劉晶晶 焦雪蕾 張小建 劉宏偉 周艷明

摘要 目的：探討活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法治療卒中后氣虛血瘀失眠癥的臨床療效。方法：選取2016年1月至2017年12月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院收治的卒中后氣虛血瘀型失眠患者96例作為研究對象。根據(jù)患者入院編號，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。所有患者均給予口服安眠補腦口服液，對照組給予通督益腦安神針法治療，觀察組則采用活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法治療。比較2組治療前、治療4周、治療8周后白天思睡狀況、夜間睡眠質(zhì)量、中醫(yī)證候積分變化及臨床療效。結(jié)果：治療前，2組患者ESS評分、PSQI評分、中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4、8周后，2組ESS評分、PSQI評分、中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降（均P<0.001）;觀察組治療4、8周后ESS評分、PSQI評分、中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組（均P<0.001）;觀察組總有效率為81.25%（39/48）明顯高于對照組的60.42%（29/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法可有效改善卒中后氣虛血瘀證失眠患者白天思睡狀況、夜間睡眠質(zhì)量以及中醫(yī)證候積分，臨床療效確切，可進行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 活血化瘀解郁方;通督益腦安神針;氣虛血瘀證;卒中后失眠;臨床療效

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Huoxue Huayu Jieyu Decoction combined with Tongdu Yinao Anshen Acupuncture on insomnia due to qi deficiency and blood stasis after stroke.Methods：A lot of 96 patients with insomnia of qi deficiency and blood stasis syndrome after stroke admitted to Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to December 2017 were selected as the study subjects.According to the patient′s admission number，the patients were divided into a control group and an observation group by random number method，with 48 cases in each group.All patients were given oral Anmian Bunao Oral Liquid.The control group was treated with Tongdu Yinao Anshen Acupuncture，while the observation group was treated with Huoxue Huayu Jieyu Decoction combined with Tongdu Yinao Anshen Acupuncture.The daytime sleepiness，night sleep quality，changes of TCM syndrome score and clinical efficacy were compared between the 2 groups before treatment，4 and 8 weeks after treatment.Results：Before treatment，there was no significant difference in ESS score，PSQI score and TCM syndrome score between the two groups（P>0.05）; after 4 and 8 weeks of treatment，ESS score，PSQI score and TCM syndrome score of the 2 groups decreased significantly（P<0.001）; after 4 and 8 weeks of treatment，ESS score，PSQI score and TCM syndrome score of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.001）.The total effective rate was 81.25%（39/48）significantly higher than that of the control group（60.42%（29/48）（P<0.05）.Conclusion：Huoxue Huayu Jieyu Decoction combined with Tongdu Yinao Anshen Acupuncture can effectively improve daytime sleepiness，night sleeping quality and TCM syndrome score of insomnia patients with qi deficiency and blood stasis syndrome after stroke.The clinical effect is definite and can be popularized and applied.

Key Words Huoxue Huayu Jieyu Prescription; Tongdu Yinao Anshen Acupuncture; Qi deficiency and blood stasis syndrome; Post-stroke insomnia; Clinical effect

中圖分類號：R245.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.042

卒中后失眠是發(fā)生于卒中后，臨床以入睡困難、睡眠深度不足、醒后不易再入睡、疲乏或困倦等為主要表現(xiàn)的臨床常見并發(fā)癥，同時也是神經(jīng)科常見疾病之一，若失眠癥狀不能及時得到治療，可引起精神分裂，嚴重影響患者日常生活[1-2]。中醫(yī)將失眠癥歸屬于“不臥”“不眠”及“不寐”等范疇，其病因多由飲食勞役、素體虛弱等引起，病機多與臟腑功能紊亂，陰陽氣血失調(diào)有關(guān)。報道[3]顯示，卒中后出現(xiàn)氣虛及血瘀失眠癥的幾率分別為46%、74%，為2種主要的中醫(yī)證候。近年來，隨著中醫(yī)中藥、針灸、穴位推拿等在治療失眠癥方面取得的顯著療效，已成為失眠癥的重要治療手段之一[4-5]。本研究探討了活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法治療卒中后氣虛血瘀型失眠癥的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院收治的卒中后氣虛血瘀型失眠患者96例作為研究對象。根據(jù)患者入院編號順序，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男20例，女28例;年齡50～76歲，平均年齡（59.67±5.88）歲;病程1～6個月，平均病程（2.77±0.36）個月;失眠癥病情程度：輕度10例，中度26例，重度12例;中醫(yī)證候積分（25.16±3.62）分。觀察組中男19例，女29例;年齡50～77歲，平均年齡（60.36±5.67）歲;病程1～6個月，平均病程（2.68±0.35）個月;失眠癥病情程度：輕度9例，中度28例，重度11例;中醫(yī)證候積分（25.22±3.57）分。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版修訂版[6]失眠癥相關(guān)標準進行診斷，患者以入睡困難、睡眠深度不足、時寐時醒、失眠多夢、醒后不適、醒后不易再入睡、疲乏或困倦等，并伴有焦慮、抑郁等不良情緒，失眠次數(shù)每周3次以上，病程1個月以上。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中氣虛血瘀不寐證相關(guān)診斷標準，主證：神疲乏力，心悸不安，氣短，五心煩熱，口干津少，動則益甚，顏面微浮，或半身不遂，大便稀溏或便秘不暢，小便清;舌脈：舌質(zhì)黯，苔白，苔薄，脈弦虛。

