潘家華 黃昊

哮喘是常見的慢性病，全球有約3億哮喘患者，近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢。到目前為止，中國大約有3000萬哮喘患者，其中兒童的哮喘患病率遠大于成人，因此，兒童哮喘的防與治顯得尤為重要。

哮喘，即支氣管哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，表現(xiàn)為隨時間變化和加劇的呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀，如喘息、胸悶、氣短和咳嗽，同時有可變的呼氣氣流受限。氣流受限可能之后變?yōu)槌掷m(xù)存在。

一、病因

1.基本病因

遺傳因素。哮喘是一種復(fù)雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病，其發(fā)病具有家族集聚現(xiàn)象，即親緣關(guān)系越近，患病率越高。

環(huán)境因素。包括變應(yīng)原因素，如室內(nèi)變應(yīng)原（塵螨、家養(yǎng)寵物等）、室外變應(yīng)原（花粉、草粉等）、職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、活性染料等）、食物（魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等）、藥物（抗生素等）和非變應(yīng)原因素（如大氣污染、肥胖等）。

2.誘發(fā)因素

呼吸道感染，如細菌性感染、病毒性感染、支原體感染等，均可誘發(fā)哮喘;氣候因素，如氣溫、濕度、風力等，可能引發(fā)哮喘;精神和心理因素，可影響哮喘的發(fā)作;微量元素缺乏，如缺鐵、缺鋅等，可致免疫功能下降，引發(fā)哮喘。

二、癥狀

哮喘的典型癥狀為發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘重要的臨床特征。一般在哮喘發(fā)作前有眼癢或流淚，鼻塞或流鼻涕、打噴嚏等先兆癥狀。

三、類型

1.按發(fā)病的原因分類

過敏性哮喘 過敏性哮喘是最常見的哮喘類型，與兒童或家族性過敏性疾?。裾?、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏）相關(guān)，吸入性糖皮質(zhì)激素治療效果好。

感染性哮喘 感染性哮喘是兒童，尤其是學(xué)齡前兒童的常見類型，常由呼吸道病毒及支原體感染導(dǎo)致發(fā)作。感染后呼吸道受刺激，很容易出現(xiàn)急性管壁炎性腫脹，導(dǎo)致孩子氣管受阻。

運動性哮喘 兒童常在運動后出現(xiàn)急性支氣管痙攣，引起氣道狹窄和氣管阻力增高，表現(xiàn)為哮喘發(fā)作或原喘息癥狀明顯加重。

藥物性哮喘 服用某藥物后致引起支氣管收縮的物質(zhì)增多而誘發(fā)的哮喘，這一類型在兒童中較少。

咳嗽變異型哮喘 當兒童反復(fù)咳嗽大于一個月，且抗生素治療無效時，有可能是患上了哮喘，即咳嗽變異性哮喘，這種類型多見。

2.根據(jù)癥狀特點和發(fā)病時間分類

以癥狀特點分類：單發(fā)性哮喘，哮喘兒童只有發(fā)作性喘息，喘息不連續(xù)發(fā)作，通常與上呼吸道感染相關(guān)，在間隔期無喘息癥狀;多發(fā)性哮喘，喘息發(fā)生在任何時期，在睡覺時或有誘發(fā)因素如活動、大笑、大哭等時。

以發(fā)病時間分類：包括短暫的喘息（癥狀在3歲之前開始和結(jié)束）和持續(xù)性哮喘（癥狀在3歲時開始，一直持續(xù)到6歲以后）與遲發(fā)性哮喘（喘息發(fā)生在3歲以后）。

3.其他

嘆息相關(guān)性哮喘 表現(xiàn)為哮喘兒童反復(fù)長嘆氣，喘息、呼吸急促癥狀不明顯。

咳嗽相關(guān)性哮喘 兒童哮喘的一種特殊類型，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一，表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽≥4周，以干咳為主，無喘息表現(xiàn)，常在夜間和（或）晨起加重;無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效;經(jīng)抗哮喘藥物治療后癥狀緩解。

胸悶相關(guān)性哮喘 無典型的喘息表現(xiàn)，發(fā)作時也無哮鳴音，僅有反復(fù)的胸悶，嚴重影響兒童日?；顒雍鸵归g睡眠，用吸入型糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑治療有效。

四、診斷

哮喘的診斷需要全面的病史、體格檢查及肺功能的評估，反復(fù)的呼吸道癥狀和可逆的呼氣氣流受限是哮喘的兩個主要特征。但有時需要一些其他的測試，以確定哮喘的診斷或排除其他與哮喘有相似癥狀的疾病，這些測試包括支氣管激發(fā)試驗、致敏原檢測、呼出氣一氧化氮測試等。

