崔霞　張雯　于文靜　周倩倩　曾怡瑄　張宏賢　郭璠　姚楠

〔摘要〕 抽動障礙屬于兒童神經(jīng)行為疾患，目前治療多以藥物治療為主。由于其受各種誘發(fā)因素影響，治療或停藥過程中常容易反復(fù)，治療方案推薦多模態(tài)治療。本文基于形神合一理論，探索易筋經(jīng)在抽動障礙中的應(yīng)用，希望其成為一種補(bǔ)充或替代藥物治療的有效方法。

〔關(guān)鍵詞〕 兒童抽動障礙;易筋經(jīng);形神合一

〔中圖分類號〕R272;R274.4? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.011

Primary Exploration on the Application of Yijinjing in Children with Tic Disorder

CUI Xia1， ZHANG Wen1， YU Wenjing1， ZHOU Qianqian2， ZENG Yixuan2， ZHANG Hongxian2， GUO Fan2， YAO Nan2

（1. The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

〔Abstract〕 Tic disorder belongs to neurobehavioral disorders in children. At present， drug treatment is the main therapy. Due to the influence of various inducing factors， it is easy to recur in the course of treatment or drug withdrawal. And multimodal therapy is recommended for the treatment. Based on the theory of unity of body and spirit， this paper explored the application of Yijinjing in tic disorder， hoping that it can be an effective method to supplement or replace drug therapy.

〔Keywords〕 tic disorder; Yijinjing; unity of body and spirit

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病，大多數(shù)存在共患病，其中最常見的是注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）和強(qiáng)迫障礙（obsessive-compulsive disorder， OCD），此外還包括焦慮癥、學(xué)習(xí)困難、情緒障礙、暴怒發(fā)作、自傷行為等，僅有不足12%的患者不伴有任何共患病[1]。本病對兒童最大的傷害不是運(yùn)動性抽動和發(fā)聲性抽動，而是共患病對其社會功能的影響，這種影響不加以干預(yù)，會延續(xù)至成年。而青少年時期的健康是終生健康的基石，是全生命周期的重要階段，大部分慢性病相關(guān)危險行為始于青春期，一半以上抑郁等精神障礙形成于14歲前，青春期也是修正生命早期各種負(fù)面影響的關(guān)鍵時期[2]，故積極治療兒童抽動障礙，關(guān)系到其全生命周期的健康。

目前本病的治療多以藥物為主，由于服藥周期長，癥狀具有波動性，且常由于呼吸道感染或者精神因素誘發(fā)或加重，增加了本病治療的難度。故尋求一種能減少服藥，縮短病程，有效控制抽動，減少共患病發(fā)生的治療手段，就顯得尤為重要。《素問·異法方宜論》指出“圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”，中醫(yī)的治病方法，不惟藥和針。導(dǎo)引法是中醫(yī)養(yǎng)生治病的重要手段，治法的選擇根據(jù)病情、地域，正所謂因人、因地、因時制宜。如“中央者……其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺?！钡珜?shí)際臨床應(yīng)用中，導(dǎo)引較之其他治療方法，并不普及。近幾年隨著大眾對養(yǎng)生保健的重視，導(dǎo)引的防治作用逐漸受到重視，陸續(xù)應(yīng)用到各科疾病的防治和康復(fù)中。但在兒童的應(yīng)用暫未見報道，筆者基于中醫(yī)形神合一理論，嘗試將易筋經(jīng)這種導(dǎo)引訓(xùn)練應(yīng)用到兒童抽動障礙的防治過程中，有一些粗淺的體會，現(xiàn)報道如下。

1 “形神合一”對抽動障礙的影響

1.1? 形神合一理論

《素問·上古天真論》中所述：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”中醫(yī)認(rèn)為人是“形神合一”的整體，形神合一，陰平陽秘，人才能健康無病，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的身心健康?！额惤?jīng)·針刺類》云：“形者神之本，神者形之用;無神則形不可活，無形則神無以生?！庇帧叭朔A天地陰陽之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃為全體?！?/p>

