張展　楊凱　姜德龍　張?zhí)m

〔摘要〕 目的 應(yīng)用改良Homa公式評(píng)價(jià)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合短期胰島素泵強(qiáng)化的初診2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）氣陰兩虛型患者的胰島功能。方法 將40例初診氣陰兩虛型T2DM患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組20例。對(duì)照組單純予以西醫(yī)胰島素泵強(qiáng)化治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合益氣養(yǎng)陰法治療，兩組的治療周期均為2周。觀察兩組治療前后空腹血糖及空腹C肽水平變化，并應(yīng)用改良Homa公式計(jì)算及評(píng)價(jià)其胰島功能。結(jié)果 組內(nèi)及組間治療前后胰島素抵抗指數(shù)在應(yīng)用改良Homa公式計(jì)算后得出的Homa-IR與胰島功能Homa-islet值均有明顯改善（P<0.05），且治療組Homa-IR與Homa-islet改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;而C肽無顯著性差異（P>0.05）。治療前后兩組中醫(yī)證候療效積分比較，部分癥狀的中醫(yī)證候積分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合短期胰島素泵強(qiáng)化對(duì)初診T2DM胰島功能的改善效果及中醫(yī)證候療效方面更顯著，且改良Homa公式對(duì)胰島功能的評(píng)價(jià)較單純C肽評(píng)價(jià)更優(yōu)，能夠較為準(zhǔn)確、完善的反應(yīng)出患者胰島功能。

〔關(guān)鍵詞〕 2型糖尿病;氣陰兩虛;改良Homa公式;C肽;胰島功能;中醫(yī)證候

〔中圖分類號(hào)〕R255.4? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.018

Evaluation of Effect of Qi-Tonifying and Yin-Nourishing Regimen Combined with Short-Term Intensive Insulin Pump Therapy on Islet Function of Patients with an Initial Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus and Deficiency of Both Qi and Yin Using the Modified HOMA Formula

ZHANG Zhan1， YANG Kai2， JIANG Delong3， ZHANG Lan2*

（1. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110032， China; 2. The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110032， China; 3. Shenyang Hunnan District Hospital， Shenyang， Liaoning 110000， China）

〔Abstract〕 Objective To evaluate the effect of Qi-tonifying and Yin-nourishing regimen combined with short-term intensive insulin pump therapy on the islet function of patients with an initial diagnosis of type 2 diabetes mellitus （T2DM） and deficiency of both Qi and Yin using the modified HOMA formula. Methods A total of 40 patients with an initial diagnosis of T2DM and deficiency of both Qi and Yin were randomly divided into control group and treatment group， with 20 cases in each group. The control group was given intensive insulin pump therapy alone， and the treatment group was given Qi-tonifying and Yin-nourishing regimen combined with the treatment for the control group. The treatment cycle for both groups was 2 weeks. The changes in the levels of fasting blood glucose and fasting C-peptide after treatment were evaluated in the two groups， and the islet function was calculated and evaluated using the modified HOMA formula. Results Significant improvements were observed after treatment both within and between the two groups in the insulin resistance indices measured by the Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance （HOMA-IR） and HOMA-islet calculated with the modified HOMA formula （P<0.05）; the improvements in HOMA-IR and HOMA-islet were significantly greater in the treatment group than in the control group （P<0.05）; but there was no significant difference in C-peptide （P>0.05）. There were significant differences in the outcome scores for certain traditional Chinese medicine （TCM） syndromes after treatment between the two groups （P<0.05）. Conclusion Compared with intensive insulin pump therapy alone， Qi-tonifying and Yin-nourishing regimen combined with short-term intensive insulin pump therapy shows a greater effect in improving the islet function and outcome for TCM syndromes in patients with an initial diagnosis of T2DM and deficiency of both Qi and Yin. The modified HOMA formula is superior to C-peptide alone in the evaluation of islet function; therefore， it can more accurately and comprehensively reflect the islet function of patients.

〔Keywords〕 type 2 diabetes mellitus; deficiency of both Qi and Yin; modified HOMA formula; C-peptide; islet function; traditional Chinese medicine syndrome

