龍禎 張暉 孔棣

摘要 “通腑泄熱法”屬于中醫(yī)中下法的范疇，為治療膽胰疾病的重要治法;是依據(jù)中醫(yī)理論中“六腑以通為用”的理論思想，其本質(zhì)為通腑瀉下，引邪下行，以清除里熱，從而達(dá)到治療疾病的目的。在膽胰疾病的治療過程中，以其氣行熱清，通則不痛、祛邪扶正之效，在臨床中發(fā)揮著重要的治療作用。其代表方劑如大承氣湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯等廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)探討其在膽胰疾病中的應(yīng)用，以其為臨床治療提供借鑒。

關(guān)鍵詞 膽胰疾病;通腑泄熱法;代表方劑;臨床應(yīng)用

Abstract “Tongfu xiere therapy” belongs to the category of purgation in Chinese medicine，which is an important treatment for the bile and pancreatic disease. Based on the thought of “the six hollow viscera must keep its unobstructed”，its essence is purgation，bringing evil downward，and removing heat，so as to cure diseases. In the process of treatment of the bile and pancreatic diseases，its qi moving could motivate hot clear away，achieve unobstructed with no ache，eliminate pathogen and strengthen vital qi，which plays an important role in clinical treatment. Dachengqi Decoction，Dachaihu Decoction，Yinchenhao Decoction are widely used in clinical application，which are representative prescriptions. Its application was discussed in the bile and pancreatic diseases providing references for clinical treatment.

Key Words Bile and pancreatic diseases; Tongfu xiere therapy; Representative prescriptions; Clinical application; brief summaries

中圖分類號：R229;R575文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.059

近年來，我國膽胰疾病發(fā)病率逐年增高，而膽胰疾病治療主要有藥物治療、手術(shù)治療和內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，其臨床療效仍需提高。中西醫(yī)結(jié)合治療膽胰疾病，不僅能縮短病程也能改善預(yù)后。《靈樞·本輸篇》曰：“膽者，中精之府也”。膽為奇恒之腑，與肝互為表里，相互溝通，功主疏泄，性喜條達(dá)，以通為用，以降為順。生理特性為“瀉而不藏，動(dòng)而不靜”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽附于肝，有經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肝膽互為表里;膽汁由肝之精氣所化生，膽汁的化生和排泄由肝的疏泄功能控制和調(diào)節(jié);膽為六腑之一，以通為順。臨床以膽囊炎、膽石癥為常見病癥之一。其病理特征是“不通則痛”，類似中醫(yī)學(xué)所說“脅痛”“黃疸”。胰腺，中醫(yī)學(xué)稱為脾臟，脾臟與肝膽關(guān)系非常密切，其功能歸屬于肝脾兩臟。當(dāng)肝、膽、脾發(fā)生病變時(shí)，胰腺也可發(fā)生病變，臨床上以胰腺炎為常見。根據(jù)其腹痛、腹脹、發(fā)熱伴惡心嘔吐，或伴大便不通等主要臨床表現(xiàn)及腹痛的部位和性質(zhì)，將其歸屬于“胃脘痛”“脅痛”“膈痛”“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“結(jié)胸”等病。其病因多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，酗酒過度，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢等，其病理主要是肝郁氣滯，肝膽濕熱，脾胃濕熱阻滯，腑氣不通，病位在脾、胃、肝、膽，病機(jī)演變以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為主，基本病機(jī)為“不通則痛”[1]。

1 分類綜述

1.1 通腑泄熱法內(nèi)涵

通腑泄熱法是通泄大便以清除里熱的治法，屬于下法的范疇?！端貑枴嵴撈吩唬骸捌湮礉M三日者，可汗而已，其滿三日者可泄而已”。指出熱病可用泄下而愈。金元張子和以擅用攻下著稱于世，提出“大積大聚，大病大秘，大涸大堅(jiān)”均給予下法，并曰：“下藥乃補(bǔ)藥也”。六腑生理功能以通暢為基礎(chǔ)，即“以通為用”，通則不痛，不通則痛，所謂“傳化物而不藏”。劉河間對火熱病運(yùn)用通里攻下法多有發(fā)揮，如表里雙解的防風(fēng)通圣散等。明代吳又可對瘟疫治療強(qiáng)調(diào)逐邪為第一要義，主張“急病急攻”，尤推崇大黃之類的藥物。明代吳鞠通更是把“下法”運(yùn)用到溫病的治療之中，將三承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯）運(yùn)用于溫病中，并且組創(chuàng)了新加黃龍湯、牛黃承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、宣白承氣湯、增液承氣湯等5個(gè)承氣湯，更加豐富了“下法”治療疾病的內(nèi)容以及臨床上的適用范圍，拓展了“六腑以通為用”臨床意義。

