周小青　鄭彩杏

〔摘要〕 精準(zhǔn)醫(yī)療，要求診斷的精細(xì)觀察。除了已經(jīng)被重視的精準(zhǔn)辨證診病外，證候轉(zhuǎn)化的細(xì)致觀察應(yīng)當(dāng)引起重視。在疾病過程中，證候可有好轉(zhuǎn)或惡化兩種轉(zhuǎn)歸情況。證候轉(zhuǎn)化，是疾病向愈或惡化的轉(zhuǎn)折處，也是檢驗(yàn)辨治正確與否的標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床中，影響證候轉(zhuǎn)化的因素舉不勝舉，而證候轉(zhuǎn)化方向提示疾病預(yù)后。筆者從疾病的病位、病性、患者的體質(zhì)等角度闡述影響證候轉(zhuǎn)化的因素，探討證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后的相關(guān)問題，期望有利于精準(zhǔn)診療。

〔關(guān)鍵詞〕 證候;證候轉(zhuǎn)化;病位;病性;體質(zhì);精準(zhǔn)醫(yī)療

〔中圖分類號〕R241? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.001

Factors Affecting Syndrome Transformation and Its Relationship with Disease Prognosis

ZHOU Xiaoqing1，2，3*， ZHENG Caixing1，2

（1. Collaborative Innovation Center of Digital Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Subject of

Diagnostics of Traditional Chinese Medicine in Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

3. Hunan Provincial Key Laboratory of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Precision medicine requires careful observation for diagnosis. In addition to the accurate differentiation and diagnosis of diseases， which we have attached importance to， the meticulous observation of syndrome transformation should be taken seriously. In the course of the disease， the syndrome may improve or worsen. The transformation of syndromes is a turning point in the healing or worsening of the disease， and it is also one of the criteria for testing whether syndrome differentiation-based treatment is correct or not. In clinical practice， the factors affecting the transformation of syndromes are too numerous to mention， and the direction of syndrome transformation indicates disease prognosis. This article expounds the factors affecting the transformation of syndromes from the perspectives of disease location， disease nature， and patient's body constitution， and discusses the problems related to syndrome transformation and disease prognosis. It is expected to be conducive to accurate diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 syndrome; syndrome transformation; disease location; disease nature; body constitution; precision medicine

證候轉(zhuǎn)化，是指疾病在其發(fā)展過程中，其病位、病性或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候轉(zhuǎn)化為另一種證候[1]。轉(zhuǎn)化一般有兩種情況，一是病情由淺及深、由輕而重，向加重方向轉(zhuǎn)化;二是病情由重而輕、由深而淺，向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化。證候如何轉(zhuǎn)化決定著疾病預(yù)后好壞，而影響證候轉(zhuǎn)化的因素又舉不勝舉，如能梳理影響證候轉(zhuǎn)化的因素，在臨床加以控制，對疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)梳理影響證候轉(zhuǎn)化的因素，以期能闡明證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后的相關(guān)問題。

1 關(guān)于證候與證候轉(zhuǎn)化

1.1? 證候

證：指疾病某一階段病因、病位、病性或病勢的病理性概括[2]。以肝膽濕熱證為例：其病位為肝膽;病因乃濕熱;病性一方面從寒熱角度分析，乃濕熱，另一方面從虛實(shí)角度分析，屬實(shí)證，而非虛證。

證候，即證之外候。一般指特定證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征等全部證據(jù)，是辨證的依據(jù)[3]。證是本質(zhì)，證候乃本質(zhì)的外在表現(xiàn)，即臨床表現(xiàn)。由此可知：證候是由證所確定，如肝膽濕熱證的外候，就是肝膽濕熱證的外在表現(xiàn)，即臨床表現(xiàn)。證還有多種理解表述：在八綱辨證中，可分為寒證、熱證、陰虛證、陽虛證等;在病因辨證中，可分為風(fēng)淫證、恐傷證等;在氣血津液辨證中，可分為氣虛證、血瘀證等;在臟腑辨證中，可辨證為心病、肺病、脾病、腎病等疾病，各臟腑仍可進(jìn)一步辨證為：心脈痹阻證、肺陰虛證、寒濕困脾證、腎氣不固證、肝陽上亢證等。種類繁多，皆為歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷豐富完善之成果。

