盧偉熾 許帥 朱章志 郭平

摘要 目的：探討2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病患者745例作為研究對象，觀察組（n=529）實施臨床路徑管理，對照組（n=216）實施普通治療。通過比較治療前后觀察組與對照組的臨床指標(biāo)、中醫(yī)證候積分、住院時間、住院費(fèi)用等變化，以評價2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用的效果。結(jié)果：實施臨床路徑的觀察組與對照組總體療效相當(dāng)，但觀察組在改善胰島素敏感性及緩解中醫(yī)癥狀上較觀察組有優(yōu)勢，且能縮短患者住院時間，減少患者住院總費(fèi)用及住院藥費(fèi)。結(jié)論：采用中醫(yī)臨床路徑對2型糖尿病進(jìn)行管理治療療效確切，且改善患者胰島素敏感性、緩解患者癥狀，提高住院效率，減少住院耗費(fèi)。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病;中醫(yī)療法;臨床路徑;臨床指標(biāo);證候積分;住院費(fèi);住院時間

Abstract Objective：To evaluate the application effect of Chinese medical clinical pathway for treating type 2 diabetes.Methods：A total of 745 cases of included patients with type 2 diabetes in The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2016 to June 2016 treated at inpatient department were selected as research subjects.529 cases of clinical pathway management were treated as the observation group and 216 cases of general treatment as the control group.The clinical indexes，TCM syndrome scores，hospitalization days and hospitalization costs of the observation group and the control group before and after treatment were compared to evaluate the effect of TCM clinical pathway application in type 2 diabetes mellitus.Results：The overall efficacy of the observation group implementing the clinical pathway was similar to that of the control group，but the observation group had advantages over the observation group in improving insulin sensitivity and alleviating symptoms of traditional Chinese medicine，and could shorten the length of hospitalization of patients，reduce the total hospitalization costs and drug costs of patients.Conclusion：The management and treatment of type 2 diabetes mellitus through the clinical pathway of traditional Chinese medicine is effective，and the insulin sensitivity of patients is improved，the symptoms of patients are alleviated，the hospitalization efficiency is improved，and the hospitalization cost is reduced.

Key Words Type 2 diabetes; Chinese medical therapy; Clinical pathway; Clinical index; Syndrome score; Hospitalization cost; Hospitalization time

中圖分類號：R242;R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.053

2型糖尿病是當(dāng)今世界上最常見的慢性疾病之一，其起病隱匿，癥狀大多不明顯，并發(fā)癥多，致殘率高，已經(jīng)嚴(yán)重危害人類的健康以及影響人類的生活。目前我國2型糖尿病發(fā)病率呈直線上升，發(fā)病人群逐漸年輕化，已成為全球糖尿病患者最多的國家，因此，對2型糖尿病進(jìn)行早期干預(yù)治療刻不容緩。自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑作為一種新型的臨床診療規(guī)范化管理模式已得到越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，已廣泛應(yīng)有于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、康復(fù)科等。目前我國糖尿病治療控制效果不盡人意，將消渴病中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用于臨床，可以起到提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的消耗，提高醫(yī)生工作效率的目的[1-3]。本研究通過收集我院內(nèi)分泌科、綜合科2型糖尿病患者的住院數(shù)據(jù)以評價實施2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病患者745例作為研究對象，觀察組（n=529）實施臨床

路徑管理，對照組（n=216）實施普通治療。觀察組中男261例（49.34%），女268例（50.66%）;年齡28～78歲，病程1周至34年，住院時間6～14 d。對照組中男103例（47.69%），女113例（52.31%）;年齡36～82歲，病程1周至40年，住院時間7～17 d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會《中國2型糖尿病防治指南》（2007年）中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

中醫(yī)診斷：中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]，證候診斷參照廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院優(yōu)勢病種消渴?。?型糖尿病）診療方案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)第一診斷必須符合消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)第一診斷符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);2）當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，則可以繼續(xù)進(jìn)入路徑;3）患者同意并配合接受中醫(yī)為主的綜合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心血管，肝，腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及嚴(yán)重感染、手術(shù)、放化療、精神病患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染、手術(shù)、肝，腎功能能損害及心腦血管急性并發(fā)癥患者。

1.6 治療方法

觀察組按2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑設(shè)定方案完善檢查及進(jìn)行治療;其他患者作為對照組，對照組按一般糖尿病進(jìn)行檢查治療。

1.7 觀察指標(biāo)

基于住院病歷系統(tǒng)，提取患者基本信息、證型、中醫(yī)治療方案、住院時間、住院費(fèi)用、發(fā)生變異情況等方面信息，調(diào)取入院時和出院前的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、胰島素敏感指數(shù)（IAI）以及以“形、神、納、眠、便”為主的中醫(yī)證候積分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)以中醫(yī)“形、神、納、眠、便”的癥狀改善為主，參考血糖控制水平、胰島素抵抗改善療效的方法進(jìn)行綜合評估。其中中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：明顯改善“形、神、納、眠、便”癥狀。痊愈：治療后證候積分較治療前減少90%以上。顯效：治療后證候積分較治療前減少70%以上。有效：治療后證候積分較治療前減少30%以上。無效：治療后證候積分較治療前減少不足30%。西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：有效降糖。顯效：治療后糖化血紅蛋白≤6.5%（或空腹血糖<7 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L）。有效：治療后糖化血紅蛋白≤7.0%（或空腹血糖和餐后2 h血糖較治療前下降30%～50%）。無效：治療后糖化血紅蛋白>7.0%（或空腹血糖和餐后2 h血糖較治療前下降不到30%）。改善胰島素抵抗：顯效：治療后IAI提高50%以上;有效：治療后IAI提高20%～50%;無效：治療后IAI提高不足20%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組證型分布及變異情況