根據(jù)“以降為順，以通為用”的原則，多用“通”法、“下”法治之，故六腑病證無論寒熱虛實(shí)，氣滯、血瘀、食積或水飲，均以通、下法為主。治療六腑病癥，必須把握住“以通為用”的原則。具體來說，通腑為關(guān)鍵，六腑以通為用，以降為和，通暢腑氣，疏導(dǎo)氣機(jī);有形之邪則通導(dǎo)積滯，無形之邪則調(diào)理氣機(jī)，從而防止腸道功能傳導(dǎo)失司。泄熱是輔助，飲食、水熱互結(jié)，腑氣不通，則瘀熱內(nèi)生，泄熱以助邪氣外出。二者相輔相成，治療正盛邪實(shí)，腑內(nèi)有熱結(jié)者。該法雖為祛邪法，實(shí)為祛邪扶正之效。邪氣不去，正氣日久受損，致使病情加重[2]。如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。體內(nèi)氣血津液的暢通和臟腑功能的相互協(xié)調(diào)等“通”態(tài)是人體正常生理狀態(tài);而外感六淫與內(nèi)傷七情所導(dǎo)致的郁、滯、結(jié)、壅等“不通”為病理狀態(tài)。因而通腑瀉熱法治療膽胰疾病，重點(diǎn)體現(xiàn)在“通”。對于郁結(jié)者，解之;濕熱者，清之;腑實(shí)者，瀉之。此原則有助于膽道系統(tǒng)及胰腺疾病的治療，提高治療效果。

1.2 通腑泄熱法的常用方劑

通腑瀉熱法的常用代表方劑有大承氣湯、大柴胡湯、茵陳蒿湯等。

1.2.1 大承氣湯藥理作用

大承氣湯是通腑瀉熱法的最基本應(yīng)用方劑。主要是由大黃、厚樸、枳實(shí)和芒硝四味藥組成。四者合用，使塞者通，閉者暢，熱得泄，陰得存，陽明腑實(shí)之證可愈。其具有蕩滌積滯的作用，不僅可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善腸道功能，同時(shí)還可抗氧化及抗炎性反應(yīng)，保護(hù)胰腺腺泡細(xì)胞的作用[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可通過將細(xì)胞壞死轉(zhuǎn)換為細(xì)胞凋亡，減輕胰腺炎性反應(yīng)和病理損傷，提高細(xì)胞成活率，誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞凋亡，減輕細(xì)胞及胰腺組織的壞死程度，降低反應(yīng)性活性氧，增加NO含量[5]。此外，大承氣湯還可通過降低腹內(nèi)壓，來減輕重癥急性胰腺炎肺損傷程度[6]。

1.2.2 大柴胡湯藥理作用

大柴胡湯出自《金匱要略》，為解表攻里之劑，具有疏肝理氣、和解少陽作用，為少陽陽明合病而設(shè)。主要是由柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、芍藥、大黃、生姜、大棗組成，常用于膽系急性感染、膽石癥、膽道蛔蟲病、急性胰腺炎等急腹癥[7]。大柴胡湯是由大承氣湯與小柴胡湯組合而成，是和解攻下之方，不僅可疏肝利膽，理氣止痛，又可蕩滌胃腸實(shí)熱。元代王好古曰：“大柴胡湯治有表復(fù)有里……欲汗之則里已急，欲下之則表證仍在。故以小柴胡中藥調(diào)和三陽，是不犯諸陽之禁。以芍藥下安太陰，使邪氣不納;以大黃去地道不通;以枳實(shí)去心痞下悶，或濕熱自利”。清代張璐曰：“此湯治少陽經(jīng)邪漸入陽明之腑，或誤下引邪內(nèi)犯，而過經(jīng)不解之證”。其在臨床應(yīng)用具有廣泛性，尤其是肝膽疾病和與肝膽相關(guān)的胃腸疾病，如急性胰腺炎、膽系疾病等具有優(yōu)勢[8]。藥理研究證實(shí)[9]，大柴胡湯具有利膽和降低括約肌張力作用，并不抑制括約肌運(yùn)動(dòng)功能，能治療膽管系統(tǒng)疾病;大柴胡湯也具有疏肝利膽作用，可提高膽汁中膽汁酸的含量，降低膽紅素、糖蛋白的含量，有效抑制致石性病理膽汁的形成，既可消除結(jié)石繼續(xù)生成的原因，又可加速已經(jīng)生成結(jié)石從膽道排出[10]。此外，大柴胡湯還可改善急性壞死性胰腺炎（ANP）大鼠模型的疾病嚴(yán)重程度，降低毛細(xì)血管通透性，其機(jī)制可能與上調(diào)ANP大鼠胰腺水通道蛋白1（AQP1）的表達(dá)有關(guān)[11]。