個人史和家族史 對哮喘兒童應(yīng)仔細詢問病史，很多兒童首次診斷為哮喘。幼年期起病多與過敏性鼻炎、濕疹病史有關(guān)，有哮喘家族史者會增加患哮喘的概率。對有特異性皮炎或過敏性鼻炎的患者應(yīng)詳細詢問是否有呼吸道癥狀，有助于哮喘的診斷。哮喘兒童可合并其他疾病，如過敏性鼻竇炎、胃食管反流，這些疾病會加重哮喘，導(dǎo)致哮喘控制不佳。

體格檢查 哮喘兒童的體格檢查結(jié)果一般是正常的，典型發(fā)作時在呼氣時可聞及哮鳴音，但有些兒童患者沒有此癥狀或僅在用力呼氣時聞及。在重癥哮喘發(fā)作時，由于嚴重的呼吸氣流受限，肺部聽診不能聞及哮鳴音，故稱為“寂靜肺”，這種情況下應(yīng)注意易發(fā)生呼吸衰竭?；純捍⒁惨瑫r排除慢性阻塞性肺功能障礙、呼吸道感染、氣管軟化或吸入異物等原因。

肺功能檢查 哮喘的特點是可變的氣流受限。肺功能檢查可記錄不同程度的呼氣氣流受限。在哮喘的患者中，其肺功能變化可完全正常，也可有嚴重的氣管阻塞?？刂撇患训南颊吲c控制良好的哮喘患者相比，其肺功能有更大的變化。肺功能檢查不在正常范圍時，應(yīng)隨訪或在家監(jiān)測1～2年。

支氣管激發(fā)試驗 兒童哮喘一般為支氣管的慢性感染，同時伴有支氣管阻塞呈現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為在跑步、爬樓梯后感覺不舒服、咳嗽、胸悶、喘息等，活動耐力下降。支氣管激發(fā)試驗為支持和排除哮喘的診斷提供客觀依據(jù)，對哮喘病情的判斷及療效評估有重要幫助。

致敏原測試 特應(yīng)性體質(zhì)的檢查包括皮膚點刺試驗和檢測血清特異性免疫球蛋白IgE水平。皮膚點刺試驗以常見的環(huán)境致敏原為主，檢測方法簡單、易執(zhí)行、廉價、靈敏度高。血清免疫球蛋白IgE的測試更可靠，較皮膚點刺更昂貴，但可以作為不配合的患者或者有皮膚病的患者的首選。然而，致敏原測試陽性與哮喘的相關(guān)性必須通過詢問病史來證實。

呼出氣一氧化氮測試 呼出氣一氧化氮升高常見于嗜酸粒細胞性哮喘，但非哮喘性疾?。ㄊ人崃＜毎灾夤苎住⑦^敏性疾病和過敏性鼻炎）也可出現(xiàn)呼出氣一氧化氮升高。

五、分期

根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)，可將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及臨床緩解期。

急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并呈進行性加重，與接觸冷空氣、致敏原等有關(guān)，常并發(fā)呼吸困難，嚴重時可危及生命。

慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)有不同程度和（或）不同頻率的喘息、氣促、胸悶、咳嗽。

臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，哮喘的癥狀、體征消失，動態(tài)監(jiān)測肺功能未加重，并維持3個月以上。

六、治療

由于目前哮喘不能根治，因此哮喘兒童一定要在家長和醫(yī)生的監(jiān)督下按時及規(guī)律用藥。

1.西醫(yī)治療

用于哮喘治療的藥物可分以下2類：

控制藥物 這類藥物主要用于減少氣管炎癥、控制哮喘癥狀、減少哮喘加重和肺功能下降的風險，需要長期規(guī)律使用。如吸入型糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（兒童常用的為孟魯司特等）、長效β2受體激動劑（臨床常用沙美特羅、福莫特羅等），這些藥物都是微量吸入，人體不會有明顯的不良反應(yīng)。長期吸入，安全有效，可以讓哮喘患者擁有良好的生活質(zhì)量。

緩解藥物 又叫“急救藥物”，可迅速解除支氣管痙攣，適合緩解哮喘患者的癥狀，包括在哮喘加重或惡化時，對運動誘發(fā)的支氣管痙攣也有效。此類藥有短效β2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）、短效吸入型抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）、全身用糖皮質(zhì)激素等。

2.中醫(yī)治療

可以通過中醫(yī)的方法來緩解哮喘癥狀，按摩一些穴位，如迎香穴（位于鼻翼旁0.5寸，鼻唇溝中）、天突穴（位于人體頸部，當前正中線上，兩鎖骨中間，胸骨上窩中央）、肺俞穴（位于背部，第三胸椎和肩胛骨之間）、膻中穴（位于胸部，人體正中線上，兩乳頭之間連線的中點）、足三里穴（位于小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處）各3分鐘;注意兒童按摩時間不宜過長，按摩時兒童不宜過飽過饑，要在兒童安心的情況下和安靜的環(huán)境下進行;也可以服用中成藥，如肺力咳合劑、清肺化痰止咳顆粒、喘定丸等。