眾所周知，通過八綱辨證，可以確定證候的綱領(lǐng);通過病性辨證，可分辨證候的具體性質(zhì);除此之外，尚缺乏病位的判斷，因此還有臟腑辨證。從這個(gè)意義上講，八綱辨證中的陰虛證、病性辨證中的氣虛證等證不是一個(gè)完整意義上的“證”，未滿足作為臨床處方、治療所依據(jù)的“完整（全部）信息”。所以說，陰虛證、氣虛證等雖也出現(xiàn)在書本或作為口頭用語，但不是臨床辨證診斷的最后結(jié)論。在此基礎(chǔ)上，已故全國中醫(yī)診斷專業(yè)委員會主任委員《中醫(yī)診斷學(xué)》主編，湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授[4]提出證素辨證并出論文專著，認(rèn)為任何復(fù)雜的證，都是由病位（如心、肺、脾、肝、腎、胃、膽等）、病性（如寒、熱、濕、痰、氣虛、血虛、陰虛等）等證素組合而成。黃惠勇教授[5]認(rèn)為：證素辨證的提出，并不是否定傳統(tǒng)的辨證論治方法，而是整合了八綱、臟腑、六經(jīng)辨證等實(shí)質(zhì)內(nèi)容，是在傳統(tǒng)辨證方法學(xué)的基礎(chǔ)上研究總結(jié)，探索出的一個(gè)對臨床診療疾病執(zhí)簡馭繁且更為系統(tǒng)、更為全面的一種辨證學(xué)，更貼合臨床辨證的實(shí)際。

從證的定義講：在臟腑辨證中，如肝膽濕熱證、心脈痹阻證等常被看作比較標(biāo)準(zhǔn)的證，基本符合證素辨證要點(diǎn)，但是它仍然不夠精準(zhǔn)。臨床上，同一名稱的證，雖然病理性質(zhì)相同，但仍存在病理輕重、淺深或階段、范圍、因果的不同層次，即有證的輕重、淺深、范圍等“量”的差異性[6]。為此，筆者[7]提出采用計(jì)量診斷的方法進(jìn)行研究，其結(jié)論為：同一證名，輕重不同，其證候表現(xiàn)大不一樣;病種不同，情況也不完全一樣。

1.2? 證候轉(zhuǎn)化

證候轉(zhuǎn)化[8]，多數(shù)是指證候的本質(zhì)已變化，但在證候轉(zhuǎn)化這種質(zhì)變之前，常有一個(gè)量變的過程，證候轉(zhuǎn)化大多有量變及質(zhì)變兩個(gè)階段，且在證候轉(zhuǎn)化過程中，是以性質(zhì)轉(zhuǎn)化為主，以寒、熱、虛、實(shí)為總綱，而部位、病因等轉(zhuǎn)化為次。

關(guān)于證候的轉(zhuǎn)化，由于病種范圍廣、可能性多、變化大，這里以過程觀察為基礎(chǔ)，重點(diǎn)討論轉(zhuǎn)化過程以及其影響因素，而非轉(zhuǎn)化后的結(jié)果。

2 影響證候轉(zhuǎn)化的決定因素

決定證候轉(zhuǎn)化的因素有很多。在發(fā)病前，人體正氣是決定性因素。正氣充足，則可抵御外邪的入侵，即使邪氣侵入，正氣也能及時(shí)消除邪氣的致病力，或不發(fā)病，或病情輕淺，預(yù)后良好。正如《素問·刺法論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”[9];《溫疫論》指出：“本氣充實(shí)，邪不能入”[10]。而發(fā)病后，病證則成為影響健康的決定性因素，邪氣的強(qiáng)弱影響著證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后。人體的正氣強(qiáng)弱、病邪的致病力都影響著證候轉(zhuǎn)化，而二者的作用結(jié)果常反映在病位、病性方面，其中體質(zhì)又是一個(gè)特殊形式的正氣強(qiáng)弱表現(xiàn)。還有其他因素也對證候轉(zhuǎn)化產(chǎn)生著影響，現(xiàn)將各影響因素分述如下。

2.1? 病位

病位，即當(dāng)前證候所在的病理位置[11]。辨明病位，對疾病輕重的判斷，治療方法的選擇，以及疾病愈后的好壞都不可或缺。

2.1.1? 表里淺深? 《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“疸而渴者，其疸難治;疸而不渴者，其疸可治。”口渴，是濕熱化燥的現(xiàn)象，意味著病位深，病邪入里熱重，病勢正在發(fā)展，故“其疸難治”;口不渴，是病邪尚淺，里熱不盛，正氣尚能勝邪，故“其疸可治”。本條文揭示了病位淺、深對疾病轉(zhuǎn)化的影響：病邪尚在表，病位淺者，病情輕，容易治療，易好轉(zhuǎn);病邪入里，病位深者，病情深重，治療困難，易惡化。