1.2.3 茵陳蒿湯藥理作用

茵陳蒿湯源于漢代張仲景所著《傷寒論》?！瓣柮鞑。l(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”?！皞甙巳?，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。該方由茵陳蒿、梔子、大黃組成，具有清熱利濕，利膽退黃之功，為治療濕熱黃疸的要方。方中茵陳和大黃配伍將利濕與泄熱作用相結(jié)合，以達(dá)到二便通利，清泄?jié)駸岬哪康?，濕熱祛除，瘀熱隨下，疾病自愈。二者配伍不僅可以引起膽囊收縮，疏通膽汁流通，同時(shí)可以阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及堿性磷酸酶（ALP）等，減少膽石癥的發(fā)作[12]。茵陳蒿湯還可提高肝內(nèi)膽汁淤積濕熱證大鼠肝細(xì)胞膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，具有改善膽汁淤積、肝功能及減輕肝臟病理的作用[13]。研究發(fā)現(xiàn)，茵陳蒿湯具有保護(hù)胰腺自身結(jié)構(gòu)的作用，可有效治療胰腺組織出現(xiàn)的出血、多灶壞死等病變[14];降低急性胰腺炎小鼠血清IL-6和胰腺組織IL-6 mRNA表達(dá)[15];也可通過茵陳蒿湯拆方配伍研究，影響急性胰腺炎小鼠胰腺組織炎性反應(yīng)病理和IL-6表達(dá)[16]。此外，茵陳蒿湯一定程度上還具有保護(hù)胰腺組織、減少細(xì)菌易位、保護(hù)細(xì)胞膜組分、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)表達(dá)及改善凝血功能的作用[17]。

1.3 臨床應(yīng)用

1.3.1 膽系疾病

膽囊炎：李正軍等[18]在古方大柴胡湯基礎(chǔ)上加疏肝利膽止痛的藥物化裁而成膽胰寧（柴胡、郁金、黃芩、金錢草、枳實(shí)、木香、炒麥芽、莪術(shù)、酒大黃、白術(shù)、白芍、甘草等）治療證屬肝膽郁熱，氣滯血瘀型的慢性膽囊炎，療效顯著。江家華[19]用泄熱通腑法之大柴胡湯加減治療慢性膽囊炎70例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組各35例。觀察組予以泄熱通腑法之大柴胡湯加減，對照組予以消炎利膽片。結(jié)果觀察組總有效率94.3%高于對照組62.9%，療效滿意。表明泄熱通腑法之大柴胡湯方治療慢性膽囊炎充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及治療原則的特點(diǎn)，能使腑氣降，膽道通暢，促進(jìn)膽汁分泌，有利于炎性反應(yīng)的吸收，促進(jìn)血液循環(huán)，提高療效。黃剛[20]用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性膽囊炎80例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組予以西藥氧氟沙星、甲硝唑（滅滴靈）輸液抗炎治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上分3種證型肝郁氣滯型、肝膽濕熱型、脾虛肝郁型等配合中藥治療，其肝膽濕熱型給予大柴胡湯加減。結(jié)果觀察組優(yōu)于對照組。趙春明[21]觀察中藥大柴胡合茵陳蒿湯加味治療102例急性膽囊炎患者的療效。隨機(jī)分成2組，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加大柴胡合茵陳蒿湯加味。結(jié)果觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。表明大柴胡湯合茵陳蒿湯加味治療急性膽囊炎，療效顯著。鐘芳芬[22]用大柴胡湯配合平衡針治療急性膽囊炎35例，結(jié)果痊愈10例，好轉(zhuǎn)23例，無效2例，總有效率94.3%。

