周勝強(qiáng)　劉芳　鄧奕輝　李博　王琦　曾楚楚　吳智蓉　壽雅琨　王躍強(qiáng)　劉祖貽

〔摘要〕 介紹國醫(yī)大師劉祖貽辨治髓病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。劉老師認(rèn)為：諸髓發(fā)生，氣陽所化;諸髓病變，氣陽易虛;助髓生長，尤重氣陽，提出“氣陽主用”思想，臨床辨治腦髓、脊髓、骨髓病變時(shí)，總以補(bǔ)腎通絡(luò)、益氣溫陽為主要治法，療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 髓病;腦梗死;脊髓炎;再生障礙性貧血;氣陽主用;劉祖貽

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.003

Experience of National TCM Master LIU Zuyi on Using the Thought of "Focusing on

Qi and Yang" in the Diagnosis and Treatment of Marrow Diseases

ZHOU Shengqiang1， LIU Fang1*， DENG Yihui2， LI Bo3， WANG Qi2， ZENG Chuchu2， WU Zhirong2，

SHOU Yakun2， WANG Yueqiang2， LIU Zuyi4*

（1. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 4. Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 This paper summarized academic experience of LIU Zuyi， a national TCM master， in the diagnosis and treatment of marrow diseases. Professor LIU believes that Qi and Yang promote the formation of various marrows， while Qi and Yang become deficient easily during pathological changes in the marrows; Qi and Yang are taken seriously in the promotion of marrow generation. On this basis， the thought of "focusing on Qi and Yang" is proposed. When differentiating and treating pathological changes of brain marrow， spinal cord and bone marrow， the main treatment methods are tonifying kidney and dredging collaterals， as well as benefiting Qi and warming Yang， and the curative effect is remarkable.

〔Keywords〕 marrow diseases; cerebral infarction; myelitis; aplastic anemia; focusing on Qi and Yang; LIU Zuyi

國醫(yī)大師劉祖貽從事臨床60余年，學(xué)術(shù)造詣深厚，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，廣涉內(nèi)外婦兒諸科，專攻內(nèi)科雜病，精于中醫(yī)辨治[1]。在髓病的治療方面療效甚佳，基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”理論，提出“氣陽主用”觀點(diǎn)，認(rèn)為“諸髓發(fā)生，氣陽所化;諸髓病變，氣陽易虛;助髓生長，尤重氣陽”。其中，氣以腎氣為本，即元?dú)?陽主指腎中之陽，即腎陽，或稱少火，亦稱命門之火;氣陽主用，即注重元?dú)?、腎中陽氣的氣化作用。茲結(jié)合理論探討及臨證醫(yī)案探析劉老師診治髓病經(jīng)驗(yàn)，以傳承其“氣陽主用”學(xué)術(shù)思想。

1 諸髓發(fā)生，氣陽所化

“髓，骨中脂也”（《說文解字》），髓為骨腔中一種膏脂樣物質(zhì)?！鹅`樞·經(jīng)脈》載“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝?！薄蹲x素問鈔·心經(jīng)》又說：“心系有二……一則由肺系而下曲折向后，并脊膂細(xì)絡(luò)相連，貫脊髓與腎相通，正當(dāng)七節(jié)之間?！庇纱丝芍?，髓依據(jù)其分布部位分為三類，藏于顱腔之中為“腦髓”，藏于脊椎管之內(nèi)為“脊髓”，藏于骨髓腔之內(nèi)為“骨髓”。而“腎藏精，精生髓”（《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所主》），“髓者，精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)”（《圣濟(jì)總錄·諸痹門》），腎乃生髓之本，諸髓由腎精所化生，腎精充盈，則髓化生有源。根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽化氣，陰成形”理論，劉老師認(rèn)為，腎中所藏精氣的盛衰雖然決定了有形諸髓化生源泉之有無，但最終為腎中陽氣的蒸騰推動(dòng)所化。正如李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》所說：“火者，陽氣也。天非此火，不能發(fā)育萬物;人非此火，不能生養(yǎng)命根。是以物生必本于陽?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪り庩枴分懈侵赋觯骸懊T為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”