1.3 納入標準 1）均卒中后氣虛血瘀型失眠癥，符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷等相關(guān)標準;2）研究經(jīng)院倫理會批準同意，患者及家屬均知情并簽署同意書;3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）8分以上。

1.4 排除標準 1）由其他原因引起的失眠;2）合并心、肺、肝、腎等功能嚴重異常者;3）乙醇及藥物依賴者;4）精神疾病及臨床依從性差者。

1.5 治療方法

所有患者均給予清腦復(fù)神液（四川中方制藥有限公司，國藥準字Z51020737）治療，20 mL/次，2次/d。此基礎(chǔ)上，觀察組采用活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法治療?；钛鼋庥舴浇M成：黃芪25 g，川芎、酒當歸、廣地龍、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、茯苓及白芍各12 g，炙甘草6 g，生姜3 g。常規(guī)開水煎服，分早晚2次溫服，每日1劑，4周為1個療程，共治療2個療程。通督益腦安神針法：主穴選取百會、關(guān)元、神庭、神門、氣海風(fēng)池、風(fēng)府、玉枕及三陰交;配穴：心俞、腎俞、肝俞、脾俞、太沖及合谷。華城牌針灸針型號：0.30 mm×25 mm、0.30? mm×40 mm（北京科苑達醫(yī)療用品廠），患者自然平躺，全身放松，百會、神庭、玉枕逆督脈方向呈15°角快速刺入16～30 mm，得氣后，采用捻轉(zhuǎn)法，以針感向四周擴散為度，1轉(zhuǎn)/秒;關(guān)元、氣海、三陰交直刺30～35 mm，神門直刺10～15 mm，得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)法，重插輕提，1次/秒;風(fēng)池向鼻尖方向斜刺30～35 mm，風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入16～30 mm，采用平補平瀉行針法，以針感向四周擴散為度。配穴太沖、合谷采用直刺法，其余諸腧穴采用平補平瀉法，留針間隔時間為10 min，每次治療30 min，隔日進行1次治療，總治療時間為8周。對照組僅采用通督益腦安神針法治療，方法及療程同觀察組。

1.6 觀察指標

觀察并比較2組治療前、治療4、8周后白天思睡狀況、夜間睡眠質(zhì)量以及中醫(yī)證候積分變化情況。白天思睡狀況采用愛潑沃斯思睡量表（ESS）[8]進行評分，該量表共包括8個問題，單個問題計分0～3分，總評分范圍0～24分，得分越高表示患者白天嗜睡性越嚴重。睡眠質(zhì)量采用PSQI指數(shù)[9]進行評分，該量表由7個成分共計18個條目組成，單個成分計分為0～3分，PSQI評分為7個成分得分之和，總分為21分，得分高低與睡眠質(zhì)量成反比，即：患者得分越高則表示睡眠質(zhì)量越差。治療前后中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中相關(guān)標準進行評分并計算減分指數(shù)，減分指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

1.7 療效判定標準

依據(jù)患者治療前后中醫(yī)證候積分減分指數(shù)進行療效評價：其中，患者治療后睡眠恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減分指數(shù)≥95%為治愈;患者治療后睡眠情況顯著改善但未恢復(fù)到正常，中醫(yī)證候積分減分指數(shù)70%～94%為顯效;患者治療后睡眠情況有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減分指數(shù)30%～69%為有效;無效：不符合上述標準或失眠狀況出現(xiàn)加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗或Fisher檢驗，計數(shù)資料以例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Z檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、治療4、8周后ESS評分情況比較

治療前，2組患者ESS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4、8周后，2組ESS評分均顯著下降（P<0.05）;觀察組治療4、8周后ESS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前、治療4、8周后PSQI評分情況比較

治療前，2組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4、8周后，2組PSQI評分均顯著下降（P<0.05）;觀察組治療4、8周后PSQI評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前、治療4、8周后中醫(yī)證候積分情況比較

治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4、8周后，2組中醫(yī)證候積分均顯著下降（P<0.05）;觀察組治療4、8周后中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者臨床療效情況比較

