周德生　譚惠中

〔摘要〕 開闔樞理論是中醫(yī)基礎理論的組成部分。以三陰三陽分開闔樞，自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開闔樞功能表現(xiàn)類似。開闔樞理論總結了疾病特殊的傳變規(guī)律，可以指導自主神經(jīng)疾病的臨床辨治。通過神經(jīng)源性體位性低血壓、頭部多汗癥、自主神經(jīng)功能不全、術后自主神經(jīng)功能障礙、交感神經(jīng)型頸椎病5個醫(yī)案，闡述自主神經(jīng)疾病的病機特征為樞機障礙，神機失用;開闔樞同病，而表現(xiàn)為偏于開折、闔折、樞折狀態(tài)。治療上必須著眼氣化，整體燮理，邪正兼顧;調理法包括身心調理、飲食調理、方藥調理之類，并加強及時有效的對癥治療。方藥調理治療的關鍵點在于養(yǎng)神安神、疏通經(jīng)隧、雙向調節(jié)、整體燮理，才能樞轉神機。

〔關鍵詞〕 自主神經(jīng)疾病;自主神經(jīng)功能障礙;開闔樞理論;樞轉神機

〔中圖分類號〕R259;R74? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.001

Diagnosis and Treatment of Autonomic Nervous Diseases Based on Kaiheshu Theory and Encephalopathy in Traditional Chinese Medicine and Clinical Empirical Study （IX）

ZHOU Desheng1， TAN Huizhong2*

（1. Department of Neurology， The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Kaiheshu theory is an integral part of the basic theory of traditional Chinese medicine. Classify the Kaiheshu according to three Yin and three Yang. The function of autonomic nervous function is similar to that of the Kaiheshu in Qi transformation of meridians and viscera. The Kaiheshu theory summarizes special laws of disease transmission and can guide clinical diagnosis and treatment of autonomic nervous diseases. This paper describes characteristics of pathogenesis in autonomic nervous diseases through 5 cases of neurogenic orthostatic hypotension， head hyperhidrosis， autonomic dysfunction， postoperative autonomic dysfunction， and sympathetic cervical spondylosis. The characteristics are pivot mechanism disorder and spiritual mechanism dysfunction; and if disease involves Kaiheshu， the manifestation tends to the state of Kaizhe， Hezhe， or Shuzhe. The treatment must focus on Qi transformation， overall treatment， and taking both evil and healthy qi into consideration. The methods include physical and mental regulation， diet regulation， prescription regulation， and strengthening timely and effective symptomatic treatment. The key point of prescription regulation is nourishing the spirit and tranquilization， dredging channels， two-way adjustment， and overall treatment， in order to pivot spiritual mechanism.

〔Keywords〕 autonomic nervous disease; autonomic dysfunction; Kaiheshu theory; pivoting spiritual mechanism

自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成，既拮抗又協(xié)調的調節(jié)內臟和血管平滑肌、心肌和腺體的機能活動，在維持機體內穩(wěn)態(tài)及保持緊張性效應、應激反應、情緒調控等方面起主要作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)幾乎參與所有疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)，各系統(tǒng)疾病或多或少伴有自主神經(jīng)功能障礙。自主神經(jīng)疾病以自主神經(jīng)受累為主，主要包括自主神經(jīng)功能不全、暈厥、反射性軀體神經(jīng)病、雷諾病、原發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)血管性水腫、出汗異常、紅斑性肢痛癥、內臟疼痛、偏側萎縮癥、交感神經(jīng)鏈綜合征、間腦疾病等等[1]。中醫(yī)在辨治自主神經(jīng)疾病及自主神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥方面有豐富的經(jīng)驗，但缺乏深入的規(guī)律總結，臨床上容易漏診誤診?！端貑枴てげ空摗芬匀幦柗帧伴_闔樞”，丹波元簡《素問識》釋義為“不過借以見神機樞轉之義”，謂經(jīng)脈之氣環(huán)轉無端，升降出入以滲于臟腑、募原、五體等，發(fā)揮不同的神機功能。中醫(yī)對自主神經(jīng)的認識很少。筆者認為神機是陰陽升降、出入、聚散、旋轉之機，借鑒陳無咎《內經(jīng)辨惑提綱》以正負釋陰陽奇恒，因此，本文引于開闔樞理論闡釋自主神經(jīng)功能。在象思維的背景下，已有學者[2-4]認識到開闔樞理論與自主神經(jīng)生理病理作用機制之間的相關性。本文基于開闔樞理論，介紹辨治自主神經(jīng)疾病的臨床體會如下。

1 基于開闔樞理論的自主神經(jīng)疾病病機特征

自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開闔樞功能表現(xiàn)類似。自主神經(jīng)疾病的病機特征為樞機障礙，神機失用;開闔樞障礙同病，而表現(xiàn)為偏于開折、闔折、樞折狀態(tài)。開闔樞理論總結了自主神經(jīng)疾病特殊的傳變規(guī)律。