2 諸髓病變，氣陽易虛

諸髓病變，填續(xù)不足，多與腎中氣陽虧虛、氣化不及有關(guān)。

《靈樞·海論》說到“腦為髓之?！保八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！闭f明髓海不足可引起頭暈耳鳴、腰膝酸軟、眼花健忘、精神萎頓等一系列癥狀?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！庇帧峨y經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者……起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》云：“腎藏精，精生髓。細(xì)按其道路，則以腎系貫脊，而生脊髓，由脊髓上循入腦，于是而為腦髓?！庇纱丝梢钥闯?，脊髓與督脈異名而同類，且脊髓（督脈）與腦髓相通，皆由腎精所化生。劉老師認(rèn)為，督脈為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，督脈（脊髓）受損，陽氣易虛，而腦功能的正常發(fā)揮，亦依賴于督脈所統(tǒng)領(lǐng)的陽氣的溫煦和推動(dòng)，且在臨床上發(fā)現(xiàn)，腦髓、脊髓病變患者，多伴有肢體不溫、舌淡脈沉等命門火衰表現(xiàn)，臨床采用補(bǔ)腎生髓、益氣溫陽法能明顯減輕其肢體癱瘓、麻木、二便障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀。

腎藏精，精生髓，髓居骨中，中醫(yī)學(xué)之骨髓功能頗類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“骨髓”，即生血作用。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓。”《諸病源候論·虛勞精血出候》云：“腎藏精，精者血之所成也?！薄恫C(jī)沙篆》說：“血之源頭在乎腎?！睆?qiáng)調(diào)了腎、精、骨髓對血液生成的重要作用。劉老師指出，再生障礙性貧血、白血病等骨髓發(fā)生病變，充盈不足而出現(xiàn)外周血三系減少等癥狀時(shí)，除了腎精虧虛、化生無源外，腎中陽氣的蒸騰氣化作用減弱更是其關(guān)鍵原因，如同“釜中之物，非薪火不能沸”。

3 助髓生長，尤重氣陽

《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！卑讶梭w陽氣比作天空中的太陽，意在說明陽氣是人體生命活動(dòng)之根，化生物質(zhì)之源，生命活動(dòng)之本。故明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》中言：“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽?！比絷枤獠蛔?，生化無力，則諸臟失養(yǎng)而枯竭。

腎主一身之精氣，為水火之臟，腎中陽氣為人身陽氣之根本，最為重要。從諸髓化生來看，填精續(xù)髓同樣需要陰陽二氣的相互作用，在髓生長積蓄的過程中，腎中陽氣的生發(fā)推動(dòng)起著十分關(guān)鍵的作用[2]。若腎中陽氣虛憊，則可致諸髓失養(yǎng)。臨床上，劉老師在辨治腦卒中、脊髓炎、再生障礙性貧血等髓病時(shí)，根據(jù)“氣陽主用”思想，尤其注重溫補(bǔ)陽氣，在使用制首烏、枸杞子、熟地黃等補(bǔ)腎填精藥物的基礎(chǔ)上，常加上黃芪、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、鹿角霜等益氣溫陽藥，意在少火生氣，助陽生髓。

此外，劉老師強(qiáng)調(diào)，血得溫則行，遇寒則凝，溫養(yǎng)陽氣的同時(shí)可促進(jìn)血液運(yùn)行，從而改善髓病變區(qū)域的局部微環(huán)境，對諸髓化生亦有裨益。但是在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意以下3點(diǎn)：（1）結(jié)合辨證。如腦髓病變出現(xiàn)癲癇發(fā)作、脊髓病變出現(xiàn)肢體痙攣，或骨髓病變出現(xiàn)內(nèi)臟、皮下活動(dòng)性出血時(shí)，益氣溫陽藥物的使用當(dāng)需慎重，應(yīng)配伍珍珠母、石決明、鉤藤、白芍、豨薟草等鎮(zhèn)肝解痙緩急，或水牛角、生地黃、牡丹皮等清熱涼血止血之品。（2）注重量效。黃芪性甘味溫，大補(bǔ)元?dú)?，一則助陽化髓，一則氣行則血行，為治療髓病必用之藥，通常從常規(guī)劑量30 g開始，逐步加量，最高可達(dá)120 g，如此方達(dá)藥效。如若患者血壓偏高，亦不必?fù)?dān)心其升壓之弊，因大劑量黃芪配伍平肝之品反有降壓之效。（3）輔助通絡(luò)。諸髓病變，易損難生，或因風(fēng)寒濕外邪侵襲，或因正氣不足、痰瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，均可堵塞局部絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈不通，微循環(huán)障礙，諸髓營養(yǎng)供應(yīng)受阻，故當(dāng)輔助配伍通絡(luò)之藥，使血行復(fù)暢，則絡(luò)脈通達(dá)，諸髓方得受養(yǎng)。劉老師常選用丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、蒲黃、山楂、三七、郁金、石菖蒲、膽南星、僵蠶等藥活血化痰通絡(luò)，又常配伍地龍、蜈蚣、水蛭、全蝎、土鱉蟲、露蜂房、雞血藤、桂枝等蟲類和藤類藥物以引藥入絡(luò)[3]。

