姜辛辛 凌玲 謝倩

摘要 目的：觀察益母草注射液聯(lián)合格丹在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血中的應(yīng)用價(jià)值及安全性。方法：選取2015年12月至2017年8月重慶市紅十字醫(yī)院收治的前置胎盤(pán)擇期行剖宮術(shù)的孕婦64例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。術(shù)前2組患者均糾正貧血，均行腰椎-硬膜外麻醉，胎兒娩出后，對(duì)照組給予縮宮素靜脈滴注，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予益母草肌內(nèi)注射聯(lián)合格丹靜脈滴注，觀察并比較2組患者的出血情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)、預(yù)后及療效。結(jié)果：觀察組的顯效率為90.63%，對(duì)照組的顯效率為71.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量和術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h觀察組的血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h 2組凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），子宮復(fù)舊率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在使用縮宮素的基礎(chǔ)上，益母草注射液聯(lián)合格丹用于前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)后，止血效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，子宮恢復(fù)較好且不影響機(jī)體的凝血系統(tǒng)，具有較高的療效和安全性。

關(guān)鍵詞 前置胎盤(pán);剖宮產(chǎn);益母草;格丹;止血;凝血系統(tǒng);預(yù)后;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To investigate the application and safety analysis of Leonurus injection combined with Gedan in hemorrhage of placenta previa cesarean section.Methods：A total of 64 pregnant women with placenta previa admitted into Chongqing Red Cross Hospital from December 2015 to August 2017 were selected and randomly divided into a control group （n=32） and an observation group （n=32）.All the patients were treated with correction of anaemiat and lumbar-epidural anesthesia before surgery.The control group was given ocytocin instillation，while the observation group was given Leonurus injection combined with Gedan instillation.The amount of blood loss，laboratory indicators，adverse reactions，prognosis and efficacy were observed and compared between the 2 groups.Results：The explicit efficiency was 90.63% in the observation group and 71.11% in the control group，with statistical significance between the 2 groups （P<0.05）.The amount of intraoperative blood loss，2 h postoperative blood loss，24 h postoperative blood loss and intraoperative blood transfusion in the observation group were all less than those in the control group （P<0.05）.The levels of 24 h postoperative Hb and RBC in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the 24 h postoperative coagulation function indexes （PT and TT） between the 2 groups （P>0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the rate of uterine involution was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：On the basis of the use of oxytocin，Leonurus injection combined with Gedan has significant hemostatic effects，significantly reduce the incidence of complications，promote uterine involution with high efficacy and safety without affecting the body′s coagulation system in hemorrhage of placenta previa cesarean section.

Key Words Placenta previa; Cesarean section; Leonurus; Gedan; Hemostasis; Coagulation System; Prognosis; Adverse reaction

中圖分類(lèi)號(hào)：R283;R271.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.043

前置胎盤(pán)是指妊娠28周后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，全球前置胎盤(pán)患病率達(dá)5.2%[1]。前置胎盤(pán)常引起妊娠晚期陰道無(wú)痛性出血、妊娠母體貧血、產(chǎn)后出血、低出生體質(zhì)量和死胎等嚴(yán)重后果。有3%的前置胎盤(pán)可在妊娠晚期出現(xiàn)陰道無(wú)痛性出血[2]。手術(shù)是前置胎盤(pán)妊娠孕婦分娩的主要方式，術(shù)中和術(shù)后易引起大出血、彌散性血管內(nèi)凝血，威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命。針對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，臨床上常用雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎或球囊填塞、縮宮素、前列腺衍生物及欣母沛等療法，取得一定的成效，但雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎易引起卵巢缺血影響卵巢功能;縮宮素有半衰期短，且收縮力強(qiáng)，產(chǎn)生疼痛感明顯等缺點(diǎn)，給臨床應(yīng)用帶來(lái)了不少難題。益母草為“血家之圣藥”，其治療用于前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后效果獨(dú)特，格丹常用于泌尿系統(tǒng)、上消化道等系統(tǒng)器官出血疾病，效果較好。故本研究探討益母草注射液聯(lián)合格丹在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血中的應(yīng)用及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年8月重慶市紅十字醫(yī)院收治的前置胎盤(pán)擇期行剖宮術(shù)的孕婦64例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（27.14±8.81）歲;孕次1～5次，平均孕次（2.34±1.15）;孕周32～38周，平均孕周（35.41±2.29）周;中央型前置胎盤(pán)6例，部分性前置胎盤(pán)15例，邊緣性前置胎盤(pán)11例;流產(chǎn)1～5次，平均流產(chǎn)（2.32±1.01）次。對(duì)照組年齡范圍25～39歲，平均年齡（28.03±8.67）歲;孕次1～5次，平均孕次（2.26±2.17）;孕周31～37周，平均孕周（35.25±2.34）周;中央型前置胎盤(pán)8例，部分性前置胎盤(pán)17例，邊緣性前置胎盤(pán)7例;流產(chǎn)1～5次，平均流產(chǎn)（2.36±1.12）次。2組患者年齡、孕次、孕周、前置胎盤(pán)類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案報(bào)備后經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、MRI等診斷為前置胎盤(pán)，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診[3]。單胎妊娠;患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;非子宮因素引起的術(shù)后出血;合并妊娠糖尿病或高血壓者;肝腎功能?chē)?yán)重不全者;凝血系統(tǒng)異常者[4]。