1.1? 開闔樞理論與自主神經(jīng)的相關性

陰陽互藏，互根互用，是升降出入交感和合的原動力。陰陽離合之道，如《呂氏春秋·仲夏紀》描述為“離則復合，合則復離，是謂天?！?。陰陽配合，天地同和，闔辟變動，萬物化生。陰陽沖沖，樞轉律動，形氣相生，體用互成?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。”《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”以陰陽氣多少分三陰三陽;開為敷布，闔為受納，樞為轉輸，故開闔樞一體。但是，遵照陰陽學說的觀點，表為陽，里為陰。表中之表太陽，里中之表太陰，為開;表中之里陽明，里中之里厥陰，為闔;陽之半表半里少陽，陰之半表半里少陰，為樞。太陽、太陰皆屬開，太陽偏重布氣，太陰則側重運化水液;陽明、厥陰皆屬闔，陽明主受納通降，厥陰司陰血潛藏;少陽、少陰皆屬樞，少陽偏于樞氣，少陰偏于樞血，它們在功能上協(xié)調呼應，一方發(fā)生失常時易導致向另一方的傳變，互為病理因果關系[5]。開闔樞理論用氣機變化的趨向與強弱，闡明了生命內外環(huán)境的穩(wěn)定性與平衡性，人體生理、病理與外界環(huán)境的相互關系，都是精氣陰陽變化的結果。

腦為元神之府，主司神機變化。神能御氣，通過經(jīng)脈臟腑氣化，統(tǒng)御開闔樞功能，為人身之樞機。所以，神機軸又稱志心神機軸，由志心（腦）、大心（心）及心主（心包絡）、小心（命門）組成，對軀體、臟腑、經(jīng)絡等神機起雙向調控作用。由下而上，控制覺醒、意識、注意、睡眠、智能、情感等;由上而下，支配運動、視覺、觸覺、協(xié)調、姿勢、平衡等[6]。神機流貫，上至腦髓，下聚腎命，內遍臟腑，外達周身，遠及四末?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪^：“陰者，藏精而起亟也;陽者，衛(wèi)外而為固也?！碧柼帪殚_，通過膀胱、小腸、肺、脾等經(jīng)脈臟腑的功能，將陽氣與津液布達全身表里上下，生成宗氣、衛(wèi)氣、營氣，氣血津液循環(huán)，發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)作用，有助于維持全身機能。故《靈樞·營衛(wèi)生會》認為，精、血、氣、神“異名同類”。少陽少陰為樞，通過膽、三焦、心、腎等經(jīng)脈臟腑的功能，使表里樞轉、上下交通、水火互濟、神志安寧、陰陽平衡。陽明厥陰為闔，通過胃、大腸、肝、心包等經(jīng)脈臟腑的功能，則水谷運化、精微輸布、氣血流動、魂魄升降。自主神經(jīng)系統(tǒng)參與內分泌調節(jié)葡萄糖、脂肪、水和電解質代謝，不受意志控制地調節(jié)心率、血壓、體溫、睡眠、消化、呼吸速率、瞳孔反應、排尿、性沖動等機能反射。李璐等[2]設想，開類比交感神經(jīng)的興奮作用，闔類比副交感神經(jīng)的抑制作用，樞類比中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調控機制。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》說：“升降出入，互為其樞也。”參照中醫(yī)陰陽學說的觀點，精氣陰陽升降出入產(chǎn)生神機，自主神經(jīng)功能與經(jīng)脈臟腑氣化的開闔樞功能表現(xiàn)類似。

1.2? 自主神經(jīng)疾病病機特征

在病因上，除由自主神經(jīng)系統(tǒng)本身多種病變所引起以外，還可由其他更多的軀體性疾病所引起或伴發(fā)。在臨床表現(xiàn)上，除可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)的自身癥狀以外，還可同時引起其他相應軀體癥狀的伴發(fā);反之，某些軀體性疾病還可同時伴發(fā)相應的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而引起復雜而多變的臨床癥狀或癥狀組合。因此，自主神經(jīng)疾病神機失用單純病機者并不多見，往往表現(xiàn)為復雜病機狀態(tài)。