1.2? 抽動障礙中的形病

抽動障礙在中醫(yī)沒有相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)有動搖不定，變化多端的特點(diǎn)，結(jié)合《素問·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的描述，多認(rèn)為本病屬于肝風(fēng)，其發(fā)病部位主要在肝，可涉及五臟。《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動而難靜，其它臟有病自病，惟肝一病，即延及它臟。”《醫(yī)學(xué)求是》稱“肝為五臟之賊”“肝氣升發(fā)則五臟俱榮，肝失升發(fā)則五臟虛悖?！备误w陰用陽，藏血，調(diào)暢氣機(jī)，在體合筋，如肝木不和，肝失條達(dá)，氣血陰陽失調(diào)，或肝氣郁滯，或肝陽上亢，或肝火亢旺。正如清·王旭高《西溪夜話錄》所言“肝氣、肝火、肝風(fēng)，三者同出而異名”，化而為風(fēng)，攻沖內(nèi)外上下，出現(xiàn)筋脈失和的形病，表現(xiàn)為運(yùn)動性抽動，如擠眉弄眼、聳鼻、咧嘴等頭面部抽動，也可以出現(xiàn)鼓肚、撅臀、肢體抖動等軀體四肢癥狀，發(fā)聲性沖動如清嗓吭吭、怪叫等。

1.3? 抽動障礙中的神病

抽動障礙患兒在運(yùn)動性抽動發(fā)作之前多有或伴見感覺性抽動，常自訴咽部不適進(jìn)而出現(xiàn)清嗓吭吭，感覺胸悶而大聲吼叫，感覺眼癢會頻繁眨眼等，另外抽動障礙的患兒容易并發(fā)共患病如注意缺陷多動障礙，焦慮、抑郁、情緒管理障礙、睡眠障礙等，可謂神病?！端貑枴ば魑鍤馄?謂“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，人體的意識、思維和情志等精神活動，都是臟腑生理功能的反應(yīng)，與五臟相關(guān)。小兒肝常有余，肝氣未充，易為情志所傷，如肝調(diào)暢情志功能異常，就會出現(xiàn)五臟所主五神的功能失調(diào)。正如《知醫(yī)必辨》曰“人之五臟，惟肝易動而難靜，其它臟有病自病，惟肝一病，即延及它臟?！备闻K自病則魂難定，表現(xiàn)為急躁易怒，沖動任性;延及于肺則魄不安，易感覺異常，引起發(fā)聲性抽動，多抑郁沮喪等;延及于心則神不寧，見驚悸怔忡、夜寐不安、心緒不寧、情緒多變、健忘穢語，甚則焦慮、抑郁;延及于腎則志不堅(jiān)，癥見健忘易恐、神思渙散;延及于脾則意不守，則見注意力渙散、興趣多變、做事有頭無尾。

抽動障礙既可以先見形病，以運(yùn)動性抽動或發(fā)聲性抽動起病，逐漸伴見共患病即神病，而由情志因素影響所致，多先見神傷，表現(xiàn)為急躁易怒、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，長期情志因素的刺激，神病未及改善，逐漸引發(fā)形病，出現(xiàn)抽動癥狀，反復(fù)持續(xù)抽動的發(fā)生，也會進(jìn)一步導(dǎo)致焦慮、抑郁、注意力不集中等神病，可見抽動障礙常為形神俱病。

2 經(jīng)絡(luò)對抽動障礙的影響

臨床上多將肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱韌帶、神經(jīng)等的病變歸為經(jīng)筋病。故有醫(yī)家從經(jīng)絡(luò)理論論述該病，依據(jù)抽動的臨床表現(xiàn)及特征，認(rèn)為本病為經(jīng)筋病[3]，與經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不和有關(guān)。肝在體合筋，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)邪致病，常病于筋，其病機(jī)在于氣血不通、筋失柔和，表現(xiàn)為筋脈的牽引、轉(zhuǎn)筋、拘攣而引起抽動諸癥。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“風(fēng)傷筋”。本病主要病變部位在肝，涉及五臟，與五臟絡(luò)屬經(jīng)脈相關(guān)。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，八毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙連目系，上出額，于督脈會于巔”，厥陰肝經(jīng)的走行路線起于足下，上至巔頂，挾胃絡(luò)膽，繞陰器，循喉嚨，循行路線長，牽涉部位多，故肝經(jīng)氣血不和，可引起本經(jīng)和他經(jīng)癥狀。

