朱善芳 陳學(xué)武 張青 周秀芬 胡鵬飛

摘要 目的：探究散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）合并不孕的療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2016年1月至2018年12月六安市人民醫(yī)院收治的EMS合并不育患者72例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組36例。所有患者均給予腹腔鏡保守性手術(shù)以及常規(guī)米非司酮治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上加用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，2組患者均于術(shù)后連續(xù)治療90 d。隨訪1年。觀測(cè)并比較2組患者的血清癌抗原125（CA125）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和前列腺素F2α（PGF2α）水平、血常規(guī)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及妊娠率。結(jié)果：治療前，2組患者的血清癌抗原125（CA125）、VEGF、PGF2α、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的CA125、VEGF、PGF2α水平以及左右側(cè)PI、RI水平均降低，且觀察組的CA125、VEGF、PGF2α水平以及左右側(cè)PI、RI水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，2組患者的RBC、Hb、PLT水平均增加，且觀察組的RBC、Hb、PLT水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者在治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月的妊娠率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊輔助腹腔鏡手術(shù)治療EMS合并不孕患者具有良好的臨床療效，可顯著降低其CA125、VEGF和PGF2α水平，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高妊娠率。

關(guān)鍵詞 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊;子宮內(nèi)膜異位癥;不孕;血常規(guī);血流動(dòng)力學(xué);妊娠

Abstract Objective：To explore the effects of Sanjie Zhentong capsule assisted laparoscopic surgery for in the treatment of endometriosis（EMS）complicated with infertility and its impact on pregnancy outcome.Methods：A total of 72 patients with EMS complicated with infertility who were treated in gynecology department of Lu′an People′s Hospital from January 2016 to December 2018 were randomly divided into the control group（36 cases）and the observation group（36 cases）.All patients were given laparoscopic conservative surgery and conventional mifepristone treatment.On this basis，the observation group was given Sanjie Zhentong capsule.Both groups were treated continuously for 90 days after operation.The follow-up period was 1 year.The levels of serum cancer antigen 125（CA125），VEGF and prostaglandin F2alpha（PGF2），blood conventional parameters，hemodynamic parameters and pregnancy rate were observed and compared between the 2 groups.Results：Before treatment，the levels of serum CA125，VEGF，PGF2，erythrocyte count（RBC），hemoglobin（Hb），platelet（PLT），motility index（PI）and resistance index（RI）were not significantly different between the 2 groups（P>0.05）.After treatment，the levels of CA125，VEGF，PGF2 and PI and RI in both groups decreased.The levels of CA125，VEGF，PGF2，PI and RI in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the levels of RBC，Hb and PLT increased in both groups，and the levels of RBC，Hb and PLT in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.The pregnancy rate in the observation group was higher than that in the control group at 3 months and 12 months after treatment（P<0.05）.Conclusion：Sanjie Zhentong capsule assisted laparoscopic surgery has good clinical efficacy in treating EMS patients complicated with infertility.It can significantly reduce the levels of CA125，VEGF and PGF2，improve the hemodynamics of patients，and increase the pregnancy rate.It is worthy of clinical promotion and application.

Key Words Sanjie Zhentong capsule; Endometriosis; Infertility; Blood routine; Hemodynamics; Pregnancy

中圖分類號(hào)：R245;R711文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.041

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS）是一種嚴(yán)重影響生育年齡婦女身心健康和生命質(zhì)量的良性病變，病變分布廣泛、形態(tài)多樣，具有侵襲性和復(fù)發(fā)性，是導(dǎo)致婦女不孕的重要原因，且臨床治愈較困難。近年來(lái)EMS發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故而該病的治療方法眾多，但治愈率仍較低[1-2]。腹腔鏡手術(shù)為首選方案，但術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡術(shù)后進(jìn)行藥物鞏固以提高治療效果一直是醫(yī)學(xué)工作者探索的熱點(diǎn)課題。常規(guī)西藥治療不良反應(yīng)較大，且難以解決患者根本問(wèn)題。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊是一種具有軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀定痛功效的中藥復(fù)方制劑，現(xiàn)有研究將其用于EMS所引起的繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊等治療。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊應(yīng)用于EMS合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后治療，且綜合血常規(guī)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及妊娠率等研究指標(biāo)的報(bào)道甚少[3-4]。為進(jìn)一步探究散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊輔助腹腔鏡手術(shù)治療EMS合并不孕及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，本研究選取我院婦科就診的72例EMS合并不孕患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月六安市人民醫(yī)院收治的EMS合并不育患者72例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組36例。所有患者均為女性，對(duì)本研究知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組患者年齡28～45歲，平均年齡（35.15±6.18）歲;卵巢異位者16例，盆腔內(nèi)異位18例，其他部位2例;病程1～6年，平均病程（3.24±0.49）年;月經(jīng)周期為26～35 d，平均周期（30.56±2.11）d。觀察組年齡27～47歲，平均年齡（35.32±7.03）歲;卵巢異位者14例，盆腔內(nèi)異位20例，其他部位2例;病程1～6年，平均年齡（3.15±0.72）年;月經(jīng)周期為27～34 d，平均周期（30.56±1.91）d。2組患的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合EMS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查確診的患者[5];合并不孕者;近半年未接受藥物治療;未檢查到其他子宮及附件疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他原因?qū)е虏辉姓?排除伴有藥物流產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史者;排除對(duì)本研究治療方案存在禁忌證者;排除血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎等臟器功能異常者。