《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》認為升降出入為“百病之綱領，生死之樞機”。出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。開闔樞理論闡釋了自主神經(jīng)疾病的病機特征：樞機障礙，神機失用。（1）開折病態(tài)。①《靈樞·根結》曰：“開折則肉節(jié)瀆，而暴病起矣，故候暴病者取之太陽，視有余不足，瀆者皮肉菀膲而弱也?！薄伴_折則倉廩無所輸膈洞，膈洞者取之太陰，視有余不足，故開折者氣不足而生病也?！逼洳B(tài)表現(xiàn)為衛(wèi)氣郁滯不出或營氣內滯不通[7]。若太陽開張不利，陽氣不能正常上行外達，衛(wèi)氣不能正常發(fā)揮其熏膚、充身、澤毛功能，會導致惡寒、發(fā)熱、自汗等一系列癥狀;當津液代謝失常就會出現(xiàn)尿頻或癃閉等癥狀;當太陰開張不利就會出現(xiàn)自汗、鼻塞流涕等癥狀[3]。②交感神經(jīng)偏亢也會出現(xiàn)心悸易驚，可見心動過速、脈數(shù)、易受驚嚇等。畏熱、低燒，血壓不穩(wěn)，脈壓差增大，多汗，手顫，部分患者尚可見甲狀腺功能亢進等病理現(xiàn)象[4]。（2）樞折病態(tài)。①《靈樞·根結》曰：“樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽，視有余不足，骨繇者，節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當窮其本也。”“樞折則脈有所結而不通，不通者取之少陰，視有余不足，有結者皆取之?！比羯訇枠修D失利，則外使筋骨失養(yǎng)，骨節(jié)不能正常樞轉舉動而緩縱不收;若外邪客居半表半里，則可致傷寒，少陽病表里不和，出現(xiàn)往來寒熱諸癥[8]。當少陰樞機不利，寒化則見嗜睡、手足厥冷、多尿、遺尿、夜尿頻多，熱化則見心煩、驚悸、失眠、五心煩熱、潮熱盜汗等癥狀[3]。②中樞神經(jīng)失調，如下丘腦功能紊亂則會導致神經(jīng)性多食，肥胖;或神經(jīng)性厭食，消瘦;多飲、多尿、性功能障礙等。上下交通，中焦斡旋，五臟一體，少陽、少陰的樞轉機制與中樞神經(jīng)的作用比較，自主神經(jīng)中樞對機體的生理與病理調控過程，也是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合加工多種神經(jīng)遞質功能后實現(xiàn)的?！督饏T要略·驚悸吐下血胸滿瘀血病脈證治》說：“動即為驚，弱則為悸。”心血管功能及心臟自主神經(jīng)功能均與心脾氣虛有關[9]。（3）闔折病態(tài)。①《靈樞·根結》曰：“闔折則氣無所止息，而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明，視有余不足，無所止息者，謂真氣稽留，邪氣居之也。”“闔折即氣馳而善悲，善悲者取之厥陰，視有余不足?！碑旉柮麝P闔不利或關闔不及時，不能腐熟飲食水谷，清氣下陷，則會出現(xiàn)泄瀉、便溏，當太過時，會出現(xiàn)胃脘腹部脹滿、大便秘結或小便頻數(shù)、熱結旁流，及反胃、呃逆等癥狀。當厥陰關闔不利，致心內所藏的神明受擾時，會導致心神不寧，肝失疏泄，肝藏血功能下降則喜悲傷欲哭，郁郁寡歡[3]。②副交感神經(jīng)抑制作用太過時，也會致昏厥、惡心、嘔吐、胃腸蠕動增強，唾液分泌增加，頭昏、眩暈，類似內耳眩暈癥表現(xiàn)等[4]。紅細胞、血紅蛋白、游離脂肪酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等血液營養(yǎng)成分及神經(jīng)遞質含量降低，出現(xiàn)抑郁癥狀態(tài)[10]。腸道菌群改變導致菌-腸-腦軸功能異常更可能促進抑郁癥發(fā)生，通過調節(jié)腸道微生物來改變抑郁焦慮等心理疾病已成為神經(jīng)科學和心理學的熱點[11]。可見，開闔樞理論總結了自主神經(jīng)疾病特殊的傳變規(guī)律。

2 基于開闔樞理論的自主神經(jīng)疾病辨治特點

原晨[12]研究發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)疾病患者存在精神心理變化，以及腦電活動、神經(jīng)遞質合成和釋放改變。鈔建峰等[13]用剛柔秉性闡釋心理情志因素刺激發(fā)病的差異性，重視氣機升降作為發(fā)病的始動因素，肝之剛柔不能相濟，剛證交感神經(jīng)亢進，柔證副交感神經(jīng)亢進，推崇剛柔辨證治療自主神經(jīng)疾病，其實也沒有脫離臟腑辨證的范疇。調節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物眾多，諸如腎上腺素能藥物、多巴胺能藥物、5-羥色胺能藥物、膽堿能藥物、組胺能藥物、肽能藥物、單胺能藥物及作用于離子通道的藥物，都可以作用于中樞與周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)，通過神經(jīng)遞質或調質、激素及自身活性物質等抑制或增強內臟平滑肌和內分泌腺體功能，治療自主神經(jīng)疾病[1]。臨床證明，自主神經(jīng)疾病以調理為主，調理治療的關鍵點在于樞轉神機。

2.1? 自主神經(jīng)疾病以調理為主

自主神經(jīng)疾病開闔樞同病，而表現(xiàn)為偏于開折、闔折、樞折狀態(tài)。因此，自主神經(jīng)疾病治療上必須著眼氣化，整體燮理，邪正兼顧。自主神經(jīng)疾病以調理為主。調理法包括身心調理、飲食調理、方藥調理之類，并加強及時有效的對癥治療。方藥調理分為調理陰陽、調理氣機、調理氣血、調理脾胃、多臟燮理等等。交感神經(jīng)偏亢者多見心腎陰虛，肝陽上亢，內風旋動。治以交通心腎，滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風。副交感神經(jīng)偏亢者多見胃失和降，脾腎陽虛，髓海不足。治以和胃降逆，溫補脾腎，填精益髓。中樞神經(jīng)失調者多見氣陰虧虛，陰陽兩虛，虛實夾雜。治以益氣養(yǎng)陰，陰陽雙補，扶正祛邪。具體而言，如心臟神經(jīng)癥與肝、脾、心、腎等相應臟器的氣血陰陽的虧虛或太過有著密切關系[14]。在治療時應當具體問題具體分析[15]，肝氣郁結者，治當疏肝解郁，順氣降逆，如柴胡疏肝散、逍遙散;心脾氣血兩虛者，治當益氣補血，補脾養(yǎng)心，如歸脾湯、甘麥大棗湯;心腎不交，陰虛火旺者，治當滋陰清火，交通心腎，如天王補心丹、交泰丸;膽胃不和，痰火擾心者，治當清熱豁痰，寧心安神，如溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯;心氣虛、心血虛者，治當養(yǎng)血益氣，補養(yǎng)心神，如安神定志丸、養(yǎng)心湯;氣滯血瘀者，治當活血行氣，通絡復脈，如血府逐瘀湯、麝香保心丸。

