)中，對于毒性中藥的使用應(yīng)慎之又慎，因?yàn)楹拘运幬锫?lián)用可增強(qiáng)治療效果，但也會導(dǎo)致毒性藥物劑量增大，造成毒性成分蓄積，增加患者中毒風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。臨床醫(yī)師應(yīng)正視毒性中藥超劑量使用可能導(dǎo)致的毒副反應(yīng)，避免重復(fù)用藥，并及時(shí)監(jiān)控毒性中藥的藥物治療反應(yīng)，從而保證用藥安全有效。

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