3.哮喘的治療方案

哮喘的初始治療主要根據(jù)病情嚴重程度的分級來確定。后續(xù)根據(jù)病情控制情況適當調(diào)整治療方案，如哮喘癥狀得到良好的控制，且肺功能穩(wěn)定達3個月，可考慮降級治療，以能維持哮喘控制且病情不再反復(fù)的最低劑量繼續(xù)治療;當患兒有固定氣流受限或急性發(fā)作的風險時，在不能密切觀察的情況下不予降級治療;冬春呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及楊絮飛揚季節(jié)、霧霾季節(jié)不宜降級治療;降級后患兒有呼吸道感染時可以短期升級治療7～10天;降級治療為試驗性治療，降級后仍要記錄患兒的哮喘控制情況。在過去6～12個月無任何癥狀，且無任何發(fā)作風險因素者，肺功能和支氣管激發(fā)試驗正常時可以考慮停藥，但應(yīng)密切觀察病情。一旦有呼吸道感染，可能會誘發(fā)哮喘，建議此時哮喘控制藥按最佳控制劑量吸入7～10天;如哮喘控制不佳，可考慮升級或越級治療，直至哮喘癥狀控制，但升級治療前要排除存在并發(fā)癥、藥物使用的依從性、吸藥方法錯誤、接觸致敏原等因素。

七、如何評估規(guī)范治療后哮喘兒童的控制水平

（1）對6歲及6歲以上的兒童，主要從以下幾個方面評估：①日間癥狀大于2次/周;②夜間因哮喘憋醒;③應(yīng)急緩解藥使用大于2次/周;④因哮喘而出現(xiàn)活動受限。其中，存在3～4項癥狀為未控制，存在1～2項癥狀為部分控制，無以上癥狀為良好控制。

（2）對6歲以下兒童，可從以下幾個方面評估：①持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀多于1次/周;②夜間因哮喘憋醒或咳嗽;③應(yīng)急緩解藥使用多于1次/周;④因哮喘而出現(xiàn)活動受限（較其他兒童跑步、玩耍減少，步行、玩耍時容易疲勞）。其中，存在3～4項以上癥狀為未控制，存在1～2項以上癥狀為部分控制，無以上癥狀為良好控制。

八、健康教育

對哮喘兒童及其家長進行哮喘相關(guān)知識的健康教育，有助于提高家長對哮喘的認識水平，并能提高兒童哮喘的防治效果。健康教育主要包括以下內(nèi)容：

認識哮喘 由于兒童的表達能力不是很強，所以哮喘兒童的家屬需認真學(xué)習及了解哮喘的基本知識，如哮喘急性發(fā)作的癥狀、如何預(yù)防哮喘急性發(fā)作、如何進行哮喘急性發(fā)作的處理等問題，通過對這些問題的認識來對突發(fā)情況做出合理的處理。

積極配合治療 哮喘兒童及其家屬均需要保持積極的心態(tài)，家長要鼓勵哮喘兒童樹立堅定的信心。遵守醫(yī)生的醫(yī)囑，不可私自調(diào)整藥物的使用方法和使用量，保持飲食及生活方式健康。

學(xué)習吸入技巧 正確地吸入藥物是成功治療哮喘的必要條件。家長要選擇與哮喘兒童年齡一致的吸入藥物裝置，使用正確的操作裝置，以及讓哮喘兒童學(xué)會正確的呼吸動作。

堅持長期治療 堅持長期的吸入治療，正確用藥。家長要詢問醫(yī)生藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，密切觀察患兒的狀況及定期隨訪。

診斷并治療并發(fā)癥 一些哮喘的兒童同時合并食物過敏、肥胖等疾病，并發(fā)癥可能會加重哮喘或誘發(fā)哮喘。因此，對于哮喘控制不佳的，應(yīng)找到并發(fā)癥，并進行相應(yīng)的治療。

九、家庭護理

哮喘兒童忌食易致敏食物，如魚、蝦、海鮮等。哮喘兒童應(yīng)避免接觸致敏原，如貓、狗等，因此，家里不要養(yǎng)寵物。由于空氣致敏原如蟲螨是引起哮喘的原因之一，因此，家里要定期清洗床罩、被罩、枕套、窗簾，晾曬床墊、枕頭，最好不要使用地毯，空調(diào)過濾網(wǎng)應(yīng)經(jīng)常清洗，等等。居室要清潔，經(jīng)常通風換氣，避免室內(nèi)污染如使用家用噴霧劑等。哮喘兒童盡量不要去灰塵多的地方、人多的地方及有花粉的地方。飲食宜清淡易消化，避免刺激性食物或冷飲，盡量不要吃牛肉、羊肉等。平日讓哮喘兒童做適度的體育鍛煉。

十、預(yù)后

通過長期規(guī)范化治療，兒童哮喘臨床控制率可達95%，有一部分哮喘患兒長大后可自愈。