1.4 治療方法 術(shù)前2組患者均經(jīng)超聲確定胎盤(pán)位置，并給予糾正貧血處理，均行腰椎-硬膜外麻醉;術(shù)中，避開(kāi)胎盤(pán)進(jìn)行手術(shù)，無(wú)法避開(kāi)者在子宮下段行橫切口，切開(kāi)胎盤(pán)，娩出胎兒，對(duì)照組給予縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850）10 U加入500 mL生理鹽水中，靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予益母草注射液（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021448）2 mL，肌內(nèi)注射，2次/d+格丹（又叫卡絡(luò)磺鈉氯化鈉，重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052472）80 mg，靜脈滴注[4]。2組患者均給予宮外按壓、紗布填壓等常規(guī)止血方法。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)及出血情況：記錄觀察組和對(duì)照組患者出血量（術(shù)中、術(shù)后2 h陰道出血、術(shù)后24 h陰道出血）、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和是否行子宮切除術(shù)情況。術(shù)中出血量=（術(shù)后紗布重-術(shù)前紗布重）/1.05+吸引瓶中的出血量。術(shù)后陰道出血量=（生理護(hù)墊使用后重-生理護(hù)墊使用前重）/1.05。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)量血紅蛋白（Hb）水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）。

不良反應(yīng)及預(yù)后：于剖宮產(chǎn)術(shù)后42 d，產(chǎn)科門(mén)診隨診檢查，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口是否感染、是否有產(chǎn)褥感染、是否出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血、是否發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并記錄子宮復(fù)舊情況和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后2 h的出血量來(lái)判定療效，將療效分為3個(gè)等級(jí)[5]：顯效為子宮出血量<100 mL，且子宮有收縮明顯有力;有效為子宮出血量100～200 mL，且子宮有收縮;無(wú)效為子宮出血量>200 mL，子宮無(wú)收縮或收縮不明顯。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組顯效率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.73，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），

觀察組子宮切除0例、對(duì)照組子宮切除2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.49）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者Hb、RBC、PT、TT比較 術(shù)后24 h 2組Hb水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而2組RBC、PT、TT與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24 h觀察組的Hb和RBC水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而術(shù)后24 h 2組PT和TT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者預(yù)后比較 觀察組無(wú)并發(fā)癥報(bào)告，對(duì)照組報(bào)告并發(fā)癥6例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），觀察組子宮全部復(fù)舊，對(duì)照組26例復(fù)舊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 觀察組惡心1例、惡心合并嘔吐1例，血壓升高2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，對(duì)照組惡心合并嘔吐2例，顏面潮紅2例，血壓升高3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.88%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.99，P>0.05）。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量超過(guò)500 mL者。25%的產(chǎn)婦可因產(chǎn)后出血而死亡[4]，如何防止或減少產(chǎn)后出血是當(dāng)前產(chǎn)科面臨的難題。產(chǎn)后出血原因中前置胎盤(pán)約占20%，其形成機(jī)制尚未明確，高齡妊娠、雙胎/多胎妊娠、剖宮產(chǎn)史及子宮瘢痕史等是導(dǎo)致前置胎盤(pán)形成的高危因素[6]。前置胎盤(pán)妊娠由于胎盤(pán)位于子宮下段，前置胎盤(pán)妊娠中發(fā)生胎盤(pán)植入率約為50%[7]，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后出血不可控制的大出血。此外，前置胎盤(pán)還增加了胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)，引起產(chǎn)前出血，造成機(jī)體凝血系統(tǒng)異常，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。據(jù)王智慧[9]報(bào)道，中央型前置胎盤(pán)因胎盤(pán)覆蓋宮頸口，影響產(chǎn)后子宮收縮，故造成其出血率高達(dá)80.82%。