觀察組529例完成路徑患者中，113例患者在治療過程中存在變異情況，變異率為21.36%。其中肺胃熱盛兼氣陰兩傷證、厥陰寒熱錯雜證、正虛陽郁，上熱下寒證變異率超過30.00%，這可能與這3種證型入組的例數(shù)較少有關(guān)。其他證型變異均小于30.00%，其中少陽失樞，膽火內(nèi)郁證變異率最低，僅9.52%。見表2。

2.2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前后比較，治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、中醫(yī)證候積分有明顯下降;而胰島素敏感指數(shù)有所改善（P<0.05）;另外觀察組患者治療后的胰島素敏感指數(shù)及中醫(yī)證候積分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.2 2組患者療效比較 觀察組治療有效率為96.79%。對照組治療有效率為93.98%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 2組患者住院時間及住院費(fèi)用比較 觀察組患者中6例患者7 d之內(nèi)病情好轉(zhuǎn)出院;296例患者住院時間超過7 d，但在10 d內(nèi);227例患者住院時間超過10 d，但在14 d內(nèi)。對照組患者有3例患者住院在7 d內(nèi)，89例患者住院時間超過7 d，但在10 d內(nèi);124例換線住院時間超過10 d，但在14 d之內(nèi)。2組平均住院時間比較，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組無論在住院總費(fèi)用上還是在住院總藥費(fèi)上均較對照組花費(fèi)少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

臨床路徑作為一種先進(jìn)的臨床管理模式，是以患者為中心的管理方法，具有減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高患者滿意度的效果。因而臨床路徑在歐美、日本等發(fā)達(dá)國家已得到迅速的發(fā)展及推廣[6-7]。我國自20世紀(jì)90年代末開始引進(jìn)臨床路徑，現(xiàn)已在大多西醫(yī)醫(yī)院得到應(yīng)用，但中醫(yī)臨床路徑的研究及應(yīng)用仍相對偏少。中醫(yī)臨床路徑是基于臨床路徑與中醫(yī)學(xué)的結(jié)合而建立的針對中醫(yī)某一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，具有鮮明的中醫(yī)特點(diǎn)，而且可以擴(kuò)展到中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域[8-10]。目前由于國家對中醫(yī)藥事業(yè)的重視程度逐漸加大，推動了中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展。迄今為止，通過國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑已超過300個。而且經(jīng)過多家醫(yī)院的臨床驗證，實施中醫(yī)臨床路徑能縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，提高患者滿意度[11-12]。2型糖尿病是全球常見的慢性代謝性疾病之一，其具有發(fā)病率高，致殘率高，致死率高等特點(diǎn)，已嚴(yán)重影響到人們的日常生活。臨床路徑應(yīng)用能提高患者治療效果，減少治療費(fèi)用等，因此2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑的建立與實施勢在必行，其對優(yōu)化2型糖尿病治療方案具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑的效果包括：1）應(yīng)用2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑總體變異率低，總變異率為21.36%，臨床路徑能適應(yīng)臨床上大部分糖尿病患者的需要;部分變異率高的證型考慮與該證型入組例數(shù)較少有關(guān)。2）運(yùn)用臨床路徑管理的觀察組療效與對照組相當(dāng)，治療前后實驗室指標(biāo)及中醫(yī)證候積分均有明顯改善;且觀察組治療后的胰島素敏感指數(shù)及中醫(yī)證候積分的改善優(yōu)于對照組。3）觀察組平均住院時間、住院總費(fèi)用、藥費(fèi)均較對照組的少，實施臨床路徑能減少醫(yī)療資源的消耗及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時，本研究在實施過程中發(fā)現(xiàn)有以下的不足：1）目前臨床路徑的評價大多針對單中心、單病種、小樣本進(jìn)行[13-14]。本研究采用的患者數(shù)據(jù)均為本院住院患者數(shù)據(jù)，樣本小，缺乏多中心樣本數(shù)據(jù)。2）由于本研究研究對象為在院患者，觀察訪視時間僅僅限于患者住院治療期間，未進(jìn)行6個月以上的遠(yuǎn)期療效觀察，無法評價實施路徑對患者遠(yuǎn)期療效的影響。3）雖本臨床路徑的總體變異率低，但部分證型仍存在入組例數(shù)少，變異率高的問題，說明臨床路徑仍須進(jìn)一步的改良以適應(yīng)臨床上出現(xiàn)的各種狀況。4）本研究在實施過程中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對臨床路徑的認(rèn)識不足，執(zhí)行臨床路徑的積極性不高。此結(jié)果與其他醫(yī)院的研究結(jié)果相類似[15-16]。這與我國公立醫(yī)院缺乏良好的信息化平臺以及醫(yī)院對臨床路徑實施采取激勵措施少有關(guān)[17]。

綜上所述，目前實施2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑的過程中仍有很多困難及不足，但應(yīng)用2型糖尿病中醫(yī)臨床路徑，臨床療效與普通治療相當(dāng);應(yīng)用臨床路徑更能改善患者胰島素敏感性及臨床癥狀;實施臨床路徑能縮短患者住院時間、減少患者住院費(fèi)用，真正做到合理診斷、合理治療、合理用藥。這些對醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提高核心競爭力十分有利，因此值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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（2019-01-13收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）