4 典型病例

4.1? 腦梗死（腦髓病變）醫(yī)案

彭某某，男，76歲，2015年12月10日初診。患者于2013年4月因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)乏力”，經(jīng)某省級醫(yī)院診斷為“急性腦梗死”，住院治療后遺留偏癱后遺癥。現(xiàn)左下肢活動(dòng)乏力，左手持筷欠利，腰痛伴左下肢外側(cè)疼痛，夜尿多，夜寐差，易早醒、復(fù)睡難，納可，大便正常。舌紫暗，苔白膩，脈滑數(shù)。既往有高血壓病、腰椎間盤突出癥病史。血壓：170/80 mmHg。辨證：腎虛血瘀，陽亢化火，風(fēng)濕阻絡(luò)。治法：補(bǔ)腎活血，益氣溫陽，平肝清火，祛風(fēng)除濕，處方：黃芪30 g，枸杞30 g，制首烏15 g，葛根30 g，淫羊藿15 g，丹參30 g，地龍9 g，老鸛草30 g，透骨草15 g，川芎15 g，醋延胡索15 g，石菖蒲9 g，夏枯草15 g，澤瀉15 g，威靈仙20 g，山楂15 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2015年12月24日二診：左側(cè)肢體乏力減輕，左下肢外側(cè)疼痛緩解，余癥同前。舌紫暗，苔白膩，脈滑數(shù)。血壓：135/70 mmHg。守方改黃芪至40 g、制首烏30 g，加雞血藤30 g。14劑。后以此方加減治療2余月，黃芪加至70 g，患者病情好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，諸癥亦明顯緩解。

按：本案為“腦梗死”病例，以偏側(cè)肢體乏力為主訴，屬典型的腦髓病變。根據(jù)劉老師辨治髓病“氣陽主用”學(xué)術(shù)思想，治療過程中始終以補(bǔ)腎通絡(luò)、益氣溫陽為法，選用枸杞、制首烏、丹參、川芎、葛根、山楂、地龍、雞血藤補(bǔ)腎通絡(luò)，黃芪、淫羊藿益氣溫陽，意在促進(jìn)腦髓的化生。同時(shí)患者既往有高血壓病史，血壓偏高，劉老師處方時(shí)黃芪不斷加量，配合平肝清火藥，服藥期間，患者血壓并未升高，反而得到很好控制。

4.2? 脊髓炎（脊髓病變）醫(yī)案

陳某某，女，69歲，2016年5月5日初診?；颊哂?015年1月無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木、疼痛、乏力，伴雙下肢浮腫，經(jīng)某三甲醫(yī)院診斷為“急性脊髓炎”，經(jīng)激素抗炎等治療后好轉(zhuǎn)出院。2015年7月查肌電圖示雙下肢周圍神經(jīng)源性損害，以軸索損害為主。現(xiàn)四肢麻木、疼痛、乏力，雙下肢浮腫，尿頻數(shù)、憋尿無力，納可，夜寐差，大便可。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)。既往有高血壓病、頸椎病、腰椎病、橋本甲狀腺炎、焦慮狀態(tài)病史。血壓：150/95 mmHg。辨證：腎虛血瘀，脾虛肝郁，水飲內(nèi)停。治法：補(bǔ)腎益氣溫陽，活血通絡(luò)止痛，疏肝健脾利水。處方：黃芪30 g，生地黃15 g，山藥30 g，菟絲子30 g，枸杞30 g，葛根30 g，丹參30 g，川牛膝15 g，豨薟草15 g，醋延胡索25 g，地龍15 g，合歡皮30 g，澤瀉15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2016年6月30日二診：諸癥同前。舌淡胖有齒痕，苔薄稍黃，脈細(xì)滑。血壓：144/90 mmHg。處方：黃芪50 g，生地黃15 g，山藥30 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，枸杞30 g，雞血藤30 g，川牛膝15 g，水蛭9 g，丹參30 g，金櫻子15 g，豨薟草15 g，山楂15 g，當(dāng)歸15 g，三七片15 g，杜仲30 g。14劑。2016年7月21日三診：四肢疼痛、乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫減輕，但仍麻木，尿頻數(shù)、憋尿無力，大便干，3日1行。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。血壓：140/85 mmHg。處方：黃芪60 g，生地黃30 g，菟絲子30 g，淫羊藿15 g，枸杞30 g，川牛膝15 g，水蛭9 g，丹參30 g，豨薟草15 g，當(dāng)歸15 g，山楂15 g，玄參9 g，三七15 g，桂枝12 g，姜黃9 g，露蜂房12 g。繼服14劑。后隨訪，疾病基本痊愈。

