陳禮科

【摘要】本文通過一例普通高中學(xué)校咨詢個(gè)案談中小學(xué)學(xué)校心理咨詢工作的風(fēng)險(xiǎn)控制，其中包括對來訪者學(xué)生的及時(shí)保護(hù)，以及心理老師的工作范圍界定，心理咨詢并不是萬能的，有其專業(yè)上的局限和倫理規(guī)范的范疇。當(dāng)來訪學(xué)生的心理問題超出了學(xué)校心理咨詢的范圍，必須及時(shí)甄別、專業(yè)識別，第一時(shí)間轉(zhuǎn)介，不能延誤來訪學(xué)生的最佳診治時(shí)機(jī)，這既是對學(xué)生的保護(hù)，也是對心理老師專業(yè)的維護(hù)，另外，也是學(xué)校德育、安全工作的重要內(nèi)容和實(shí)際需要。

【關(guān)鍵詞】中小學(xué)；心理咨詢；異常識別；風(fēng)險(xiǎn)控制

一、基本信息

小欣，女，17歲，高一學(xué)生。性格極為內(nèi)向，寡語，不愛交際。家庭關(guān)系較為復(fù)雜，父母離異，并在其小學(xué)二年級時(shí)各自重新組合了新的家庭，小欣跟著媽媽一起生活，繼父對其態(tài)度冷淡，消極傲慢，母親自從有新的家庭后在她身上所花費(fèi)的精力也日益減少，尤其是弟弟的出生，家庭地位急劇下降，缺少家庭成員的關(guān)注和父母的愛護(hù)，跟周圍同學(xué)關(guān)系淡泊，缺乏信任。沉默寡言，眼神迷離、不聚焦。主要的問題是極度自卑，沒有信心，害怕眼神接觸。

二、個(gè)案主訴

來訪者陳述：我最近狀態(tài)很差，跟班級同學(xué)很難融入進(jìn)去，似乎我變得像個(gè)局外人，尤其是分班后，一種深刻的游離感和剝離感縈繞不去，像是籠罩在我心臟周圍的蜘蛛網(wǎng)一般，掙脫不掉，時(shí)刻都難以安心。而且我班上的其他同學(xué)似乎刻意地針對我，他們似乎總是有意無意地在談?wù)撐?，我承認(rèn)我對他是有很強(qiáng)烈的好感，但是我并沒有許多其他的非分之想，我只是想默默地關(guān)注他就好，上課總是忍不住往他的那個(gè)方向注視，我做得很隱秘，應(yīng)該沒有人發(fā)現(xiàn)我的秘密舉動(dòng)?？墒遣恢罏槭裁此麄冞€是很清楚地知道了我的真實(shí)意圖，會(huì)在背后議論紛紛，應(yīng)該是對我的嘲笑吧。昨天早讀課的時(shí)候，我隱約地聽到后面幾個(gè)女生在議論我，她們講我的事情，就想在討論八卦新聞一樣。我感覺不是很好，雖然我不喜歡跟她們一起活動(dòng)，但是我多數(shù)時(shí)候是尊重他人的意愿的。

三、咨詢過程

咨詢階段一般可以劃分為三個(gè)階段。第一階段是診斷分析階段，主要是咨詢設(shè)置、咨訪雙方權(quán)利與義務(wù)、咨詢原則的告知、明確與定立；目標(biāo)的設(shè)置，方案的設(shè)置，尤其是咨詢合作關(guān)系的建立。咨訪雙方的信任從來訪者進(jìn)門的那一刻就開始了，直至咨詢的結(jié)束。第二階段才是咨詢的真正開始階段，收集來訪者軀體、家庭、親密關(guān)系、社會(huì)背景等各方面來訪者信息，讓來訪者立體地呈現(xiàn)出來。并據(jù)此分析困擾來訪者的癥狀、問題以及背后可能的原因和來訪者一起探索可能的解決方法。第三個(gè)階段是咨詢的鞏固與結(jié)束。使得來訪者在咨詢中獲得的認(rèn)知、習(xí)得的積極行為、產(chǎn)生的積極情緒和一些心理能力在咨詢之外的情景中可以遷移并保留下來。