療程結(jié)束后，觀察組總有效率為81.25%（39/48）;對照組總有效率60.42%（29/48），觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中后失眠是卒中患者臨床常見并發(fā)癥，臨床研究顯示，超過90%的卒中患者發(fā)病后數(shù)周內(nèi)會出現(xiàn)失眠癥狀，卒中后失眠不僅會影響患者神經(jīng)功能康復(fù)及生命質(zhì)量，還會加重高血壓、糖尿病等卒中危險因素發(fā)病風(fēng)險，甚至能進一步誘發(fā)腦梗死及腦出血再度發(fā)生[11]。因此，如何改善卒中患者卒中后睡眠狀況對患者身體康復(fù)具有非常重要的臨床意義。卒中后失眠的發(fā)病機制十分復(fù)雜，是多種因素

共同作用的結(jié)果。目前，臨床普遍觀點認為，導(dǎo)致卒中后失眠的病因可能與以下幾方面有關(guān)[12]：1）卒中后腦血流供血不足，不能維持正常的睡眠-覺醒功能;2）卒中后顱內(nèi)壓升高、發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致睡眠中樞功能障礙，從而造成5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等影響睡眠的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)因子分泌異常，導(dǎo)致失眠;3）卒中后易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒而導(dǎo)致失眠;4）卒中后受損腦組織釋放大量毒素干擾睡眠-覺醒神經(jīng)而導(dǎo)致失眠。

中醫(yī)學(xué)將失眠癥稱為不得臥、不得眠，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，歷代中醫(yī)記載均對該病病機有所闡述。《張氏醫(yī)通·不得臥》有云，“宿滯疾火，上擾心神，脾失健運，氣血失調(diào)，致使心失所養(yǎng)，不得臥”;巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病后臟腑尚虛，陰氣虛衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”;《類證治裁·不寐》記載：“思慮傷脾，脾血虧損，可至經(jīng)年不寐”;《丹溪心法·中風(fēng)》曰：“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)，后不利飲食，而不得臥”。以上各中醫(yī)論著闡明了中風(fēng)后氣虛血瘀證失眠的根本病機，即為：情志失調(diào)、陰陽失和、先天腎氣不足、氣血虛衰、脾運失調(diào)、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀等。因此，依據(jù)中醫(yī)辨證施治論原則，中風(fēng)后氣虛血瘀證失眠應(yīng)予化瘀解郁、益腦安神為治法。

本研究中，活血化瘀解郁方由黃芪、川芎、酒當歸、廣地龍、桃仁、紅花等多種中藥組成，方中黃芪補氣行血，可促進機體新陳代謝，瘀消而不傷正;川芎、酒當歸及白芍養(yǎng)血柔肝、行氣消瘀，發(fā)揮疏泄功能;臨床藥理實驗表明，川芎中所含的川芎嗪具有改善卒中后神經(jīng)功能的作用，而白芍水煎劑則可對患者中樞神經(jīng)進行抑制，具有鎮(zhèn)靜催眠的作用[13]。赤芍、桃仁及紅花活血化瘀通絡(luò)，改善卒中后微循環(huán)，促進腦神經(jīng)功能康復(fù)。甘草、生姜健脾益氣，調(diào)和以上諸藥，此外，甘草還具有抗抑郁、抗神經(jīng)衰弱的作用?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海”，腦髓營養(yǎng)之源于后天精微，腦所藏之神，需要精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，因此，通過改善腦部氣血運行對于治療失眠至關(guān)重要。督脈是連接腦髓與后天精微的關(guān)鍵樞紐，通過針刺督脈，具有調(diào)節(jié)五臟六腑，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)的統(tǒng)帥和支配功能，同時還能補虛瀉實，疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)全身經(jīng)絡(luò)氣血陰陽平衡，從而有利于治療失眠[14]。本研究通督益腦安神針法選取百會、關(guān)元、神庭、神門、氣海、風(fēng)池、風(fēng)府、玉枕及三陰交等均為主要督脈穴位，針刺后可通經(jīng)活絡(luò)，益腦安神，使得卒中患者頭部氣血通暢，水谷精微可達于腦，腦神得以安養(yǎng)，則失眠自愈[15]。本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后ESS評分、PSQI評分及中醫(yī)證候積分均顯著降低，且均低于對照組，而臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。本結(jié)果提示，活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法對卒中后氣虛血瘀失眠癥的療效顯著。

綜上所述，活血化瘀解郁方聯(lián)合通督益腦安神針法可有效改善卒中后失眠氣虛血瘀證患者白天思睡狀況、夜間睡眠質(zhì)量以及中醫(yī)證候積分，臨床療效確切。由于本研究選取的樣本量有限，為進一步提升該法對失眠的療效及廣泛性，還需進一步精煉、細化處方，并進行大樣本量研究，以探索出對卒中后失眠的最佳治療方案。

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（2019-02-19收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）