2.1.2? 臟腑經(jīng)絡(luò)? 同一病邪行至不同臟腑經(jīng)絡(luò)，其病位未必有明顯的淺深差異，但對疾病的影響也不可小覷。正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲;飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲;飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲;咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！薄督饏T要略》以痰飲為例，說明了痰飲行至不同臟腑經(jīng)絡(luò)，其病位相差甚遠(yuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病類型、治法用藥、疾病轉(zhuǎn)歸也有著天壤之別。

2.2? 病性

中醫(yī)對病性的認(rèn)識名目繁多，一般用陰、陽加以概括，但由于病性的夾雜，有些難以用陰、陽說明，因此可將病性概括為寒、熱、虛、實(shí)四方面加以認(rèn)識[12]。寒、熱二者突出反映了疾病中機(jī)體陰陽的偏盛偏衰狀態(tài)，虛、實(shí)二者則是辨別邪正盛衰的綱領(lǐng)。而發(fā)病的機(jī)理，在于正氣與邪氣的相互作用[13]?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！惫始膊〉陌l(fā)展及預(yù)后主要與虛、實(shí)相關(guān)。實(shí)證多處于疾病初起階段，正氣尚存，可抵御外邪侵襲，或不發(fā)病，或病情較輕，易治療，轉(zhuǎn)歸較好;虛證多見于疾病中后期，正氣大虧，無力驅(qū)逐外邪，病情復(fù)雜深重，不易治療，轉(zhuǎn)歸較差。

2.3? 體質(zhì)

體質(zhì)是人體正氣強(qiáng)弱的一種特殊形式，即不同的個(gè)體在形質(zhì)、機(jī)能、心理上存在著各自的特殊性，這種個(gè)體在生理上的身心特性便稱之為體質(zhì)。最簡單的體質(zhì)分類將其分為平臟人，陰臟人與陽臟人三大類[14]。

2.3.1? 平臟人? 此類體質(zhì)者多身體強(qiáng)壯，自身調(diào)節(jié)和對外適應(yīng)能力都較強(qiáng)，不易感受外邪，很少生病，即使患病，也多為表證、實(shí)證，且易治愈，康復(fù)亦快。

2.3.2? 陰臟人? 此類體質(zhì)者多具有抑制、偏寒、喜靜等特點(diǎn)，對寒、濕等陰邪的易感性較強(qiáng)，受邪發(fā)病后也多表現(xiàn)為寒證、虛證。病程多較長，預(yù)后較差。

2.3.3? 陽臟人? 此類體質(zhì)者多具有亢奮、偏熱、喜動(dòng)等特點(diǎn)，對風(fēng)、暑、熱等陽邪易感性較強(qiáng)，受邪發(fā)病后多表現(xiàn)為熱證、實(shí)證。病程較短，預(yù)后較好。

綜上所述，不同體質(zhì)在發(fā)病過程中對某些致病因素具有易感性，在病理過程中的發(fā)展具有傾向性，進(jìn)而影響著某些疾病的證候類型和個(gè)體對治療措施的反應(yīng)。因此，不同體質(zhì)對疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后大有影響。3 影響證候轉(zhuǎn)化的可控因素

除正邪雙方因素和體質(zhì)外，影響證候轉(zhuǎn)化的人為可控因素主要有下列幾種。

3.1? 治療

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！闭f明了及時(shí)地診治對疾病轉(zhuǎn)化的重要性。除了及時(shí)診治，準(zhǔn)確的辨證論治也對疾病預(yù)后有著重要的影響，醫(yī)生診察有失，辨證失準(zhǔn)，以致用藥失誤，會耽誤甚至加重病情?？偟膩碚f，辨證準(zhǔn)確、診治及時(shí)，則療效好，疾病預(yù)后好;診治不及時(shí)、誤診，則病邪有可能步步深入，病情趨于復(fù)雜，治療困難，疾病預(yù)后差。

3.2? 環(huán)境

《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”，先輩在千年以前就認(rèn)識到了疾病隨著陽氣消長在一日內(nèi)的變化。人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一自古以來就被視為防治疾病的重要部分。環(huán)境因素不僅包括季節(jié)、地域等自然環(huán)境因素，還包括生活、工作環(huán)境等社會環(huán)境因素。