目前我國糖尿病發(fā)病人數(shù)逐年上升，其中初診2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）的發(fā)病率更為顯著，有研究表明，直至2015年，糖化血紅蛋白≥9%的人數(shù)高達(dá)初診T2DM總數(shù)的28.8%[1]。胰島素泵可以模擬人體生理性胰島素分泌的節(jié)律，從而高效、靈敏地降低血糖，達(dá)到治療糖尿病的目的。C肽與胰島素以等量分子形式從胰島β細(xì)胞中分泌出，胰島素的分泌受外源胰島素及血糖濃度影響較大，但是外源性胰島素并不能影響C肽的水平[2]。故本研究應(yīng)用改良Homa公式[3]對(duì)益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合短期胰島素泵強(qiáng)化治療的患者進(jìn)行胰島功能評(píng)價(jià)與觀察。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年12月至2017年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的40例初診的2型糖尿病氣陰兩虛型患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用傾向評(píng)分匹配法排除其他混雜因素影響，1∶1匹配后將40例患者分為治療組和對(duì)照組，研究期間無脫落病例。治療組20例，其中男11例，女9例，年齡（45.40±9.91）歲，BMI（25.12±3.71） kg/m2;對(duì)照組20例，其中男12例，女8例，年齡（44.05±13.22）歲，BMI（25.14±2.88）kg/m2。其中兩組年齡、性別及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2017年《中國2型糖尿病防治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀（三多一少：煩渴多飲、多食、多尿及不明原因的體質(zhì)量減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L時(shí)，行OGTT試驗(yàn)血糖≥11.1 mmol/L。氣陰兩虛型消渴病的癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：口渴多飲，尿頻量多，神疲乏力，五心煩熱，少氣懶言，心悸失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄少津，脈細(xì)無力。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合氣陰兩虛型消渴病的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合胰島素泵治療指南中的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[6];糖尿病抗體譜陰性及未接受過降糖治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有1型糖尿病傾向的2型糖尿病患者;糖尿病急、慢性并發(fā)癥以及肝腎功能不全者;患有精神方面疾病者;妊娠及哺乳期患者。

剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：胰島素泵強(qiáng)化治療未達(dá)到2周者;住院期間配合性與依從性較差的患者;中醫(yī)藥治療不耐受自行停藥者。

本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并且所有納入本研究的患者均已簽署相關(guān)的知情同意書。

1.4? 治療方法

對(duì)照組予以清晨抽取靜脈血測空腹血糖、C肽水平及糖化血紅蛋白。應(yīng)用諾和諾德公司生產(chǎn)的劑量為3 mL∶300 U的門冬胰島素注射液（諾和銳），以及美敦力公司生產(chǎn)的胰島素泵作為短期胰島素泵強(qiáng)化基礎(chǔ)治療方案。根據(jù)患者血糖、糖化血紅蛋白、BMI等情況，予以0.4～0.6 U/kg的胰島素計(jì)量，1：1分為餐時(shí)大劑量和基礎(chǔ)胰島素，應(yīng)用胰島素泵對(duì)餐時(shí)大劑量進(jìn)行餐時(shí)輸注，對(duì)基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行節(jié)律性持續(xù)輸注。采用拜爾公司生產(chǎn)的血糖儀，應(yīng)用葡萄糖氧化酶法，進(jìn)行每日7次的指尖末梢采血，根據(jù)測得的血糖波動(dòng)情況及患者癥狀來適當(dāng)調(diào)整胰島素的計(jì)量。短期胰島素泵強(qiáng)化治療的周期為2周，2周后再取靜脈血復(fù)查空腹血糖及空腹C肽水平。同時(shí)囑患者注意監(jiān)測血糖，適量餐后運(yùn)動(dòng)，謹(jǐn)防低血糖。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合益氣養(yǎng)陰法，給予糖尿病2號(hào)方治療。具體方藥組成：黃芪50 g，山茱萸20 g，玄參15 g，黃精50 g，玉竹15 g，生地黃15 g，知母15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，丹參15 g，紅參20 g。日一劑，水煎服，三餐頓服。2周為1個(gè)療程。

1.5? 觀察指標(biāo)

收集對(duì)照組和治療組短期強(qiáng)化治療2周前后的空腹血糖及空腹C肽，并采用Homa改良公式分別計(jì)算兩組的胰島素抵抗指數(shù)和胰島功能[3]：

胰島素抵抗指數(shù)Homa-IR=1.5+空腹血糖×空腹C肽/2800

胰島功能Homa-islet=0.27×空腹C肽/（空腹血糖-3.5）。

由于我院實(shí)驗(yàn)室C肽單位為ng/mL，改良Homa公式中C肽單位為pmol/L，故根據(jù)C肽的分子量，采用1 000 pmol/L=0.333 ng/mL的等量換算，再用改良Homa公式算出Homa-IR及Homa-islet值進(jìn)行分析。

《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中指出，口渴多飲，神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱，心悸失眠，自汗盜汗為氣陰兩虛型消渴病主要證候，其中中醫(yī)證候評(píng)分將無癥狀者評(píng)為0分，輕度2分，中度4分，重度6分。以填寫調(diào)查表形式，收集治療前后中醫(yī)證候積分，并進(jìn)行分析。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“x±s”表示，兩組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后組間采用成組t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組治療前后Homa-IR、Homa-islet及C肽結(jié)果比較