膽道感染：姜篤信和艾力·艾合買提[23]用大柴胡湯治療45例急性膽道感染患者。隨機(jī)分為大柴胡湯觀察組、中西藥綜合組和西醫(yī)組，每組15例。結(jié)果3組總療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而從腹痛消失、發(fā)熱消退、血白細(xì)胞和（或）中性白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間比較，以大柴胡湯辨證加減組、中西藥綜合組較西醫(yī)組快，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。表明大柴胡湯是一種有效治療急性膽道感染的方法。陳龍和顏娟[24]用茵陳蒿湯治療膽道感染患者48例作為研究對象，隨機(jī)分為2組，2組均給予抗炎利膽對癥治療，并根據(jù)病情相應(yīng)給予手術(shù)干預(yù)治療。其中一組24例患者用中西醫(yī)結(jié)合治療，輔助口服茵陳蒿湯中藥治療;另外一組24例患者單純使用西醫(yī)治療。結(jié)果2組病例治療前后臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括白細(xì)胞，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素等恢復(fù)正常方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中使用茵陳蒿湯中西醫(yī)結(jié)合觀察組優(yōu)于單純西醫(yī)觀察組。表明中醫(yī)藥茵陳蒿湯治療膽道感染療效明顯。

急性梗阻性化膿性膽管炎：陳漢廣等[25]用茵陳蒿湯聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺3膽道引流術(shù)（PTCD）治療56例老年急性梗阻性化膿性膽管炎的療效。隨機(jī)分為對照組和觀察組各28例，2組均行PTCD膽道引流，術(shù)后予以抗生素抗炎、甘草酸二胺針靜脈滴注護(hù)肝等治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上胃管注入或口服茵陳蒿湯。結(jié)果2組治療后血清AST、ALT、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）水平均明顯低于治療前（P<0.05）;以觀察組降低更明顯（P<0.05）。表明加用茵陳蒿湯能降低老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBiL的水平，縮短患者住院時(shí)間。

膽結(jié)石：邱漢平和李嘗賜[26]觀察大柴胡湯配合特定排石體位治療68例膽囊微小結(jié)石患者的療效。隨機(jī)分為2組，觀察組以中藥大柴胡湯加減治療，對照組口服消炎利膽片。結(jié)果觀察組總有效率66.18%高于對照組28.30%（P<0.01）。表明大柴胡湯配合特定排石體位治療膽囊微小結(jié)石效果良好。王浩強(qiáng)等[27]觀察大柴胡湯治療72例膽總管結(jié)石患者的臨床療效。隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加中藥大柴胡湯。結(jié)果觀察組排石率為41.67%優(yōu)于對照組8.33%（P<0.05）。表明大柴胡湯對膽總管結(jié)石具有較好的排石效果。王曉春[28]用大柴胡湯加減治療膽石癥97例，結(jié)果治愈60例，好轉(zhuǎn)31例，無效6例，總有效率為93.81%。

黃疸：吳峰等[29]對54例梗阻性黃疸患者在手術(shù)解除梗阻的基礎(chǔ)上應(yīng)用茵陳蒿湯，與靜脈滴注葡醛內(nèi)酯觀察組比較，膽紅素下降明顯，表明茵陳蒿湯能夠加速黃疸的消退，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

膽汁淤積癥（ICP）：楊艷芳等[30]觀察茵陳蒿湯治療60例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者的臨床療效。隨機(jī)分為2組各30例，基礎(chǔ)組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，茵陳蒿湯組在基礎(chǔ)組治療基礎(chǔ)上加用茵陳蒿湯治療。結(jié)果治療后茵陳蒿湯組血清膽汁酸較治療前降低（P<0.01）;治療后基礎(chǔ)組新生兒Apgar評分、出生體質(zhì)量均較茵陳蒿湯組、正常對照組低（P<0.01）。表明茵陳蒿湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療干預(yù)ICP，有助于緩解瘙癢，降低血膽汁酸水平。