3.2.1? 自然環(huán)境? 自然環(huán)境涉及方面多，影響復(fù)雜，主要有季節(jié)、地域等。

（1）季節(jié)。四時(shí)氣候變化多端，自然界春、夏、秋、冬的更替，溫、熱、涼、寒的變化，都影響著人體的陰陽消長，四時(shí)氣候變化與疾病轉(zhuǎn)化息息相關(guān)。不同季節(jié)可出現(xiàn)不同的易感之邪與易患之?。和瑸榭人?，春易傷風(fēng)，夏易中暑，秋易傷燥，冬易感寒，其治療方法也迥然不同。正如《靈樞·本神》中所說：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑?！笨梢娝臅r(shí)氣候?qū)θ梭w健康、疾病轉(zhuǎn)歸的重要性。順應(yīng)季節(jié)防治疾病，即便感邪也易治療，預(yù)后好;反之則預(yù)后較差。

（2）地域。不同地域，其氣候特點(diǎn)、水土性質(zhì)、生活習(xí)俗各有不同，均可影響人群的生理特點(diǎn)和疾病的發(fā)生。如我國西北高原地區(qū)，氣候寒冷，干燥少雨。其民依山陵而居，經(jīng)常處在風(fēng)寒的環(huán)境之中，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質(zhì)較壯，故外邪不易侵犯，其病多為內(nèi)傷，一旦發(fā)病則病程長，病情重，預(yù)后差。東南地區(qū)，濱海傍水，平原沼澤較多，地勢低洼，溫?zé)岫嘤?。其民食魚而嗜咸，大都皮膚色黑，肌理疏松，病多癰瘍，或較易外感，故易發(fā)病，但病情淺，預(yù)后好。

3.2.2? 社會環(huán)境? 生活、工作環(huán)境等社會環(huán)境的優(yōu)良，也是決定疾病轉(zhuǎn)化的重要因素。如有哮喘類肺系疾病的患者，依山傍水而居，遠(yuǎn)離城市喧囂，則有益于病情恢復(fù);反之，則會誘發(fā)甚至加重此類疾病。再如塵肺等職業(yè)病，與工作環(huán)境息息相關(guān)，張玲等[15]對塵肺患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除了及時(shí)綜合治療以外，生活工作環(huán)境也是影響預(yù)后的重要因素。

此外，政治、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教、法律、婚姻、人際關(guān)系等社會因素，皆會通過與人的信息交換影響著人體的各種生理、心理活動(dòng)和病理變化。李中梓在《醫(yī)宗必讀·富貴貧賤治病有別論》指出：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力;富貴者膏粱自奉，貧賤者藜藿茍充;富貴者曲房廣廈，貧賤者陋巷茅茨;勞心則中虛而筋柔骨脆，勞力則中實(shí)而骨勁筋強(qiáng);膏粱自奉者臟腑恒嬌，藜藿茍充者臟腑恒固;曲房廣廈者玄府疏而六淫易客茅茨陋巷者腠理密而外邪難干。故富貴之疾，宜于補(bǔ)正，貧賤之疾，易于攻邪。”正是指出了，由于個(gè)人所處的環(huán)境不同，其身心機(jī)能、體質(zhì)及患病特點(diǎn)皆有差異?？偟膩碚f，良好的社會環(huán)境，有力的社會支持，融洽的人際關(guān)系，可使人精神振奮，勇于進(jìn)取，有利于身心健康;而不利的社會環(huán)境，可使人精神壓抑，或緊張、恐懼，從而影響身心機(jī)能，危害身心健康。

3.3? 護(hù)理

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專著中并無“護(hù)理”兩字，但中醫(yī)治病的一個(gè)重要原則是“三分治，七分養(yǎng)”。它包括改善病人的休養(yǎng)環(huán)境和心態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)理，注重動(dòng)、靜結(jié)合的身體鍛煉等，這些都是中醫(yī)辨證施護(hù)的精華。歷代名醫(yī)如華佗擅長外科，醫(yī)術(shù)高明，且醫(yī)護(hù)兼任。明代中藥學(xué)巨著《本草綱目》的作者李時(shí)珍，他雖然是著名的藥學(xué)家，也能醫(yī)善護(hù)，為病人煎藥、喂藥，被傳為佳話。我國最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載著“不治已病，治未病”的保健思想，以及“閉戶塞牖系之病者，數(shù)問其性，以從其意”，強(qiáng)調(diào)了解、關(guān)心病人疾苦，進(jìn)行針對性疏導(dǎo)的整體觀點(diǎn)，至今仍不失其科學(xué)意義，可見護(hù)理對疾病預(yù)后的重要性。