按：本案患者以四肢麻木、疼痛、乏力為主訴，診斷為“脊髓炎”。首診根據(jù)其臨床癥狀、舌脈，綜合辨證為腎虛血瘀，脾虛肝郁，水飲內(nèi)停證。予以生地黃、山藥、枸杞、葛根、丹參、地龍、豨薟草、醋延胡、川牛膝補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛;黃芪、菟絲子益氣溫陽;合歡皮疏肝解郁，黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水。但藥后諸癥基本無改善，考慮到其一髓病易損難生，其二髓病氣陽易虛，其三下肢水腫乃瘀血阻絡(luò)、陽氣氣化功能減弱引起水液代謝障礙所致，所以謹(jǐn)守“氣陽主用”思想，重點(diǎn)以補(bǔ)腎活血、益氣溫陽為法，守法久服，故予以首診方去合歡皮、澤瀉、黨參、白術(shù)、茯苓等疏肝健脾利水之品，改地龍為水蛭，另加雞血藤以通絡(luò)，改醋延胡索為三七止痛，加淫羊藿、金櫻子、山楂、當(dāng)歸、杜仲補(bǔ)腎活血，少火生氣，黃芪增量大補(bǔ)元?dú)?，以助髓生血行，藥證相符，療效立顯。

4.3? 再生障礙性貧血（骨髓病變）醫(yī)案

陶某某，男，63歲，2017年11月24日初診?；颊哂?月前因雙下肢水腫疼痛于某省級三甲醫(yī)院就診，檢查示貧血、血小板減少，診斷為“再生障礙性貧血”，予以免疫抑制劑環(huán)孢素口服，但未見好轉(zhuǎn)，遂來求診?，F(xiàn)雙下肢麻木疼痛，晨起口干，疲乏無力，納食無味，口中生瘡疼痛，寐欠佳，小便黃，大便可。舌紅，苔黃膩，脈浮弦。血常規(guī)：白細(xì)胞3.52×109/L，中性粒細(xì)胞1.31×109/L，紅細(xì)胞2.03×1012/L，血紅蛋白77 g/L，血小板14×109/L。辨證：腎虛血熱血瘀，脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：補(bǔ)腎活血涼血，健脾清熱化濕。處方：升麻15 g，黃芪50 g，枸杞30 g，鎖陽15 g，仙鶴草65 g，水牛角30 g，牡丹皮15 g，砂仁10 g，炒白術(shù)15 g，炒地榆15 g，補(bǔ)骨脂15 g，虎杖12 g，陳皮9 g，雞內(nèi)金10 g，神曲12 g，山楂炭15 g。14劑，水煎，早晚分服。2018年1月12日二診：雙下肢麻木疼痛稍緩解，疲乏無力，精神欠佳，白天嗜睡，晨起口干，食過量則腹脹，食納差，口瘡已愈，夜寐可，二便調(diào)。舌紅，苔黃中有裂紋，脈浮緩。處方：黃芪30 g，生地黃10 g，砂仁9 g，枸杞30 g，仙鶴草60 g，補(bǔ)骨脂15 g，虎杖15 g，水牛角30 g，牡丹皮15 g，淫羊藿9 g，雞內(nèi)金10 g，山楂炭15 g，石斛12 g，阿膠珠9 g。14劑。停藥2個(gè)月。2018年4月22日三診：諸癥同前，口瘡反復(fù)。舌暗紅，苔白有裂紋，脈細(xì)滑。處方：黃芪50 g，生地黃15 g，山藥30 g，仙鶴草60 g，水牛角30 g，牡丹皮15 g，補(bǔ)骨脂15 g，阿膠珠9 g，升麻15 g，蠶沙15 g，露蜂房9 g，鎖陽12 g，川牛膝15g，雞血藤30 g，山楂炭15 g。14劑。2018年7月13日四診：口瘡已愈，余癥同前。舌紅，苔白厚有剝脫，脈細(xì)滑。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.25×109/L，中性粒細(xì)胞1.83×109/L，紅細(xì)胞2.55×1012/L，血紅蛋白93 g/L，血小板13×109/L。處方：黃芪60 g，生地黃20 g，水牛角30 g，牡丹皮15 g，仙鶴草60 g，虎杖15 g，山藥30 g，白蔻仁9 g，薏苡仁15 g，杏仁9 g，補(bǔ)骨脂15 g，鎖陽15 g，雞血藤30 g，阿膠珠9 g，山楂炭15 g。