2.2? 調理治療的關鍵點在于樞轉神機

自主神經(jīng)疾病樞機障礙，升降出入紊亂，神機失用，調理治療的關鍵點在于樞轉神機。（1）養(yǎng)神安神，重視陽和之氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陰神陽神，魂魄相依。三陽開闔樞需少陰樞轉陽氣，三陰開闔樞需陽明關闔陽氣，相輔相成。故表里不和者，桂枝湯;上下不交者，黃連阿膠雞子黃湯。陽氣虧虛者溫陽益氣、鎮(zhèn)靜安神;陽氣抑郁者通陽調氣、解郁安神。如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、菖蒲郁金湯。（2）疏通經(jīng)隧，重視氣化神機?！鹅`樞·終始》指出：“和氣之方，必通陰陽。”謹守病機，調陰與陽，補虛瀉實，復其升降，疏通經(jīng)隧，精氣透散流布正常，神機升降出入，使道灌注流通。如安宮牛黃丸、安神定志丸、通竅活血湯、滌痰湯、星蔞承氣湯。（3）雙向調節(jié)，重視臟腑別通。腑病治臟，臟病治腑，原自相通。同時，開闔樞對應的臟腑相通，即《醫(yī)學入門》轉引《五臟穿鑿論》所謂肺與膀胱別通、脾與小腸別通、心與膽別通、腎與三焦別通、肝與大腸別通。現(xiàn)代學者左常波補充了心包與胃別通[16]。雙向調節(jié)相通或別通臟腑的開闔補瀉，并行相兼或權衡相奪，樞轉神機。如小柴胡湯合五苓散為柴苓湯調理三焦氣化，治療自主神經(jīng)功能不穩(wěn)所致的急性神經(jīng)血管性水腫。（4）整體燮理，重視亢害承制?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸翱簞t害，承乃制，制則生化，外列盛衰?！笨赫邉t以所承制之，弱者則以生化求之，五臟和則互為生克，開闔樞自主調控，拮抗承制平衡，神機生化自如。如根據(jù)五行相生的隔一之治，名為正治，治我勝之臟的隔二之治，治勝我之臟的隔三之治，乃至五臟同治，是整體燮理的臨床法式。如河車丸（組成：人中白、紫河車、秋石、五味子、人參、石鐘乳粉、阿膠、鱉甲、地骨皮、銀柴胡、百部、青蒿、童便、陳酒）滋腎陰清肺熱，溫腎陽助脾運，以恢復肺通調水道功能，治療多系統(tǒng)萎縮自主神經(jīng)功能障礙引起的體位性低血壓、陽痿、括約肌功能障礙。參考《證治匯補·癃閉》的說法，肺燥不能生水，河車丸中滋腎滌熱屬于隔一之治，清金潤肺屬于隔二之治，燥脾健胃屬于隔三之治。