優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對疾病預(yù)后有著積極影響，尤其是康復(fù)周期較長的疾病，以中風(fēng)為例。張敏[16]將134例中風(fēng)患者進(jìn)行比較，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理有利于改變中風(fēng)患者的不良認(rèn)知，提高其自我保健意識，對于改善患者不良生活習(xí)慣與提高治療依從性具有重要意義。護(hù)理越科學(xué)、越完善，預(yù)后越好;反之則預(yù)后差。

3.4? 飲食

《素問·五藏別論》曰：“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣?！笔澄锏氖芗{、腐熟、運(yùn)化過程，涉及脾胃、肝膽、大小腸、三焦等多個(gè)臟腑的功能活動(dòng)。因此，患者的飲食情況，反應(yīng)了脾胃及相關(guān)臟腑功能的盛衰、體內(nèi)津液的盈虧及輸布是否正常，對疾病預(yù)后具有重要影響。飲食正常，說明其相關(guān)臟腑功能正?；驘o大礙，且進(jìn)食后水谷精微充足，預(yù)后一般較好;反之，飲食不佳，說明其相關(guān)臟腑功能虧損，缺少水谷精微的濡養(yǎng)，預(yù)后一般較差?！端貑枴ぴu熱病論》指出：“精勝，則當(dāng)能食而不復(fù)熱;不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也?！闭f明飲食情況不同，預(yù)后也截然相反。

3.5? 宜忌

發(fā)病后在及時(shí)、正確治療的基礎(chǔ)上，如果能結(jié)合疾病的宜與忌，預(yù)后效果將會事半功倍。譬如對于痛風(fēng)患者，魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇，各種動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮類的食物都含有大量的嘌呤，所以不宜或者禁止食用。而多吃蔬菜水果、奶制品、多喝水都可以很好地改善血液酸堿度，加快尿酸的代謝，防止尿道結(jié)石的形成。食物宜忌只是一方面，病人的行為、心態(tài)也有宜忌，如禁房勞、禁急躁，尤宜樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。掌握好疾病的宜與忌并嚴(yán)格實(shí)施，有益于證候好轉(zhuǎn)，預(yù)后好;反之則易導(dǎo)致證候惡化，預(yù)后差。

3.6? 其他

除上述因素，證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后還應(yīng)注意證候的階段，一般意義上講，早期階段證候預(yù)后好，晚期階段證候預(yù)后差，這是基本點(diǎn)。

其次要注意病癥范圍，就是觀察證候（臨床表現(xiàn)）的多少，輕重變化，也是今天臨床經(jīng)常用的“病證計(jì)分表”的觀察。癥狀減少，癥狀減輕，積分降低，疾病好轉(zhuǎn)，反之加重。

特別應(yīng)當(dāng)注意的重點(diǎn)是主癥，某一病種證候轉(zhuǎn)化及與疾病預(yù)后的關(guān)鍵表現(xiàn)或指標(biāo)，如黃疸病，黃疸的輕重、范圍、顏色（陰黃，陽黃）的變化就應(yīng)當(dāng)作核心指標(biāo)。

證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后還有一種情況有其特殊性，即疾病危重階段或激烈變化階段，臨床考察要從“順證”“逆證”的思路與方法去觀察，重點(diǎn)觀察陽氣有無，來復(fù)情況，脈靜，身涼，平穩(wěn)休養(yǎng)生息為順，脈疾，身熱躁擾，沒有休養(yǎng)好為逆。

4 小結(jié)

從張仲景桂枝湯及其煎服法看，一個(gè)好的傳統(tǒng)中醫(yī)從診到治，到護(hù)，全過程細(xì)心觀察與處理方能取得滿意的療效。今天，醫(yī)、藥、護(hù)、技分工，如何做到無縫對接，值得我們思考。證候轉(zhuǎn)化與疾病預(yù)后休戚相關(guān)，患者的體質(zhì)、疾病的病位、病性、病程中的環(huán)境、護(hù)理、飲食等因素都或輕或重的作用于疾病轉(zhuǎn)歸過程中，對疾病預(yù)后的影響不言而喻，值得醫(yī)務(wù)工作者的重視與探究。

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