3 易筋經(jīng)對抽動障礙的作用

易筋經(jīng)為中醫(yī)導(dǎo)引的一種，該導(dǎo)引法[4]以《易》為哲學(xué)基礎(chǔ)，《素問》《靈樞》為理論指導(dǎo)，通過伸筋拔骨、吐故納新、守中致和，達(dá)到強(qiáng)筋壯骨、固攝精氣、濡養(yǎng)腑臟、涵養(yǎng)心性的效果。易筋經(jīng)十二勢導(dǎo)引法與十二經(jīng)筋相應(yīng)，動作主要由“肢體規(guī)范”和“仿生運(yùn)動”兩大部分組成，習(xí)練時一開一合，動靜相宜，調(diào)形調(diào)神，調(diào)節(jié)十二條經(jīng)絡(luò)，可“聚精、養(yǎng)氣、存神”，《淮南子·原道訓(xùn)》曰：“夫形者，生之舍也;氣者，生之充也;神者，生之制也。一失位則三者傷矣”，晉·葛洪《抱樸子》曰：“導(dǎo)引，療未患之疾，通不和之氣。動之則百關(guān)氣暢，閉之則三宮血凝，實(shí)則養(yǎng)生之大律，祛疾之玄術(shù)矣?！弊阋娨捉罱?jīng)不僅可以調(diào)形養(yǎng)神，也可以療未患之疾。

3.1? 伸筋拔骨令筋柔

易筋經(jīng)包括預(yù)備勢，韋馱獻(xiàn)杵第一勢，韋馱獻(xiàn)杵第二勢，摘星換斗勢，出爪亮翅勢，倒拽九牛尾勢，九鬼拔馬刀勢，三盤落地勢，青龍?zhí)阶?，臥虎撲食勢，打躬勢，掉尾勢，收勢。導(dǎo)引時，許多動作都要求充分地屈伸、外展、內(nèi)收、扭轉(zhuǎn)身體等，通過“伸筋”“拔骨”，牽拉人體各部位大小肌群、筋膜，以及大小關(guān)節(jié)處的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織，可放松肌肉、關(guān)節(jié)。使筋弱者易之以強(qiáng)，筋攣者易之以舒，筋縮者易之以長，筋靡者易之以壯，筋馳者易之以和。如通過十二式中的摘星換斗勢、青龍?zhí)阶?、九鬼拔馬刀勢、三盤落地勢等導(dǎo)引動作有效緩解頸肩部、胸腹、四肢等部位的肌肉緊張，以令筋和，筋經(jīng)氣血通暢，進(jìn)而干預(yù)兒童抽動障礙的運(yùn)動性抽動。抽動障礙兒童發(fā)聲性抽動癥狀很明顯，臨床治療較為棘手，預(yù)備勢和臥虎撲食勢的導(dǎo)引動作均結(jié)合咳嗽、吼叫的動作，呼出濁氣，直舒胸臆，堅(jiān)持習(xí)練，通過形體的放松配合呼吸的調(diào)整，可調(diào)暢宗氣，防治發(fā)聲性抽動。正如《素問·生氣通天論》“骨正筋柔，氣血以流”。

3.2? 守神定志以調(diào)神

易筋經(jīng)通過伸筋拔骨的形體鍛煉，使氣血運(yùn)行流暢，意隨形走，使人體松心靜，意念的集中可強(qiáng)化大腦神經(jīng)中樞意念，平衡大腦皮層興奮抑制狀態(tài)，能明顯改善青少年、中老年人的不良心理健康狀態(tài)，如強(qiáng)迫、敵對、偏執(zhí)、恐怖、抑郁、焦慮、失眠等癥狀[5-6]。高三學(xué)生習(xí)練易筋經(jīng)3個月在HAMA、軀體功能、心理功能、物質(zhì)功能、社會功能、總體結(jié)果中有明顯增高。長期習(xí)練能更好地幫助焦慮癥患者從心理陰影中走出來，增加患者自信[7]。抽動障礙患兒往往肝氣不和，心神不寧。易筋經(jīng)[8]不僅具有“調(diào)心”作用，在形體放松的基礎(chǔ)上，集中意念，排除心中雜念，以達(dá)到“由動入靜”的狀態(tài)。通過習(xí)練，逐漸學(xué)會屏蔽外界紛擾，而起到寧神定氣功效。如通過韋馱第一勢、第二勢，青龍?zhí)阶Α⒊鲎α脸釀莸碾p手托舉、伸展、開合，兩肋交替松緊，起到疏肝理氣、調(diào)暢情志的功效。易筋經(jīng)動作基本為一張一弛，動靜結(jié)合，調(diào)和陰陽。正如《素問·生氣通天論》謂“陰平陽秘，精神乃治”。