3 自主神經(jīng)疾病醫(yī)案舉隅

3.1? 神經(jīng)源性體位性低血壓案

患者張某某，男，58歲，住院號：332577。因發(fā)現(xiàn)體位性低血壓3月余，伴發(fā)作性暈厥1月，于2013-07-29入院。3月前因頭暈于當?shù)蒯t(yī)院住院行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測診斷“體位性低血壓”，未予特殊治療。1月前自覺頭暈加重于某醫(yī)院住院，查：臥位血壓167/100 mmHg，坐位血壓133/91 mmHg，立位血壓89/64 mmHg。2013-06-06頭部MRI示：腦內多發(fā)腔隙性腦梗塞，輕度腦白質疏松癥，腦萎縮。雙側上頜竇、篩竇、額竇炎癥。右側椎動脈起始段稍狹窄。頸部血管彩超示：左側頸動脈硬化斑塊，右側頸動脈內-中膜增厚，右側椎動脈內徑較細。心臟彩超示：左室假腱索;左室收縮功能測值正常，舒張功能測值輕度減退。心電圖：竇性心律;TⅡ、Ⅲ、aVF，TⅤ5雙向，TⅤ6倒置，TⅠ低平。予米多君片2.5 mg，早晚各1次，左旋氨氯地平片2.5 mg，晨起時1次，好轉出院后一直服用，出院后3 d行走后突發(fā)黑蒙，隨即倒地，意識喪失，伴全身青紫，四肢冰冷，流涕流涎，二便失禁，偶有四肢抽搐，平臥2～5 min后蘇醒，發(fā)作前及蘇醒后未訴任何不適，反復出現(xiàn)約8次。入院癥見：行走后突發(fā)黑蒙，隨即倒地，意識喪失，持續(xù)約2～5 min，伴全身青紫，四肢冰冷，流涕流涎，二便失禁，偶有四肢抽搐，發(fā)作前及蘇醒后未訴任何不適，言語欠流利，行走不穩(wěn)，乏力，納可，寐差，大便秘，4天/次，小便難解。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。既往有“高血壓病”5年余，未規(guī)律服藥，血壓波動在160-210/60-160 mmHg?！岸喟l(fā)性腦梗塞”3月余，后遺言語欠流利，行走不穩(wěn)。吸煙史20余年，半包/天。查體：T 36.5 ℃，P 80次/min，R 19次/min，BP 116/88 mmHg（臥位），100/70 mmHg（坐位），88/54 mmHg（立）。右上肢近端肌力5級，遠端肌力及握力5-級，右下肢肌力4+級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，深淺感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步不能。明確診斷：（1）神經(jīng)源性特發(fā)性體位性低血壓;（2）多發(fā)性腦梗死恢復期;（3）高血壓病3級極高危組，高血壓性心臟病 心功能2級。予米多君片（晨起、中午服用）升壓，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉凍干粉針營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥支持治療，配合舒血寧活血養(yǎng)腦。中醫(yī)辨為脾虛痰擾證，治以益氣健脾，化痰利竅，方以益氣聰明湯化裁，處方：粉葛根、天麻各30 g，蔓荊子、黃芪、茯苓各20 g，白芍、炙甘草、陳皮、法半夏、枳實、竹茹各10 g，西洋參、黃柏、升麻、生大黃各6 g，4劑。2013-08-02患者未發(fā)暈厥，行走半小時后稍感頭暈，言語欠流利，行走不穩(wěn)，乏力，納可，寐差，大便未解，小便難解。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。查體：BP 170/112 mmHg（臥位），112/78 mmHg（坐位），78/52 mmHg（立）。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：臥位最大值187/106 mmHg，臥位最小值147/83 mmHg，立位最小值81/45 mmHg?；颊吲P位時血壓偏高，予苯磺酸氨氯地平片2.5 mg睡前服用控制血壓，大黃膠囊改善便秘，守方改黃芪為30 g，大黃8 g，4劑。2013-08-06患者未發(fā)暈厥，今晨活動后感頭暈明顯，無胸悶心悸、視物旋轉，言語欠流利，行走欠穩(wěn)，乏力，納可，寐差，難以入睡，夜間遺尿1次，大便未解。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。查體：BP 172/102 mmHg（臥位），106/80 mmHg（坐位），92/62 mmHg（立位）?；颊吣壳把獕嚎刂魄防硐耄^續(xù)監(jiān)測血壓，調整用藥，加用參麥注射液益氣養(yǎng)陰，中藥守2013-08-02方改大黃為10 g，5劑。2013-08-11患者昨日行走10余分鐘后未發(fā)頭暈，今日稍頭暈，大便已解，夜間小便次數(shù)較前減少。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。查體：BP 148/90 mmHg（臥位），92/68 mmHg（坐位），72/50 mmHg（立位）。停單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及舒血寧，改為小牛血清去蛋白及丹參酮改善腦循環(huán)，中藥守2013-08-06方加膽南星10 g，7劑。2013-08-19患者無頭暈，無胸悶心悸，言語欠流利，行走欠穩(wěn)，納寐可，二便調。查體：BP 138/104 mmHg（臥位），110/74 mmHg（坐位），82/60 mmHg（立位）。病情穩(wěn)定，癥狀緩解，守2018-08-11方14劑次日帶藥出院，囑其監(jiān)測血壓，不適隨診。

按語：特發(fā)性直立性低血壓又稱Shy-Drager綜合征，是一種病因不明的以自主神經(jīng)功能損害為主的多系統(tǒng)神經(jīng)變性疾病。臨床主要表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥等自主神經(jīng)及小腦、錐體束、錐體外系等系統(tǒng)的癥狀體征。本病早期常易誤診，頭暈者易誤診為腦供血不足;暈厥者易誤診為短暫性腦供血不足或血管迷走性暈厥;有小腦癥狀或體征的易誤診為腦橋小腦萎縮等。本案體位性低血壓，中醫(yī)屬于厥證范疇，也稱為大氣下陷?！夺t(yī)學衷中參西錄·治大氣下陷方》升陷湯（生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）方解說：大氣發(fā)生于命門，培養(yǎng)于脾胃，積貯于胸中。氣機升降，魂魄不散?！捌渖窕杞⊥?，大氣因下陷，不能上達于腦，而腦髓神經(jīng)無所憑借也?！睔鈾C開折下陷，肺、心、腦等重要臟器氣血虧虛過度。治以《東垣試效方》益氣聰明湯（黃芪﹑人參、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、升麻、炙甘草）升舉臟腑之精氣，才能如《素問·生氣通天論》所謂發(fā)揮“起亟”之用，汪機釋義“外有所召，內數(shù)起以應也”，氣血隨用而灌注，機體應變調節(jié)自如。