由于這個(gè)咨詢個(gè)案前后只有兩次咨詢便脫落了，所以也沒有很完整的咨詢過程呈現(xiàn)，也正是因?yàn)槊撀淝也煌暾淖稍儯尮P者重新反思學(xué)校心理咨詢工作的局限，風(fēng)險(xiǎn)；學(xué)校心理老師在進(jìn)行個(gè)案輔導(dǎo)的時(shí)候要格外嚴(yán)謹(jǐn)和小心，充分認(rèn)識自己專業(yè)的適用范圍，學(xué)校心理工作的職能范圍，學(xué)校心理咨詢工作的職業(yè)倫理范疇。在遇到疑似精神障礙、異常心理障礙、軀體疾病等個(gè)案時(shí)，一定要小心求證，綜合判斷，謹(jǐn)慎分析，一旦發(fā)現(xiàn)有上述超出學(xué)校心理咨詢范疇的癥狀務(wù)必及時(shí)轉(zhuǎn)介，迅速告知班主任、家長，校方備案，及時(shí)去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診，以免貽誤病情，耽誤最佳治療時(shí)間。1.本著對來訪者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度；2.保護(hù)學(xué)校心理工作者，同時(shí)也是學(xué)校心理工作者應(yīng)該嚴(yán)格遵循的職業(yè)倫理規(guī)范和職業(yè)操守；3.從校方安全教育實(shí)際工作考慮，這都是很嚴(yán)重的一個(gè)隱患，也是急切的需要。

第一次咨詢：初步評估與咨訪合作關(guān)系的初步建立

1.任務(wù)：通過初步的接觸，了解其主要信息并確立合作關(guān)系。由其班主任轉(zhuǎn)介過來前來預(yù)約，確認(rèn)其系自愿前來，簡單介紹咨詢的基本設(shè)置。

2.咨詢會(huì)談?wù)?/p>

輔導(dǎo)老師：你是否有過預(yù)約心理老師的經(jīng)歷？（封閉式提問技術(shù)）

來訪者：沒有。

輔導(dǎo)老師：我很高興跟你在這里見面，心理咨詢不是我們通常理解中的聊天，你告訴我你的困擾、問題，然后我告訴你怎么做，直接給你提意見并告知你具體的解決方案，我通常不輕易提意見。我會(huì)盡我所能去理解你的問題，傾聽你的聲音，關(guān)注你或正面或消極的情感，跟你一起探索你問題背后的原因和可能的解決方法。咨詢過程中我們會(huì)遇到阻力，比如會(huì)有不期而遇的沉默，沉默意味著我們在探索、思考。這些都是合作中的自然情境呈現(xiàn)，請你坦然待之。我們在溝通的過程中，我會(huì)向你提問，你遇到不想說的問題，你可以直接告訴我，當(dāng)然我也愿意與你一起探索背后的東西。另外我想跟你說的是，雖然我們在學(xué)校扮演的角色是明顯得差異，學(xué)生和教師；但是我們在這個(gè)咨詢關(guān)系中完全是對等的角色，人格上也是平等的（咨詢設(shè)置）。

來訪者：哦，這樣的啊……我……

輔導(dǎo)老師：聽你班主任說，你……（開放式提問技術(shù)）

來訪者：我……我……我確實(shí)喜歡我們班上那個(gè)女孩子，對他……對他比較在意，關(guān)注多一些。

輔導(dǎo)老師：你感覺好嗎？她給了你回應(yīng)嗎？（封閉式提問技術(shù)）

來訪者：還好，有回應(yīng)。她一開始沒有表示什么，但是后來他態(tài)度有所轉(zhuǎn)變，比較明確地表示了喜歡我。

輔導(dǎo)老師：我談?wù)勎业母惺馨?，你情緒有些低落，但是又很緊張，你能具體談?wù)勀憔o張的原因嗎？（具體化技術(shù)）

來訪者：我平時(shí)不愛說話，周圍同學(xué)總是喜歡在背后議論我，我很在意他人的看法，也不想開罪班上任何一個(gè)同學(xué)。

3.分析與總結(jié)

第一次咨詢結(jié)束后，初步斷定為該學(xué)生是性格內(nèi)向、極度自卑引起的人際交往和適應(yīng)問題，同時(shí)因?yàn)榕煌拿舾行詥栴}使得情況更趨復(fù)雜。

第二次咨詢：進(jìn)一步咨訪合作

1.任務(wù)：第二周的咨詢進(jìn)一步幫來訪者聚集問題，探索可能的問題解決思路與方法。

2.咨詢會(huì)談?wù)?/p>

輔導(dǎo)老師：你這一周狀態(tài)……

來訪者：嗯……還好……（語速極慢，聲音顫抖不連續(xù)）。

輔導(dǎo)老師：班上同學(xué)還會(huì)議論你的事情嗎？

來訪者：現(xiàn)在好一些了，這周大不一樣了，我有點(diǎn)受不了了，很痛苦，很難熬……

輔導(dǎo)老師：你班上同學(xué)議論你給你帶來了巨大的困擾嗎？

來訪者：之前只是聽到我班的同學(xué)經(jīng)常在課間議論我的事情，現(xiàn)在好像班上很多同學(xué)都已經(jīng)知道了我的情況。這不是讓我忍受不了的，更主要的是，一直有個(gè)聲音在不遠(yuǎn)處嘲笑我，說我，她不停地說，聲音很大，我……（學(xué)生表情呆滯而痛苦，時(shí)而發(fā)出奇怪的呻吟聲）

