凌俐

摘要：離職意向是離職的前因變量，對(duì)實(shí)際的離職行為有很好的預(yù)測(cè)力。本文對(duì)我國基層醫(yī)務(wù)人員離職意向相關(guān)研究進(jìn)行梳理分析，發(fā)現(xiàn)大部分圍繞著護(hù)士離職問題，而對(duì)基層醫(yī)生研究較少;基于中國文化背景的離職模型較少，也缺乏組織層面研究與實(shí)證研究和應(yīng)用。文章針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員離職意向研究存在的主要問題提出相應(yīng)建議：統(tǒng)一對(duì)離職意向概念的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)模型的實(shí)證研究與應(yīng)用加強(qiáng)從組織層面研究離職問題。

關(guān)鍵詞：離職意向;離職模型;基層醫(yī)務(wù)人員

一、引言

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)提供的核心載體，是實(shí)現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的源泉，反映一個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平。[2]目前我國居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需求不斷持續(xù)增加，疾病譜已由傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅静〔⑶一疾÷食掷m(xù)上升。[3]在進(jìn)一步建立分級(jí)診療、積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制的過程中，擁有一支穩(wěn)定的基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍具有重要的意義。但是，基層衛(wèi)生醫(yī)院相對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于劣勢(shì)，一方面沒有優(yōu)厚的條件吸引人才;另一方面存在已有的醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性比較差、留不住衛(wèi)生人才的現(xiàn)象。[18]這就成為了制約基層衛(wèi)生醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。[2]為此，了解分析基層醫(yī)務(wù)人員的離職意向狀況和影響因素，以有效降低基層醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)離職率，保持其穩(wěn)定性提供參考依據(jù)。

二、基層人員、離職意向的定義

（一）基層醫(yī)務(wù)人員概念

基層醫(yī)務(wù)人員是指經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和承認(rèn)，取得相應(yīng)格以及執(zhí)業(yè)證書，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）工作的醫(yī)生護(hù)士以及醫(yī)學(xué)技術(shù)人員。[23]

（二）離職意向的定義

Alfnonso Sonsa Pred Hennberger提出離職意向是指個(gè)體在一定時(shí)期內(nèi)變換其他工作的可能性。[9] Mobley認(rèn)為離職意向是指員工在一特定組織工作一段時(shí)間，經(jīng)過一番考慮后蓄意要離開組織，也就是員工產(chǎn)生的離開組織的想法或意愿。Bedeian也持類似的觀點(diǎn)。Porter和Steers表示離職意向是當(dāng)員工經(jīng)歷了不滿意以后的下一個(gè)退縮行為。樊景立認(rèn)為離職意向是指個(gè)人想離開目前工作崗位，尋找另外其他工作機(jī)會(huì)的強(qiáng)度，認(rèn)為離職意向是離開與尋找其他工作機(jī)會(huì)傾向的總體表現(xiàn)或態(tài)度。[9]Brewer CS，Kovner C認(rèn)為離職意向是一種傾向行為。國內(nèi)研究也稱離職意向?yàn)殡x職傾向、離職意愿、離職意圖等。一般可以將員工離職簡單分為主動(dòng)離職和被動(dòng)離職。其中被動(dòng)離職是指由于解雇、工傷等原因?qū)е碌碾x職，離職決策往往是由管理者做出;主動(dòng)離職是指員工在特定組織工作一段時(shí)間、經(jīng)過一番考慮后，蓄意要離開組織的意向。[9]

針對(duì)離職意向，目前尚未有統(tǒng)一的定義，結(jié)合本研究的目的，本研究采用Mobley提出的離職意向定義。

三、離職意向與離職行為的關(guān)系

西方學(xué)者認(rèn)為研究離職意向要比研究實(shí)際的離職行為更有意義。Bluedorn（ 1982）認(rèn)為在研究中應(yīng)該用離職意向代替離職行為。[21]因?yàn)閷?shí)際的離職行為比離職意向更難預(yù)測(cè)，而且離職行為會(huì)因時(shí)間的不同而呈現(xiàn)不同的狀態(tài)，得出的結(jié)論則有可能不同。Fishbein（ 1967）、Miller和Katerberg（ 1979）都認(rèn)為離職意向是離職實(shí)際行為的預(yù)測(cè)變量。Bluedorn（ 1982）、Shore和Martin（ 1989）也指出離職意向與離職行為有直接關(guān)系。由此可以看出對(duì)離職意向的研究是可以預(yù)測(cè)實(shí)際離職行為的。[4]四、離職意向的影響因素分析