3.2? 頭部多汗癥案

岳某，女，57歲。頭部多汗30余年。2015-07-11初診：患者1992年行“右腎摘除術”后，動輒頭頸部出汗較多，未引起重視。2011年行“子宮及附件摘除術”后，經(jīng)常頭部汗出如流，以枕部最多，后面頭發(fā)如洗，衣領背部濕透，每晚枕頭浸濕，運動、激動、吃飯時更甚。體瘦，怕風，疲乏無力，失眠多惡夢，心慌善恐，頭暈視朦，面黯，肢冷，背寒，食欲差，口干，飲水少，舌紅少苔，脈弦細浮。診斷：局限性多汗癥，焦慮障礙。治療：艾司唑侖片1 mg，睡前1次。中醫(yī)診斷：汗證。治法：斂降相火，滋陰止汗。方藥：紫石英、鹿角霜、訶子、仙鶴草、芡實、地骨皮各15 g，五味子3 g，石蓮子、山藥各30 g，青蒿、黃柏、玄參、黃精、白茅根各10 g。7劑，水煎服。2015-07-18二診：頭頸部出汗明顯減少，睡眠安，精神好轉。舌暗有齒痕，無苔，脈弦細弱。停艾司唑侖片;中藥原方去白茅根、青蒿、黃柏，加浮小麥30 g，14劑。2015-08-01三診：運動、吃飯時頭頸部仍有出汗，但較以前減少八成，晚上頭部出汗較少，睡眠時好時差，仍然心慌善恐，舌暗無苔，脈弦細弱。守二診原方14劑。并予米氮平口腔崩解片15 mg，睡前1次。2015-08-15四診：病情穩(wěn)定，米氮平口腔崩解片15 mg，睡前1次，維持治療。囑任意用山藥、芡實、蓮子、五谷雜糧之類，煮粥食療，少食多餐。2個月后再復診，頭汗已止。

按語：患者多次手術以后，受情緒刺激，乙酰膽堿分泌增多而產(chǎn)生多汗，是自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，出現(xiàn)的頭部局限性多汗癥，屬于皮層性或情緒性出汗的一種特殊類型。中醫(yī)認為自主神經(jīng)功能紊亂的開闔樞障礙病機，與腦髓、五臟、奇經(jīng)、相火、神志等有關。故頭汗從腦論治，奇恒腦府治在奇經(jīng)，必不舍臟真形神。本案手術損傷奇經(jīng)之源，焦慮消耗五臟之真，相火內燔，虛陽上浮，頭部汗出不止，心肝神魂浮動，成上熱下寒之證。自擬方用紫石英重以去怯，鎮(zhèn)心安神，降逆氣，暖子宮，治虛勞驚悸，胞寒虛冷;鹿角霜溫補督脈，填精益血，收斂漏泄，治諸虛百損，羸弱不堪。紫石英合鹿角霜相須配伍，柔劑陽藥，填補奇經(jīng)，斂降逆氣，調和陰陽，標本兼治。五味子、玄參、黃精補腎陰，石蓮子、芡實、山藥滋脾陰，以治本。地骨皮、青蒿、黃柏、白茅根清相火，仙鶴草、訶子、浮小麥止汗出，以治標。故能取得良好療效。

《石室秘錄·斂治法》說：“凡人頭頂出汗，乃腎火有余，而腎水不足，若不知其故，而徒用止汗之藥，必致目昏而耳痛。法當滋其腎，而清肺金之化源，自易奏功如響。方用桑葉一斤，熟地二斤，北五味三兩，麥冬六兩，各為末，蜜為丸。遏汗湯?！笨碱^汗治法，自古無良方，或與自汗混為一談。陳士鐸治病多奇中，然而，遏汗湯純用滋補陰液，但用桑葉治頭汗，其填補奇經(jīng)、清降相火及固表止汗之力不足，此有方論而無方用。其故，囿于肺金為腎水上源，而昧于腦為奇恒之府也。

3.3? 自主神經(jīng)功能不全案

周某某，女，38歲。2018-07-17首診：9年前產(chǎn)后起病，疲乏無力，容易勞累，雙手掌、雙足心麻木，四肢關節(jié)冷痛，惡風，間斷頭暈、耳鳴，發(fā)作性心悸怔忡、呃逆，睡眠時好時差，月經(jīng)推后，經(jīng)暗量少，舌胖暗邊尖紅，苔淡黃厚，脈細促數(shù)。既往有“陣發(fā)性室上性心動過速”病史。BP 125/85 mmHg。診斷：自主神經(jīng)功能不全。治法：溫中理氣，鎮(zhèn)攝安神，調和陰陽。方藥：代赭石、紅景天、雞血藤、生龍骨、生牡蠣、炒麥芽、炒谷芽各15 g，炮干姜、當歸、炙甘草各10 g，砂仁、木香、桂枝、五谷蟲各6 g，細辛3 g。14劑，每日1劑，水煎服。2018-08-02二診：藥后未發(fā)作心悸，呃逆停止，睡眠、頭暈、胸悶癥狀好轉，耳鳴、四肢癥狀仍舊，舌胖暗紅，苔薄黃干，脈沉細弱。治法：活血通絡，鎮(zhèn)攝安神，調和陰陽。方藥：一診方去代赭石、炮干姜、砂仁、木香、細辛，加赤芍藥、桑枝、秦艽、王不留行、片姜黃各10 g，14劑。2018-08-21三診：耳鳴好轉，發(fā)作性頭暈出現(xiàn)頻率較少，手足麻木明顯減輕，晨起時偶有呃逆，上腹脹滿，稍有飲食不謹則腸鳴痛泄，舌淡略暗，苔薄黃少，脈沉細。治法：調理肝脾，升降氣機。代赭石、山藥各15 g，蘇梗、荷梗、旋復花、玫瑰花、炮干姜、赤芍藥、威靈仙、枳殼、防風、白術、白參各10 g，九香蟲、柴胡、甘草各6 g。14劑。2018-09-06四診：諸癥均減輕，大熱天不能當風吹風扇，仍然四肢涼，舌脈同前。兼以溫補腎陽，三診方去威靈仙，加淫羊藿、紫石英、葫蘆巴各15 g，14劑。2018-09-21五診：藥后效佳，舌胖暗紅，苔薄白，脈沉細。治法：溫補脾腎，疏利氣機。四診方去柴胡、防風、代赭石、旋復花，加鹿角霜15 g，雪蓮花10 g。30劑。2018-10-26六診：患者精神佳，睡眠可，飲食正常，肢涼惡風明顯減輕，月經(jīng)色暗量少。囑停中藥湯劑，改服全鹿丸9 g，每日2次，補腎填精，益氣培元。