兩組Homa-IR、Homa-islet及C肽在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，兩組Homa-IR、Homa-islet均有所改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，P<0.01）;在兩組治療后，C肽有所改善，但其改善程度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組治療前后中醫(yī)證候療效積分比較

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)證候積分不滿足正態(tài)性，本例小樣本，雖有部分指標(biāo)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)（P>0.05），但還是按照不滿足正態(tài)性處理，采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

兩組治療前的中醫(yī)證候積分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組中醫(yī)證候積分均有顯著下降，其中對(duì)照組僅有五心煩熱癥狀有顯著改善（P<0.05），治療組的口渴多飲、神疲乏力、五心煩熱及自汗盜汗癥狀的證候積分均有明顯改善（P<0.05）。治療組治療后，口渴多飲、五心煩熱癥狀的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴”范疇，其病機(jī)為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，多為平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，故而損傷脾胃，內(nèi)蘊(yùn)積熱，耗氣傷津之氣陰兩虛之消渴。故初診糖尿病患者多為糖尿病早期，其證型多為氣陰兩虛型?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)……轉(zhuǎn)為消渴?！弊C候特點(diǎn)主要為：口渴多飲，尿頻量多，神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱， 心悸失眠，舌質(zhì)偏紅， 苔薄白少津， 脈細(xì)無力。故此類患者，辨證論治當(dāng)予益氣養(yǎng)陰之中醫(yī)藥治療。本研究中的糖尿病2號(hào)方，其功效在于益氣養(yǎng)陰兼以活血化瘀。方中紅參補(bǔ)氣生血，黃芪益氣固表，生津止渴，玄參、知母、玉竹、女貞子等共奏滋陰潤燥、生津止渴之效果，山茱萸與枸杞子能補(bǔ)益肝腎、生津止渴。消渴病進(jìn)展到后期，邪氣可瘀滯脈絡(luò)，丹參能活血化瘀，起到預(yù)防并發(fā)癥、延緩病程進(jìn)展目的。中醫(yī)藥治療糖尿病，能從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體的功能，促使血糖的平穩(wěn)。

糖尿病的病理基礎(chǔ)是胰島β細(xì)胞功能減退以及胰島素抵抗，而高糖狀態(tài)會(huì)使胰島功能進(jìn)一步減退。因此，早期及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)和治療，可以最大限度地中斷高糖狀態(tài)與胰島β細(xì)胞功能減退之間的惡性循環(huán)，并且可改善胰島功能。Kramer CK等[7]通過納入多篇相關(guān)文獻(xiàn)所進(jìn)行的Meta分析表明，短期胰島素泵強(qiáng)化治療能夠有效改善胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞的功能。C肽與胰島素為等分子從胰島β細(xì)胞中分泌出[2]，且在接受短期胰島素強(qiáng)化后不受外源性胰島素的影響。有研究[8]直接將C肽作為胰島功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但顯示結(jié)果并不全面、可靠。李玲[9]等也曾直接將C肽直接帶入Homa公式，但偏差較大，并未得出可靠結(jié)論。李霞等[3]從穩(wěn)態(tài)模型中得出檢測胰島素抵抗指數(shù)及胰島β細(xì)胞功能的改良Homa公式，且與金標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖鉗夾試驗(yàn)的相關(guān)性良好。孫愛東等[10]也進(jìn)一步驗(yàn)證了改良Homa公式對(duì)于評(píng)價(jià)胰島功能的有效性。

應(yīng)用改良Homa公式對(duì)氣陰兩虛型初診T2DM患者治療前后的胰島素抵抗及胰島素功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合的治療方案優(yōu)于單純的短期胰島素泵強(qiáng)化治療，并能顯著改善癥狀，亦可有效地控制血糖水平及改善胰島素抵抗和恢復(fù)胰島細(xì)胞功能。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者在治療前后C肽水平有所升高，亦有個(gè)別患者C肽水平反而降低。這可能與胰島素抵抗及高糖狀態(tài)，糖負(fù)荷增加，胰島素的分泌水平升高相關(guān)。故從C肽不同代謝狀態(tài)及血糖水平方面考慮，改良Homa公式反映出的胰島功能更具有有效性和準(zhǔn)確性。故改良Homa公式可在臨床和科研廣泛使用，可用于在糖尿病的治療過程中，通過評(píng)價(jià)患者的胰島細(xì)胞功能來間接獲得病情是否進(jìn)展。本研究的不足之處在于，實(shí)驗(yàn)周期較短，而中醫(yī)藥治療的療程往往更長，需要延長研究周期以豐富研究內(nèi)容;且本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大研究量以及樣本量，來獲取更有利的證明。

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