1.4 治療方法

所有患者入組后完善各項(xiàng)檢查，并于月經(jīng)干凈后3～7 d在全身麻醉氣管插管下行腹腔鏡保守性手術(shù)治療，即卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除及盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)（保留子宮）。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組患者術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第1天起使用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083780），口服，1次/d，25 mg（1片）/次。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030127）口服，3次/d，1.6 g（4粒）/次，2組患者均于術(shù)后連續(xù)治療90 d。隨訪12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

血清癌抗原125（CA125）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、前列腺素F2α（PGF2α）水平比較：分別于治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心處理，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)其CA125、VEGF和PGF2α水平，試劑盒購(gòu)自晶美生物公司（批號(hào)：20150326，20151203，20151042）。

血常規(guī)指標(biāo)：分別于治療前后采用DxH800血液分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)2組患者的血常規(guī)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采用DC-3彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）診斷儀檢測(cè)2組患者的雙側(cè)子宮動(dòng)脈血常規(guī)指標(biāo)，包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）。

妊娠率：分別于治療結(jié)束后3個(gè)月和12個(gè)月隨訪記錄2組患者的妊娠情況，并計(jì)算其妊娠率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用頻數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CA125、VEGF、PGF2α比較

治療前，2組患者的CA125、VEGF、PGF2α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的CA125、VEGF、PGF2α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后2組患者的CA125、VEGF、PGF2α均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者血常規(guī)比較

治療前，2組患者的RBC、Hb、PLT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的RBC、Hb、PLT均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后2組RBC、Hb、PLT均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，2組患者的左右側(cè)PI、RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組患者的PI、RI均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的兩側(cè)PI、RI均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 妊娠累計(jì)率比較

治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月的妊娠累計(jì)率，觀察組患者的妊娠率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

手術(shù)治療EMS合并不孕患者的主要目的是根除病灶，但因其病因?qū)W和病理生理學(xué)尚未完全闡明，且腹腔鏡手術(shù)保守性治療只能去除腹腔鏡下清晰可見(jiàn)的病灶，而侵襲組織較深的病變，位于腹膜的一些微小病灶以及非典型病損等不便處理而殘留，其可繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。故而術(shù)后采用藥物治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶是非常必要的，以達(dá)到預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)的目的[6-7]。常用西藥包括口服避孕藥、孕激素制劑、孕三烯酮、米非司酮等，但控制EMS病情進(jìn)展需要長(zhǎng)期、重復(fù)的治療方案。上述西藥存在一系列不良反應(yīng)，如抑制性腺激素類藥物，常常由于雌激素過(guò)度減少而引起骨質(zhì)丟失、骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松等，且對(duì)于生活條件較差的患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期使用，價(jià)格昂貴，這在一定程度上限制了這些藥物的長(zhǎng)期使用。本研究采用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西藥進(jìn)行術(shù)后治療，效果較好[8-9]。

EMS患者體內(nèi)高分子量糖蛋白抗原CA125是正常人的2～4倍，因其主要存在于子宮內(nèi)膜和腹膜內(nèi)，當(dāng)相關(guān)組織異常增生時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致血液中CA125水平增加。隨病情的進(jìn)展，可釋放入血，當(dāng)EMS治療有效時(shí)，血中CA125水平隨之減少。PGF2α則與EMS合并不孕患者所表現(xiàn)的痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛等臨床癥狀密切相關(guān)，因前列腺素（PG）是一種重要的致痛物質(zhì)，PGF2α屬于PG的一種，可促使子宮平滑肌收縮，使子宮血流量減少，肌肉缺血，其水平高低與痛經(jīng)程度正相關(guān)，VEGF亦與子宮血管痙攣和血流量等直接相關(guān)。所以測(cè)定血CA125、VEGF和PGF2α水平對(duì)EMS的診斷、病情變化及治療效果的評(píng)價(jià)有重要意義[10]。高巍等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊可顯著降低EMS患者CA125、VEGF、PGF2α、PI、RI水平，本研究結(jié)果與其相似，治療后，2組患者的CA125、VEGF、PGF2α水平以及子宮左右側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI、RI水平均降低，且觀察組的CA125、VEGF、PGF2α水平以及左右側(cè)子宮左右側(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PI、RI水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西藥術(shù)后治療對(duì)EMS合并不孕患者病情改善效果較好。進(jìn)一步肯定了散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的治療作用，該藥的使用改善了EMS合并不孕患者盆腔微循環(huán)，有效分解與吸收瘀血，進(jìn)而降低CA125和PGF2α等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的水平，有效促進(jìn)血液微循環(huán)。此外，PGF2α水平變化還與炎性反應(yīng)的控制程度有關(guān)，其水平下降說(shuō)明患者免疫功能得以改善，使得