國內(nèi)外對(duì)于離職的影響因素大致可以分為3個(gè)方面[3][12-18]，即：①個(gè)人特征因素，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚否、年資、工作家庭沖突、收入、個(gè)人興趣愛好、價(jià)值觀、工作績效、公平感、工作參與度、期望匹配、工作滿意度和自我效能等;②組織環(huán)境因素：包括薪酬、工作量、社會(huì)地位、人際關(guān)系、職業(yè)發(fā)展、企業(yè)文化、管理模式、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、企業(yè)前景、組織規(guī)模、內(nèi)部溝通、組織環(huán)境、組織約束性、工作環(huán)境、工作壓力、工作本身、工作特性、工作自住性、角色模糊沖突、工作激勵(lì)、工作負(fù)荷等;③外部因素：包括外部就業(yè)機(jī)遇、勞動(dòng)力市場情況、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、行業(yè)競爭情況、分配制度、法律法規(guī)、人才流動(dòng)觀念、周圍親人好友離職等。

五、離職模型

傳統(tǒng)離職研究中有3大主流離職模型，分別是Price-Muller（2000）模型、Lee和Mitche11（1994）“展開”模型和Sheridan和Abelson（1983）“尖峰突變”模型。Price-Muller（2000）模型由4類離職變量組成：環(huán)境變量、個(gè)體變量、結(jié)構(gòu)變量和過程變量[8]?！罢归_”模型主要包括“震撼系統(tǒng)”（ Shock to thesystem），“震撼”被定義為“對(duì)一個(gè)人工作產(chǎn)生意義的外部事件，會(huì)引起對(duì)當(dāng)前雇傭狀態(tài)有意識(shí)的判斷”。以Sheridan和Abelson（1983）“尖峰突變”模型為代表的行為突變模型可謂是獨(dú)辟蹊徑，該模型主要是從非線性的角度，以突變理論的觀點(diǎn)來解釋和預(yù)測(cè)員工的離職行為。[5]

六、我國基層醫(yī)務(wù)人員離職意向研究現(xiàn)狀

（一）以護(hù)士離職為研究對(duì)象

在我國基層醫(yī)務(wù)人員離職研究中，絕大部分是針對(duì)護(hù)理人員離職問題展開的。學(xué)者們分別從組織承諾、工作環(huán)境和工作性質(zhì)、工作氛圍、工作環(huán)境因素、職業(yè)倦怠、人與環(huán)境和諧視角、外在滿意度、心理契約等角度對(duì)護(hù)士離職問題進(jìn)行了研究。大量研究結(jié)果表明，工作壓力大是基層護(hù)士離職的首要原因，福利待遇不公和社會(huì)地位低護(hù)士離職的主要原因[16]。侯瑋[8]將護(hù)士離職的原因分為主觀因素（工作強(qiáng)度壓力大;角色扮演;專業(yè)價(jià)值價(jià)值改變）和客觀因素（薪酬低、待遇差，無編制;缺乏職業(yè)規(guī)劃;跳槽到條件更好的地區(qū)及醫(yī)院）兩大類。趙會(huì)俠和齊曉向研究得出基層兒科離職的護(hù)士主要為中年資歷及大專學(xué)歷者為主，離職原因可歸納為五點(diǎn)，依次為工作壓力大、安全系數(shù)低、工資和待遇風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)不成正比、領(lǐng)導(dǎo)的管理和支持、工作環(huán)境方面，基層醫(yī)院應(yīng)增加護(hù)士數(shù)量，減少工作強(qiáng)度，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)改變“重醫(yī)輕護(hù)”傳統(tǒng)思想，給予護(hù)士重視與支持。研究者周滋霞[7]和李玲[6]等人指出工作壓力大是基層護(hù)士離職的首要原因。而謝曉寧[11]的調(diào)查結(jié)果指出，地域問題是護(hù)士離職的首因，護(hù)士更加愿意到大醫(yī)院去尋求更好的發(fā)展，工作壓力大是第三個(gè)主要原因，認(rèn)為應(yīng)該建立護(hù)士對(duì)城市的認(rèn)同感及歸屬感以挽留基層護(hù)士。李葉[23]調(diào)查某基層醫(yī)院自2010年-2015年7月5年多來合同制護(hù)士離職情況，分析其離職原因得出，合同制護(hù)士具有年齡層次低、入職時(shí)間短、未來發(fā)展不確定等自身特點(diǎn)，在工作壓力大、與正式編制護(hù)士存在管理差別及待遇差別等外在條件的激發(fā)下，容易造成合同制護(hù)士離職現(xiàn)象頻繁發(fā)生，提出應(yīng)對(duì)措施是，醫(yī)院制定擇優(yōu)選拔合同制護(hù)士轉(zhuǎn)正式編制的政策，提高合同制護(hù)士薪金福利待遇，以及人性化管理等應(yīng)對(duì)措施，對(duì)降低合同制護(hù)士離職率、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍具有可操作性和較好的效果