在做易筋經(jīng)時，配合舒緩、悠揚(yáng)、清新的音樂如“云水禪心”等樂曲，有助摒棄躁擾，寧心定志，養(yǎng)成兒童專注的習(xí)慣，并逐漸學(xué)會放松心情，調(diào)控自己的情緒。音樂本身亦可以起到怡情悅性功能，有助改善患兒急躁、易怒、情緒障礙等共患癥狀。

3.3? 既病防變，減少共患病發(fā)生

《素問·四氣調(diào)神大論》言“圣人不治已病治未病”“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，對于兒童神經(jīng)行為疾患應(yīng)提倡治未病的理念，防其發(fā)病，已病防其加重，減少共患病，減輕對其社會功能的損傷，讓其擁有健康的心理狀態(tài)。易筋經(jīng)由于具有“伸筋拔骨，以形引氣;動作舒展，意隨形走;呼吸自然，柔和流暢”的運(yùn)動特點(diǎn)，講究“靜中求動、動中求靜”，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽相合。其活動強(qiáng)度適中，動作舒展，配以舒緩輕柔的音樂，堅(jiān)持習(xí)練，可以舒緩身心，既可以調(diào)節(jié)形病，又可以預(yù)防神病。正如《老老恒言》 倡導(dǎo)“養(yǎng)身莫善于動”“養(yǎng)靜為攝生之首務(wù)”。

4 病案舉隅

患兒，女，10歲，美籍華人，于2018年7月16日于我院初診，主因不自主點(diǎn)頭、頻繁眨眼睛、清嗓1年余就診?；純?年前無明顯誘因突然出現(xiàn)頻繁眨眼，點(diǎn)頭，繼之出現(xiàn)清嗓，睡覺后上述癥狀消失。平素體健，但生性好勝追求完美，成績優(yōu)異。當(dāng)?shù)卦\斷為抽動障礙，未行治療，趁放假回國就醫(yī)?，F(xiàn)癥：頻繁眨眼，聳鼻，不時點(diǎn)頭，抖肩，上臂抽動，時有清嗓，夜寐不安，性急易怒，口臭，大便干，唇紅，食欲不振，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。YGTSS評分38分。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及體征符合抽動障礙診斷，屬于多發(fā)性抽動障礙，辨證為胃腸積熱，土壅木郁，肝風(fēng)擾動，治以清熱瀉火，疏肝熄風(fēng)，方以瀉黃散合瀉青丸加減。方藥如下：生石膏15 g，炒梔子6 g，防風(fēng)10 g，羌活6 g，當(dāng)歸8 g，柴胡8 g，龍膽草3 g，葛根15 g，川芎6 g，白芍15 g，伸筋草15 g，枳殼6 g，合歡皮10 g，首烏藤10 g，藿香10 g，密蒙花10 g。14劑。水煎服，日1劑。指導(dǎo)易筋經(jīng)動作，每日做易筋經(jīng)十二式3遍。

2018年7月30日二診，患兒眨眼、點(diǎn)頭稍有改善，仍清嗓明顯，肢體抽動消失，性急，夜寐不安，納食不振，大便干，舌紅，苔仍黃膩，脈弦滑?？紤]暑濕季節(jié)，濕熱為主，遂予清利濕熱，宣暢氣機(jī)，熄風(fēng)止痙，方用甘露消毒丹合升降散加減。方劑調(diào)整如下：連翹10 g，白豆蔻10 g，射干8 g，酒大黃5 g，薄荷5 g，柴胡10 g，白芍15 g，生甘草5 g，枳殼10 g，蟬蛻5 g，僵蠶8 g，羌活6 g，黃芩10 g，茵陳10 g，石菖蒲10 g，藿香10 g。14劑，水煎服，日1劑，繼續(xù)配合易筋經(jīng)十二式練習(xí)，每日3遍。