14劑。2018年9月6日五診：四肢仍麻木、疼痛，腹部背部有紅點(diǎn)，按壓褪色，手臂有瘀青，站立久足跟痛，疲乏無力，精神差，頭昏沉，視物模糊，口淡無味，稍多食則腹脹，寐一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃厚有剝脫，脈細(xì)滑。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.58×109/L，中性粒細(xì)胞1.26×109/L，紅細(xì)胞2.58×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板25×109/L。處方：仙鶴草30 g，水牛角30 g，黃芪30 g，枸杞30 g，熟地黃9 g，淫羊藿15 g，制附子9 g，生曬參10 g（另包），桂枝9 g，菟絲子30 g，鹿角霜20 g，砂仁9 g（后下），雞血藤30 g，鎖陽15 g，當(dāng)歸12 g，雞內(nèi)金10 g，山楂15 g。14劑。2018年11月9日六診：精神轉(zhuǎn)佳，四肢麻木、疼痛減輕。舌暗紅，苔黃厚有剝落，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.16×109/L，中性粒細(xì)胞1.32×109/L，紅細(xì)胞2.93×1012/L，血紅蛋白101 g/L，血小板41×109/L。處方：黃芪40 g，熟地黃9 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，生曬參10 g，制附子15 g，桂枝12 g，菟絲子30 g，鹿角霜30 g，砂仁9 g，紫河車6 g，鎖陽15 g，當(dāng)歸15 g，水牛角30 g，仙鶴草30 g，雞內(nèi)金10 g，山楂15 g。后以此方加減服用60余劑，四肢麻木、疼痛明顯改善，血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞數(shù)目亦均較首診時(shí)上升。

按：中醫(yī)認(rèn)為“再生障礙性貧血”病位在骨髓，所出現(xiàn)的外周血全血細(xì)胞減少、出血等臨床表現(xiàn)，與腎精化生骨髓不足導(dǎo)致骨髓病變相關(guān)。常法以補(bǔ)腎益髓，配合健脾和胃或養(yǎng)血活血或涼血止血法治療。本案患者見肢體麻木疼痛、神疲乏力、三系減少等脾腎虧虛、氣血不足本虛表現(xiàn)，但同時(shí)伴隨有口瘡、口干、皮下瘀斑、舌紅苔黃厚膩等血熱內(nèi)盛、濕熱上蒸等標(biāo)實(shí)癥狀，因此如何調(diào)整補(bǔ)腎健脾、益氣溫陽、養(yǎng)血活血之治本法與涼血止血、清熱解毒之治標(biāo)法之間的平衡關(guān)系，需要不斷摸索才能找到最佳平衡點(diǎn)，正是考驗(yàn)臨床醫(yī)師水平之所在。根據(jù)“氣陽主用”思想，劉老師前四診雖有使用黃芪、枸杞、鎖陽、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等溫補(bǔ)腎中陽氣藥，但同時(shí)也配伍了水牛角、生地黃、虎杖、升麻、牡丹皮等清熱涼血解毒藥，二者相互牽制，導(dǎo)致療效不顯。五診以后，因口瘡愈合、舌質(zhì)轉(zhuǎn)暗，故調(diào)整治療思路，加用生曬參、桂枝、附子、菟絲子、鹿角霜、紫河車等溫?zé)崴帲瑫r(shí)減少?zèng)鲅?，治法整體以補(bǔ)腎填精、益氣溫陽為主，加強(qiáng)了助髓化生力度，痼疾終得改善。

參考文獻(xiàn)

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