患者機(jī)體由于子宮內(nèi)膜組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)得到減輕，還可抑制異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，顯著緩解患者疼痛，改善臨床癥狀[12]。

EMS患者由于具有活性的子宮內(nèi)膜組織腺體和間質(zhì)出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，并不斷生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，形成結(jié)節(jié)或包塊，可致輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異?；虍惓Ｗ訉m收縮，常常伴發(fā)有月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕等，其中不孕率高達(dá)40%～50%[13]。EMS在中醫(yī)中屬于“崩漏”“癥瘕”“痛經(jīng)”和“不孕”等范疇，主要病機(jī)為瘀血阻滯，故而治療應(yīng)以活血化瘀為主。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的主要成分為龍血竭、三七、浙貝母和薏苡仁等，其中龍血竭具有活血散瘀、定痛止血的功效，臨床常用于跌打損傷、婦女氣血凝滯、瘀血作痛等;三七為常用的散瘀止血，消腫定痛中藥;浙貝母則可解毒散結(jié)消癰;薏苡仁則具有較好的利水滲透濕和解毒散結(jié)功效;全方可發(fā)揮較好的軟堅(jiān)散結(jié)、鎮(zhèn)痛化瘀之功效[14]。治療后，2組患者的RBC、Hb、PLT均增加，但觀察組患者的RBC、Hb、PLT均顯著高于對(duì)照組。腹腔鏡手術(shù)可直接去除大部分病灶，再加上散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的使用，可顯著降低CA125、PGF2α等水平，改善其水平過(guò)高所導(dǎo)致的子宮平滑肌痙攣，減少其對(duì)黃體功能的破壞和對(duì)輸卵管的影響，同時(shí)能改善血流灌注所帶來(lái)的損傷等，可以更有效控制癥狀并減少?gòu)?fù)發(fā)，從而增加受孕機(jī)會(huì)。此外，EMS屬激素依賴性疾病，而米非司酮可作用于孕酮受體，阻斷孕酮作用，降低雌激素水平，抑制卵巢功能以及異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使得異位的子宮內(nèi)膜萎縮，發(fā)生壞死而被吸收，可有效控制術(shù)后殘留病灶，改善妊娠結(jié)局，與散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)用，相互促進(jìn)，防止EMS復(fù)發(fā)，增加其受孕率[15]。故而，觀察組患者在治療結(jié)束后3個(gè)月、12個(gè)月的妊娠率均高于對(duì)照組。

綜上所述，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮輔助腹腔鏡手術(shù)治療EMS合并不孕患者具有良好的臨床療效，可顯著降低其CA125、VEGF和PGF2α水平，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高妊娠率。

參考文獻(xiàn)

[1]Gordts S，Koninckx P，Brosens I.Pathogenesis of deep endometriosis[J].Fertil Steril，2017，108（6）：872-885.

[2]Ahn SH，Singh V，Tayade C.Biomarkers in endometriosis：challenges and opportunities[J].Fertil Steril，2017，107（3）：523-532.

[3]梁鈞梅，陳燕妮，冉青珍.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療氣滯血瘀型慢性盆腔疼痛臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2017，39（12）：1797-1800.

[4]張振武，溫延麗.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（5）：28-31.

[5]許琳，莊雨龍，金哲.子宮內(nèi)膜異位癥（慢性盆腔痛）患者生存質(zhì)量及影響因素分析[J].天津中醫(yī)藥，2018，35（3）：167-169.

[6]盧紅，盧蓉，陸月梅，等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)的生育能力評(píng)估的作用[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，12（1）：45-48.

[7]方明珠，郭華峰，郭寶芝，等.宮腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的效果[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（19）：3106-3108.

[8]張慶霞，李喜英，張?zhí)N霞，等.重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用GnRH-a與孕三烯酮的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（2）：153-155.

[9]李婧，呂娟，王宇娟，等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（7）：833-839.

[10]徐漾漾，梁惠霞.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮治療50例子宮內(nèi)膜異位癥[J].藥物流行病學(xué)雜志，2014，23（10）：599-601.

[11]高巍，張莉，翟麗麗，等.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后血清PGF2α、CA125及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（7）：832-835.

[12]陳曉莉.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（1）：141-143.

[13]Dowlut-McElroy T，Strickland JL.Endometriosis in adolescents[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2017，29（5）：306-309.

[14]楊志琴，白紅艷.消癥止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)56例臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2018，36（1）：149-151.

[15]練鵬穎，劉枚芳，徐景利.桂枝茯苓膠囊聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].中藥新藥與臨床藥理，2016，27（4）：564-570.

（2019-05-22收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）