2018年8月13日三診，眨眼、點(diǎn)頭次數(shù)較前明顯改善，鼻塞聳鼻，脾氣改善，睡眠較前踏實(shí)，食欲、大便改善，仍苔黃微膩。脈象同前?；純簼駸嵋讶?，繼予瀉肝熄風(fēng)，方藥如下：枳殼6 g，合歡皮10 g，首烏藤10 g，全蝎3 g，藿香10 g，炒梔子10 g，路路通10 g，防風(fēng)10 g，羌活6 g，當(dāng)歸8 g，柴胡8 g，鉤藤10 g，葛根15 g，川芎10 g，白芍15 g，伸筋草15 g。14劑，水煎服，日1劑，易筋經(jīng)習(xí)練同上。

2018年8月27日四診，患兒仍偶有點(diǎn)頭，眨眼，清嗓時作，鼻塞減輕，聳鼻減輕，納食可，大便調(diào)，性急較前明顯改善，夜寐安，耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale， YGTSS）評分25分?；純阂孛绹?，為鞏固治療，上方加減迭進(jìn)30劑。囑每日堅(jiān)持易筋經(jīng)習(xí)練。

6月后微信隨訪，訴患兒已停藥3月余，癥狀未見反復(fù)，每天堅(jiān)持做易筋經(jīng)，自訴即使偶有抽動癥狀，易筋經(jīng)做到第三式或者第四式癥狀就會消失，患兒訴做完易筋經(jīng)后感覺渾身舒服。

體會：本病可由學(xué)習(xí)壓力、升學(xué)壓力等原因誘發(fā)或加重，停藥后易于反復(fù)。目前難治性病例增多，需要多模態(tài)、綜合治療，包括心理疏導(dǎo)和行為干預(yù)。但是臨床缺乏專職的心理醫(yī)生，兒科醫(yī)生多不擅長進(jìn)行心理及行為干預(yù)療法，而到?？漆t(yī)院進(jìn)行行為治療干預(yù)，由于時間及經(jīng)濟(jì)成本以及就診的難度往往讓家長很難堅(jiān)持。易筋經(jīng)具有較好的調(diào)心、舒緩壓力作用，故堅(jiān)持習(xí)練對本病會有較好的干預(yù)作用，并減少復(fù)發(fā)，從而大大節(jié)約就醫(yī)時間及經(jīng)濟(jì)成本，值得推廣。但在開展過程中也存在一些問題，孩子主動性不足，較大的兒童由于認(rèn)識到本病對自己身體生活的影響，習(xí)練較為自覺主動，而小年齡兒童，認(rèn)識不到，所以需要家長示范和引導(dǎo)。本方法在成人的心神疾患中應(yīng)用較多，而多數(shù)家長還是將治療的希望寄托在藥物、針刺治療方面，沒有認(rèn)識到導(dǎo)引方法的作用，所以開展本項(xiàng)目不僅需要加大宣傳，探索一種有效的開展方式也非常重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉智勝.兒童抽動障礙[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：50-67.

[2] 徐榮彬，楊招庚，王西婕，等.青少年健康指標(biāo)體系研究進(jìn)展[J].中國兒童保健雜志，2017，25（12）：1225-1228.

[3] 李? 蕙，葉志華.高樹彬教授從經(jīng)筋論治小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)兒科雜志，2016，12（2）：9-10.

[4] 嚴(yán)蔚冰.易筋經(jīng)如何實(shí)現(xiàn)“治未病”[N].光明日報，2016-08-20（010）.

[5] 鐘志兵，章文春，萬志莉.健身氣功易筋經(jīng)對老年人心理健康狀況的影響[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15（9）：850-851.

[6] 王? 薇，李? 旗，馬樹祥，等.推拿功法“易筋經(jīng)”對大學(xué)生失眠癥的影響[J].中醫(yī)藥信息，2011，28（5）：91-93.

[7] 高天飛，趙淑菊，高接子.易筋經(jīng)運(yùn)動療法對高三學(xué)生焦慮癥的干預(yù)效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（89）：129.

[8] 梅? 凱，譚克理，陳曉柳.“心主神明”理論與易筋經(jīng)“調(diào)心”作用的探討[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（7）：136-137.