輔導(dǎo)老師：這樣的遭遇你肯定特別難熬，你現(xiàn)在遭受的巨大痛苦也許他人很難理解（共情技術(shù)）。

來訪者：她都知道，她全部知道，我的想法她都清清楚楚……

輔導(dǎo)老師：你內(nèi)心的想法、感受都被那個(gè)人知道了？

來訪者：嗯，是啊，她知道，而且一直在我耳邊說，說的很大聲……

輔導(dǎo)老師：聲音現(xiàn)在還在嗎？

來訪者：在啊……剛剛我都聽到了，一直出現(xiàn)，我晚上都很難睡覺……

輔導(dǎo)老師：那個(gè)聲音持續(xù)多久了？

來訪者：這一周都是這樣……（來訪者趴桌子上，伏案不起）

……（沒有打斷他）

輔導(dǎo)老師：那個(gè)聲音你熟悉嗎？能夠辨認(rèn)出來是誰嗎？

來訪者：很熟悉，是我美術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的藝術(shù)總監(jiān)，楊老師。

輔導(dǎo)老師：她說你什么？

來訪者：她嘲笑我，說我很差勁，不會(huì)學(xué)習(xí)……（來訪者再次表露痛苦的神情，思維、肢體動(dòng)作遲緩、停滯感明顯，趴桌子上，伏案不起）

輔導(dǎo)老師：我感覺你狀態(tài)很不好，有些異常，你班主任很關(guān)心你，也擔(dān)憂你的情況，很有必要去醫(yī)院精神科就診，讓醫(yī)生給你看看，具體是什么問題，你看可以嗎？

來訪者：不用啊，我感覺沒有什么的，不用去看……

3.分析與轉(zhuǎn)介

來訪者出現(xiàn)明顯的幻聽、妄想癥狀，且自知力不完整，思維呆滯、被洞察感明顯，有抑郁癥狀，精神癥狀明顯，初步判定重度抑郁發(fā)作或者精神分裂早期癥候群，該來訪者已經(jīng)不屬于一般、嚴(yán)重心理問題，甚至超過嚴(yán)重心理問題的范疇。已經(jīng)不屬于學(xué)校心理咨詢的范疇，應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)介到專業(yè)的精神科或者心理治療門診機(jī)構(gòu)。

四、咨詢反思

1.咨詢實(shí)操與信息收集

一次僅僅持續(xù)兩次面談的咨詢很難說是完整的，最終的脫落也主要是因?yàn)槌鰧W(xué)校心理咨詢工作范疇而轉(zhuǎn)介。但是，在具體的操作過程中也是有值得反思的地方。如在初次面談中對來訪者個(gè)人信息、人際交往、家庭背景、人格特征等方面的了解可以更加全面和深入，尤其是來訪者自己提及到的與班級同學(xué)的“緊張”關(guān)系，和班級同學(xué)對她的持續(xù)議論，要深入了解更加具體的情況，反復(fù)去明確和驗(yàn)證是否涉及精神病性相關(guān)的幻覺癥狀，這樣有利于咨詢師識別、甄別來訪者心理問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。

2.反思學(xué)校心理咨詢工作的風(fēng)險(xiǎn)控制

第二次咨詢結(jié)束后，立即聯(lián)系其班主任，明確告知來訪者系精神疾病和心理障礙方面的問題，應(yīng)立即聯(lián)系家長，盡快去醫(yī)院就診；并第一時(shí)間向德育處報(bào)告并備案登記。轉(zhuǎn)介之后，來訪者當(dāng)天由其監(jiān)護(hù)人陪同前往中山市第三人民醫(yī)院精神科就診，被診斷為精神分裂癥早期。據(jù)了解來訪者后期治療情況，比較理想，因轉(zhuǎn)介、就診及時(shí)，用藥得當(dāng)，后期恢復(fù)效果明顯。