1.3.2 胰腺疾病

劉麗萍[31]觀察大柴胡湯治療57例急性胰腺炎的療效。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組32例，對照組25例。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以大柴胡湯。結(jié)果觀察組在臨床總體療效及改善癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組。表明大柴胡湯治療急性胰腺炎療效確切。劉兵和謝芳芳[32]提出，大承氣湯胃管注入或高位灌腸配合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎能夠快速緩解癥狀，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不良反應(yīng)少，療效滿意。李航等[33]認(rèn)為早期聯(lián)合應(yīng)用大承氣湯治療重癥急性胰腺炎可較快控制病情，加速癥狀緩解，顯著提高治愈率，明顯縮短住院時(shí)間。許衛(wèi)華等[34]用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減配合常規(guī)西藥的方法治療56例急性膽源性胰腺炎患者的臨床療效。隨機(jī)分為西藥對照組（給予常規(guī)西藥抑酸、抑制胰酶、抗感染、補(bǔ)液等治療）和中西醫(yī)結(jié)合觀察組（大柴胡湯合茵陳蒿湯加減配合常規(guī)西藥治療）各28例。結(jié)果表明大柴胡湯合茵陳蒿湯加減配合西藥治療急性膽源性胰腺炎可有效改善急性膽源性胰腺炎患者的臨床癥狀，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，安全有效。王傳蘭[35]應(yīng)用大柴胡湯加減治療急性膽源性胰腺炎32例，與對照組硫酸鎂組相對照，結(jié)果觀察組治愈率+顯效率為87.5%高于對照組62.5%。周俊娣和付成華[36]以大柴胡湯加減方治療急性胰腺炎發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的總有效率（94.2%）優(yōu)于對照組（73.5%），提示在常規(guī)基礎(chǔ)上應(yīng)用大柴胡湯加減方治療，能明顯改善急性胰腺炎患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。許富昌和康艷霞[37]用大柴胡湯聯(lián)合西藥治療30例急性胰腺炎患者，效果顯著，能彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療的不足，并且縮短病程。

2 小結(jié)

通腑瀉熱法以“通”實(shí)邪，通則不痛，以祛邪扶正，“泄”熱行氣以扶正。通腑瀉熱法在膽胰疾病的治療作用中，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）促進(jìn)膽汁分泌、腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸道屏障功能，抑制細(xì)菌滋生，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和炎性反應(yīng)遞質(zhì)的釋放，從而利膽排石，減輕全身炎性反應(yīng)，也同時(shí)抑制MODS的發(fā)生。2）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使受阻的腸內(nèi)容排泄，減輕腸道壓力，使膽汁、胰液排出通暢，減少結(jié)石形成，去除刺激胰腺分泌的因素，減少胰液分泌，兩者共同作用保護(hù)膽囊及胰腺周圍組織，減少炎性滲出。3）促進(jìn)膽囊、膽管平滑肌收縮功能，松弛奧迪括約肌，有利于膽汁的排泄及緩解疼痛。4）腹內(nèi)壓降低，腸道微循環(huán)障礙得到改善，減少胰液滲出對周圍器官的缺血壞死，阻斷多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生[38]。因而通腑泄熱法在膽胰疾病的治療具有明顯療效，可減緩臨床癥狀或在一定程度上阻止其發(fā)展，為疾病治療提供了思路，是治療膽胰疾病的重要治法。

3 討論

通腑泄熱法用于臨床，只要屬于正盛邪實(shí)，腑內(nèi)確有熱結(jié)方可用，且用之也才能取效。該法雖屬祛邪法，實(shí)為祛邪以扶正。故用該法不可過劑或妄下，雖有“是病用是藥，病家受之”之說，但應(yīng)中病即止，及時(shí)調(diào)理胃氣，以利康復(fù)。目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的中醫(yī)藥治療標(biāo)準(zhǔn)及方法，期待著在以后的科學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床研究中有新的突破，制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及方法。雖然復(fù)方中藥治療膽胰疾病具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在著不少問題，如復(fù)方中藥治療膽胰機(jī)制的研究還不完善，復(fù)方中藥中的大多活性成分仍不明確，缺乏有效成分的藥理學(xué)研究。因此需要我們建立完善的中醫(yī)藥理論體系，為更好臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

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（2016-11-01收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）