本研究觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，使用益母草聯(lián)合格丹注射，顯效率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量和術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組（P<0.05），考慮以下幾方面的作用：一是縮宮素的作用?？s宮素與相應(yīng)受體結(jié)合后，通過(guò)G蛋白偶聯(lián)激活磷酸脂酶，分解磷脂酰二磷酸肌醇生成三磷酸肌醇，后者引起鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子水平增加，從而引興奮-收縮偶聯(lián)反應(yīng)增加，子宮收縮力及收縮頻率增加，減輕前置胎盤(pán)引起的宮縮乏力。二是益母草的作用。中醫(yī)無(wú)前置胎盤(pán)一說(shuō)，產(chǎn)后余血未盡，在風(fēng)寒熱的作用下易成“瘀”，后發(fā)展成為“血崩”，故前置胎盤(pán)術(shù)后出血可歸屬為“血崩”范疇。治療強(qiáng)調(diào)宜活血祛瘀、固沖止血?！侗静菥V目》中描述益母草可“消水行血，婦人胎產(chǎn)諸病”;《本草衍義》記載益母草能“治產(chǎn)前產(chǎn)后諸疾，行血養(yǎng)血，難產(chǎn)作膏服”。益母草中含有黃酮類(lèi)、生物堿類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)等生物有效成分，除活血化瘀外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，益母草中的黃銅類(lèi)具有促進(jìn)血小板聚集的作用，改善內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生止血效應(yīng)[10]。生物堿是益母草的重要活性成分之一，具有抗炎、抗氧化等多種功效，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示，生物堿通過(guò)影響機(jī)體的內(nèi)源和外源凝血途徑縮短實(shí)驗(yàn)小鼠的出血時(shí)間和出血量[11-12]。三是格丹的作用。格丹中的四氫吲哚成分不僅可以減少微血管損傷，而且能顯著增加凝血酶活性和抗纖溶過(guò)程，促進(jìn)微血栓形成，縮短出血時(shí)間發(fā)揮止血作用，胃潰瘍、支氣管擴(kuò)張伴咯血手術(shù)及下肢骨科手術(shù)等手術(shù)均證實(shí)了格丹具有顯著的止血作用[13-15]。

本研究還顯示術(shù)后2組患者的Hb水平均下降，組間比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h觀察組RBC、Hb水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。盡管術(shù)后采用了物理止血和藥物止血，但是手術(shù)仍或多或少引起出血導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血容量下降，故2組患者的Hb均較術(shù)前降低，但是觀察組由于益母草和格丹的聯(lián)合止血作用使得觀察組術(shù)中和術(shù)后的出血量均少于對(duì)照組，故術(shù)后觀察組患者Hb、RBC水平相對(duì)較高。前置胎盤(pán)引發(fā)的胎盤(pán)早剝以及術(shù)中胎盤(pán)剝離不全、血管破裂、血竇開(kāi)放愈合延遲等引起的產(chǎn)后出血均可造成機(jī)體凝血系統(tǒng)異常，增加DIC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究術(shù)后2組患者的凝血功能指標(biāo)PT和TT與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與段艷芳等[4]、侯紀(jì)湘和張芙蓉[10]的研究結(jié)果相符，說(shuō)明縮宮素、益母草聯(lián)合格丹的止血作用顯著，穩(wěn)定了機(jī)體的凝血系統(tǒng)，去除了DIC產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。而術(shù)后2組患者的PT和TT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，益母草堿具有降低血液黏度、抵抗血小板聚集作用。一項(xiàng)益母草干預(yù)DIC大鼠的實(shí)驗(yàn)顯示，益母草可能通過(guò)解除血管平滑肌痙攣來(lái)改善微循環(huán)血流狀態(tài)和積分，但亦有實(shí)驗(yàn)表明益母草對(duì)PT的影響不大[17-19]。格丹雖促進(jìn)微血栓形成，但同時(shí)能促進(jìn)損傷毛細(xì)血管的修復(fù)，降低其通透性，穩(wěn)定毛細(xì)血管及周?chē)M織，藥物之間的相互作用，最終使得機(jī)體的凝血系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)。

切口感染、產(chǎn)褥感染等是判斷前置胎盤(pán)剖宮術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)，惡心、嘔吐、血壓升高是使用縮宮素等止血藥后常見(jiàn)的不良反應(yīng)。本研究顯示，觀察組預(yù)后較好，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能與益母草中的生物堿具有抗炎作用，苯乙醇苷類(lèi)化合物具有抗菌作用，格丹促進(jìn)血管組織修復(fù)等作用有關(guān)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明益母草聯(lián)合格丹使用安全性較高。

綜上所述，在使用縮宮素的基礎(chǔ)上，益母草聯(lián)合格丹可以有效減少前置胎盤(pán)術(shù)后的出血量，在止血作用的同時(shí)，不影響機(jī)體的凝血系統(tǒng)，促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，安全性及療效均較高。

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（2019-01-10收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）