從這一個(gè)咨詢案例中深刻反思學(xué)校心理咨詢工作的風(fēng)險(xiǎn)控制，具有其必要性、重要性和專業(yè)性。試想，如果沒有及時(shí)識別來訪者真正問題尤其是神經(jīng)癥、精神病性問題、以及各種心理障礙，其最終后果必然會(huì)貽誤來訪者的最佳就診、治療時(shí)機(jī)，大大增加來訪者自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)，給學(xué)校心理工作者造成極大的職業(yè)危機(jī)和壓力，如果沒有及時(shí)識別來訪者心理問題性質(zhì)，最終導(dǎo)致極端事件發(fā)生，對學(xué)校心理工作者那將是毀滅性的職業(yè)災(zāi)難。另一方面，學(xué)校有責(zé)任保護(hù)學(xué)生的人生安全，保障在校學(xué)生的人生安全是德育工作和安全工作的重要內(nèi)容。而對嚴(yán)重心理問題、可疑神經(jīng)癥、神經(jīng)癥、精神疾病的專業(yè)識別、及時(shí)甄別就顯得尤其重要。

學(xué)校心理咨詢工作的風(fēng)險(xiǎn)控制意在保護(hù)學(xué)生，保護(hù)心理工作者，保障學(xué)校的德育安全工作以避免極端事故的發(fā)生。

五、關(guān)于學(xué)校心理咨詢工作的思考

1.心理老師要專注自己的專業(yè)技能，提升專業(yè)素養(yǎng)

專業(yè)的問題由專業(yè)的人來解決，心理咨詢工作本身就是一項(xiàng)專業(yè)要求高又極具創(chuàng)造性的工作，不經(jīng)需要深厚的理論知識作為支撐，而且往往更加需要咨詢師具備一定的咨詢、見習(xí)經(jīng)驗(yàn)才能在具體的心理咨詢工作中專業(yè)甄別，專業(yè)識別，少犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤。

2.加緊建立校際間心理咨詢朋輩督導(dǎo)與合作

學(xué)校心理教師群體的專業(yè)素養(yǎng)并不均衡；尤其是各個(gè)學(xué)校心理教師數(shù)量有限，少則一兩個(gè)，多則三四個(gè)；其中還存在新教師這一個(gè)問題。新入職教師通常都是師范院?？瓢喑錾淼木哂欣碚撝R的應(yīng)屆生，但是他們又往往缺乏咨詢、見習(xí)經(jīng)驗(yàn)，在嚴(yán)重心理問題、可疑神經(jīng)癥、神經(jīng)癥、重性精神疾病等的判斷與識別方面缺乏必要的經(jīng)驗(yàn)積累和實(shí)踐依據(jù)。因此，為學(xué)校心理教師進(jìn)行督導(dǎo)工作就顯得尤為重要和迫切，而朋輩督導(dǎo)顯然是最具可行性的督導(dǎo)方式。通過朋輩督導(dǎo)，討論各自在咨詢中遇到的難題，拿不準(zhǔn)，切不中的地方進(jìn)行合作分享式的討論與剖析，不僅可以有效解決咨詢中的難題、盲區(qū)，而且對于咨詢

師的專業(yè)成長和專業(yè)素養(yǎng)的提高是大有裨益的。

3.建立學(xué)校心理工作者見習(xí)、實(shí)踐的長效機(jī)制

通過心理咨詢的實(shí)踐培訓(xùn)、心理科、精神科的見習(xí)與脫產(chǎn)式實(shí)踐等方式扎實(shí)有效地提升學(xué)校心理工作者在嚴(yán)重心理問題、可疑神經(jīng)癥、神經(jīng)癥、精神疾病的辨識甄別能力。實(shí)踐上的見識是真正可以讓心理工作者業(yè)務(wù)能力的蛻變。于此，學(xué)校應(yīng)在經(jīng)濟(jì)上支持心理老師的學(xué)習(xí)和成長，教育局方面可以進(jìn)行一些政策上的指向和資源上的整合，如將學(xué)校心理老師是否有過心理門診，精神科的見習(xí)、學(xué)習(xí)經(jīng)歷作為心理教師考核與職稱評定的必要條件；與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行接洽與合作，為心理工作者見習(xí)、學(xué)習(xí)提供平臺(tái)與更多的可能性。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘友彬.現(xiàn)代心理咨詢--理論與應(yīng)用[M].科學(xué)出版社（第1版），1992：54-60.

[2]鐘友彬.心理與疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993（14）.

[3]涂春華.心理咨詢師的基本功技術(shù)[J].科教導(dǎo)刊（下旬），2019（04）：164-165.

[4]張建峰，斯艷紅.心理咨詢的原則與工作技術(shù)[J].課程教育研究，2018（24）：240-241.

[5]于蒙蒙.一個(gè)擁抱的力量——共情技術(shù)在學(xué)校心理咨詢工作中的應(yīng)用[J].中小學(xué)心理健康教育，2018（14）：56-57.