（二）以醫(yī)生作為研究對(duì)象

第四次中國醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報(bào)告中指出，和城市三級(jí)醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的離職意向最高。大量研究表明，工作收入第是影響基層醫(yī)生離職的重要原因。宋奎勐[10]指出基層醫(yī)生面臨著收入待遇差、工作量大、培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)少等突出問題;基層醫(yī)生的工作壓力較大，共組滿意度從三個(gè)維度來看，關(guān)系滿意度最高，其次為成長滿意度，對(duì)物質(zhì)條件的滿意度最低。年齡在30-50歲的醫(yī)生離職意向更加高，更傾向圖跳到更高級(jí)別的醫(yī)院去工作。為此提出衛(wèi)生投入應(yīng)優(yōu)先用于提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)生的收入水平.福利保障，對(duì)于解決基層醫(yī)生的生存需要、穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊(duì)伍至關(guān)重要;其次努力提高基層衛(wèi)生人員的生活條件以及減輕基層衛(wèi)生人員工作量。還有研究者王妮妮和陳定灣[12]等人指出，基層醫(yī)生的整體學(xué)歷水平、職稱、收入都比較低，同時(shí)對(duì)更方面的滿意度為“一般”，應(yīng)該提高他們收入待遇，完善績效考核制度，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，提升內(nèi)部管理。陳志勇[13]等（ 2012）的研究表明醫(yī)生職業(yè)枯竭可以有效地預(yù)測(cè)醫(yī)生離職傾向。隨著醫(yī)院級(jí)別的提高，醫(yī)生情感耗竭和去人性化水平不斷提高，離職傾向不斷的降低，基層醫(yī)院醫(yī)生的離職意向最高[3]。

七、研究存在的問題與建議

（一）沒有統(tǒng)一的離職意向定義

離職意向定義不統(tǒng)一，容易造成研究上混亂。因此在未來的研究中，應(yīng)該統(tǒng)一采用某一個(gè)定義，以便后續(xù)研究者進(jìn)一步深入研究。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)模型的實(shí)證研究與應(yīng)用

沒有全世界通用的管理理論和組織行為理論，在不同的文化背景下，人們所形成的行為習(xí)慣、思維方式、價(jià)值觀均會(huì)產(chǎn)生巨大的差異。許多關(guān)于文化對(duì)組織行為和管理理論影響的研究揭示出，領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系、動(dòng)機(jī)、決策的制定、人力資源管理以及就業(yè)理念等都受文化因素的影響。因此對(duì)于國外有關(guān)員工離職研究模型與研究結(jié)論能否揭示我國雇員離職行為，解釋的效力如何，都需要加以驗(yàn)證，而這方面所做的工作卻非常有限。我國有關(guān)雇員離職的研究幾乎都是陳述性的，缺乏對(duì)問題本質(zhì)的揭示。因此，我們國內(nèi)相關(guān)學(xué)者需要采用更科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法，如結(jié)構(gòu)方程模型和歷史事件法等，加大量化研究的力度，結(jié)合我國特有的文化因素，從而能從實(shí)質(zhì)上揭示影響我國員工離職的因素。[14]

（三）國內(nèi)研究大多數(shù)為橫斷面研究，追蹤研究很少

目前國內(nèi)的研究絕大多數(shù)是進(jìn)行橫向研究，追蹤研究很少，橫斷面研究往往在進(jìn)行解釋性分析的時(shí)候往往說服力不夠，應(yīng)該運(yùn)用實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行調(diào)查和分析，便于發(fā)現(xiàn)和量化分析醫(yī)務(wù)人員離職意向的影響因素，彌補(bǔ)傳統(tǒng)調(diào)查方法的不足。

（四）研究人群范圍小

目前國內(nèi)的離職意向研究的對(duì)象多集中研究護(hù)士離職問題研究，對(duì)基層醫(yī)生離職問題研究得很少。[25]基層醫(yī)生是基層衛(wèi)生人員的重要組成部分，個(gè)體所處的環(huán)境、特征不同，離職意向的影響因素也會(huì)有所不一樣，護(hù)理離職的影響因素并不能完全對(duì)醫(yī)生離職意向加以完全合適的解釋。故此，今后的研究人群范圍要擴(kuò)大到醫(yī)生，而不是僅僅局限于護(hù)士的研究。

八、小結(jié)

“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為十二五期間醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)，要想切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，基層醫(yī)務(wù)人員在當(dāng)中將扮演重要角色。期待后續(xù)研究者能能全面研究基層醫(yī)務(wù)人員離職問題研究，彌補(bǔ)前人的不足之處，為建立一支強(qiáng)有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍提供對(duì)策。

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