按語：本案自主神經(jīng)功能不全，以心臟、胃腸道、子宮、上肢、下肢的自主神經(jīng)受損為主，屬于虛勞范疇。《理虛元鑒·陽虛三奪統(tǒng)于脾》認為虛勞本于肺脾腎，雖有奪精、多火、奪氣之不同，但以中氣不守為最重。本案以中氣為先，治療補氣、補血、補精、補火，調理臟腑，疏利氣機，樞轉神機，故能安養(yǎng)神明。

3.4? 術后自主神經(jīng)功能障礙案

郭某某，女，46歲。2017-03-22一診：患者于2012年6月因卵巢囊腫行左側卵巢摘除術，2016年10月因膽結石行膽囊摘除術，5個月來體質量下降6 kg。訴疲倦乏力，動則少氣不足以呼吸，失眠，情緒低落，易驚恐，左側肢體發(fā)冷，心慌心悸，食欲不振，胃脘燒灼樣不適，腸鳴，大便前肛門墜脹感，大便先干后溏，有白色粘液，舌淡暗有齒痕，苔白厚粉干，脈沉細弱。診斷：術后自主神經(jīng)功能障礙，膽囊摘除術后綜合征。治法：調和脾胃，疏利氣機。處方：制黃連、炮干姜、法半夏、桂枝、炒五靈脂、五谷蟲、炙甘草各6 g，炒烏梅、青皮、淡竹葉、炒蒲黃、白芍各10 g，炒麥芽、煅瓦楞子各15 g，明黨參、山藥各30 g，7劑，日1劑，水煎服。2017-03-29二診：藥后癥狀明顯好轉，仍食少，腸鳴，大便有時不成形，肛門墜脹，舌暗紅有齒痕，苔薄黃腐干，脈細弱。去桂枝、淡竹葉，加地榆炭15 g，白頭翁10 g，7劑。2017-04-07三診：睡眠好，無心悸，仍有腸鳴，大便不成形，舌紅，苔薄黃干，脈細弱。去炒五靈脂，加焦山楂、炒雞內金各15 g，甘松10 g，14劑。2017-04-22四診：患者不愿意再服中藥湯劑，改為參苓白術丸治療。

按語：本案因卵巢、膽囊摘除術后，出現(xiàn)心臟、肺、胃腸道、肢體等自主神經(jīng)功能障礙。中醫(yī)認為腦、膽、卵巢均屬于奇恒之腑，奇恒相依，奇恒互藏，均與精神心理活動有關?！端貑枴げ∧苷摗酚小捌娌　敝∶?，張志聰《素問集注》注解為“奇恒之病”，即奇恒之府病，可以作為自主神經(jīng)功能障礙的中醫(yī)病名。囊腫或結石屬于癥積、息積、堅積、停積、濁結有形等，摘除術損傷形體，形傷則損傷正氣，余氣則留滯結聚，樞機開闔不利，滿逆為病。仿烏梅湯表里、上下、寒熱、虛實、有形無形同治，并用明黨參配伍炒五靈脂相反相成，《得配本草·海藻》所謂“反者并用，其功益烈”。此方頗能代表自主神經(jīng)功能障礙治法。

3.5? 交感神經(jīng)型頸椎病案

蔡某某，男，37歲。2018-09-30一診：發(fā)作性眩暈、嘔吐、心慌4月余，加重2 h?；颊唛L期從事駕駛工作，并且一有時間就打麻將牌。平常勞累后頸項脹痛，按摩可以緩解。頸椎MRI檢查有頸椎生理曲度變直，C3/4～6/7多個頸椎間盤向后膨出。4月17日通宵玩麻將，凌晨5點突發(fā)眩暈、嘔吐，送到我醫(yī)院急診，靜脈滴注天麻素、桂哌齊特、泮托拉唑等，處理后好轉。此后，反復發(fā)作眩暈、嘔吐、心慌、冷汗，已經(jīng)發(fā)作20余次，急診留觀6次。刻診訴早餐后又突起眩暈，心悸心慌，惡心欲嘔，頭部體位改變則加重，舌紅苔厚黃滑膩，脈浮滑促數(shù)。自服倍他司汀片、暈痛定膠囊等無好轉。測HR 104次/分，BP 135/102 mmHg。心電圖示頻發(fā)性房性早搏。診斷為交感神經(jīng)型頸椎病、后循環(huán)缺血、室上性心律不齊，中醫(yī)診斷為項痹、眩暈、心悸，濕阻中焦、風痰擾絡證。治法：祛濕化痰，祛風通絡，解痙止眩。處方：秦艽、僵蠶、川芎、薄荷、羌活、蘆根、小通草、蒼術各10 g，紅景天、絡石藤、忍冬藤、石楠藤、蔓荊子、白茅根、連翹各15 g，全蝎3 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。艾司唑侖片1 mg，眩暈發(fā)作時立即口服或者舌下含服1次，眩暈不發(fā)作時不用。美托洛爾緩釋片47.5 mg，每天1次;倍他司汀片12 mg，艾地本醌片30 mg，腦蛋白水解物片28.8 mg，日3次。2018-10-09二診：用藥后精神好轉，眩暈及心慌癥狀明顯減輕，頭部體位改變仍然眩暈加重，無惡心，舌紅苔黃滑膩，脈浮滑促。復測HR 87次/分，BP 122/96 mmHg。中醫(yī)辨證為痰熱阻絡證。治法：清熱化痰，調理氣機，疏通經(jīng)絡。處方：絡石藤、忍冬藤、石楠藤、茯苓各15 g，炙遠志、天竺黃、法半夏、青皮、枳殼、威靈仙、僵蠶各10 g，全蝎3 g，膽南星、黃連、苦參、甘草各6 g。14劑。西成藥同前。2018-10-25三診：眩暈、心悸已止，頸項凝痛，枕部不適，驚恐易作，遇事易忘，自覺未老先衰，舌暗紅苔薄黃干，脈細促浮。中醫(yī)辨證為瘀血阻絡證。治法：活血化瘀，疏通經(jīng)絡。處方：絡石藤、忍冬藤、石楠藤、白茅根、山楂、鬼箭羽、藍布正、鹿銜草各15 g，王不留行、桑枝、秦艽、蘇木、片姜黃各10 g，甘草6 g。14劑。續(xù)予美托洛爾緩釋片、倍他司汀片、暈痛定膠囊（組成：蜜環(huán)菌粉、川芎）。配合舒筋正脊手法按摩，并囑患者避免頸部勞累，平常勤做頸椎保健操。

按語：交感神經(jīng)型頸椎病即Barre-Lieou綜合征，由頸椎椎體骨質增生、韌帶增厚、椎間盤變性膨出等壓迫或刺激脊髓及頸交感神經(jīng)節(jié)引起。根據(jù)臨床癥狀，中醫(yī)歸屬于項痹、眩暈、郁病、怔悸等范疇。本案以眩暈、心悸為主要臨床表現(xiàn)，故使用自主神經(jīng)調節(jié)劑如艾司唑侖片、美托洛爾緩釋片以控制交感神經(jīng)興奮癥狀?！镀娼?jīng)八脈考·督脈》云：“任督二脈……分之以見陰陽之不離，合之以見渾淪之無間?！倍矫}貫脊，上通泥丸以奉“神德”，下通命門以養(yǎng)“元氣”。督脈與腦、心、腎、肝、膽、胃、膀胱、三焦經(jīng)及沖脈、任脈、蹻脈、維脈等相聯(lián)絡，通過統(tǒng)攝、轉樞、節(jié)制、輸注精氣，傳送主樞腦髓神機，以調控全身神機與氣血升降。督脈痹阻，樞機不利，上下不交，陰陽失去協(xié)調，氣化不暢而痰濁內生，血行不暢而瘀滯脈絡，神機循行障礙?！兜は姆āゎ^?！氛f：“無痰則不作眩。”發(fā)作期以化痰祛風解痙為主，繼以調氣化痰通絡。緩解期病機乃督脈氣機不能條達，不主張使用重鎮(zhèn)潛陽法，以活血化瘀通絡為主。

4 結語

在象思維的指導下，渾天說宇宙模型以天地為橐龠，天心北斗為萬物生息繁衍的眾妙之門，其開闔樞調節(jié)元氣的開閉收放，以成生長化收藏之用。人體以三陰三陽為生長之門，其開闔樞協(xié)調天人相通因應，調節(jié)人體陰陽之氣的升降出入[17]。開闔樞理論已經(jīng)滲透到干支合局、陰陽運氣、生命周期、氣血屬性、經(jīng)脈臟腑、病機證候、治法方藥之中，成為中醫(yī)理論之魂[18]。因此，開闔樞理論是中醫(yī)基礎理論的組成部分[19]，解讀中醫(yī)原理決不能擯棄三陰三陽開闔樞理論[20]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗芬?guī)定“根于中者，命曰神機”。開闔樞正常，則神機樞轉;開闔樞障礙，則神機失用。自主神經(jīng)疾病可引起其他系統(tǒng)功能障礙，各系統(tǒng)疾病又可直接或間接引起自主神經(jīng)功能障礙，其疾病種類繁多。基于開闔樞理論對自主神經(jīng)疾病及自主神經(jīng)功能障礙的辨治，將成為腦科臨床研究的新領域。

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