覃劍 閔潔 段海萍 謝添 董曉俊

基金項(xiàng)目：武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目（WZ18D04）

摘要 目的：體內(nèi)高頻超聲全程引導(dǎo)下“漢派骨傷”三聯(lián)療法在肩周炎患者中的應(yīng)用及對證候積分的影響研究。方法：選取2018年1月至2018年12月武漢中醫(yī)醫(yī)院收治的肩周炎患者120例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對照組，每組60例;對照組給予局部痛點(diǎn)阻滯治療+傳統(tǒng)手法治療，觀察組采用“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療，2組治療4周后對患者效果進(jìn)行評估，比較2組臨床療效及治療前、治療后4周的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、中醫(yī)證候評分，并統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：2組療效等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分治療前2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療后與治療前比較，VAS評分、主證、次證評分下降（P<0.05），且觀察組評分低于對照組，ADL、ROM、MMT評分均顯著上升（P<0.05），且觀察組ADL、ROM、MMT評分高于對照組（P<0.05）;觀察組均順利完成臂叢神經(jīng)麻醉，均1次穿刺成功，且2組均未見肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后頭暈、血壓異常升高及患側(cè)肢體麻木各1例，對照組2例血壓升高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高頻超聲全程引導(dǎo)下“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療肩周炎安全性佳，且較局部痛點(diǎn)阻滯治療+傳統(tǒng)手法治療，其對肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀改善更顯著，值得臨床推介。

關(guān)鍵詞 高頻超聲全程引導(dǎo);漢派骨傷”三聯(lián)療法;肩周炎;證候積分

Application of Fully High-Frequency Ultrasound Guided “Hanpai Bone Injury” Triple Therapy in Patients with Scapulohumeral Periarthritis and the Effects on Syndrome Scores

Qin Jian，Min Jie，Duan Haiping，Xie Tian，Dong Xiaojun

Abstract Objective：To study the application of “Hanpai bone injury” triple therapy in patients with frozen shoulder and the influence on syndrome scores.Methods：A total of 120 cases of scapulohumeral periarthritis admitted to Wuhan Chinese Medicine Hospital from January 2018 to December 2018 were selected as research subjects，and they were divided into an observation group and a control group according to random number table，with 60 cases in each group.The control group was given local pain point block treatment+traditional manual therapy.The observation group was treated with “Hanpai bone injury” triple therapy.The effects of the 2 groups were evaluated after 4 weeks of treatment.The clinical efficacy of the 2 groups and the Constant-Murley shoulder function scores and TCM syndromes scores before and 4 weeks after treatment were compared.The incidence of perioperative complications was calculated.Results：There were significant differences in the efficacy grades between the 2 groups（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was higher than the control group（P<0.05）.There was no difference in the Constant-Murley shoulder function score between the 2 groups before treatment.After treatment，the VAS score，primary syndrome and secondary syndrome scores decreased after treatment（P<0.05）.The scores of the observation group were lower than the control group.ADL，ROM and MMT scores of the 2 groups increased significantly（P<0.05），and ADL，ROM and MMT scores of the observation group were higher than the control group（P<0.05）.The observation group successfully completed the brachial plexus anesthesia，and one puncture was successful.No serious complications such as shoulder dislocation，sacral neck fracture，etc.occurred in both groups.There were 1 case of postoperative dizziness，1 case of blood pressure abnormal elevation and 1 case of numbness of the affected limbs in the observation group.There were 2 cases of blood pressure elevation in the control group.The differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The high-frequency ultrasound guided “Hanpai bone injury” triple therapy for the treatment of scapulohumeral periarthritis is safe，and it is more effective than local pain point block treatment+traditional manipulation.It improves the shoulder function and clinical symptoms of patients with scapulohumeral periarthritis more significantly，and it is worthy of clinical promotion.

Key Words Fully high-frequency ultrasound guided; “Hanpai bone injury” triple therapy; Scapulohumeral periarthritis; Syndrome score

中圖分類號(hào)：R274文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.036

肩周炎系凍結(jié)肩、肩峰撞擊癥、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的統(tǒng)稱，其可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)組織變性、粘連，并表現(xiàn)處肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀，作為肩關(guān)節(jié)退行性病變，部分病程長患者甚至可見肩部肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作[1-2]。肩周炎病因復(fù)雜，多發(fā)生在40歲以上中老年人群中，由于患者軟組織退行性病變，對各種外力承受壓力減輕，再加上患者長時(shí)間過度活動(dòng)及姿勢不良等引起，且發(fā)病后如得不到有效的治療、干預(yù)，則會(huì)引起肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。目前，臨床上肩周炎的臨床治療方式較多，如口服藥物、封閉治療、物理治療、推拿等，但療效欠佳[3];而開放手術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡等雖取得一定治療獲益，但皆為有創(chuàng)檢查，治療費(fèi)用也相對高昂[4-5]。近年來，本院在高頻超聲全程引導(dǎo)下對肩周炎患者行“漢派骨傷”三聯(lián)療法取得滿意療效，鑒于此，現(xiàn)采集病例并擬以前瞻性對照研究方式進(jìn)一步分析“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療肩周炎的臨床價(jià)值，為“漢派骨傷”特色療法的優(yōu)化推廣提供理論依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年12月武漢中醫(yī)醫(yī)院收治的肩周炎患者120例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男37例，女23例;年齡39～61歲，平均年齡（49.87±2.10）歲;病程1～4年，平均病程（2.01±0.87）年;29例左側(cè)患肩，31例右側(cè)。對照組中男31例，女29例;年齡35～60歲，平均年齡（48.95±3.10）歲;病程1～5年，平均病程（2.71±0.85）年;25例左側(cè)患肩，35例右側(cè)。本研究均在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下完成，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨傷科病肩周炎的診斷要求;2）依從性良好，并自愿配合隨訪工作;3）入組前兩周內(nèi)停止任意藥物、物理治療;4）知曉研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書;5）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并惡性腫瘤疾病;2）合并肩周炎以外的關(guān)節(jié)病變，如頸椎病、痛風(fēng)等;3）非慢性勞損所致的肩周炎;4）入組前3個(gè)月內(nèi)有肩周炎治療史;5）既往有肩部外科手術(shù)或創(chuàng)傷史;6）有妊娠計(jì)劃或哺乳期女性。

1.4 研究方法

1）觀察組：采用“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療，治療前先應(yīng)用手術(shù)記號(hào)筆于喙突處、肩峰下、岡上窩、結(jié)節(jié)間溝、岡下肌和小圓肌止點(diǎn)做好定位標(biāo)記;高頻超聲引導(dǎo)可視狀態(tài)下實(shí)施患側(cè)臂叢神經(jīng)麻醉;先行液壓擴(kuò)張治療，將患肩外展30°，掌心向上，局部皮膚消毒，高頻超聲引導(dǎo)下用7號(hào)穿刺針自肱骨小結(jié)節(jié)與肩胛骨喙突之中點(diǎn)（或喙突頂端外下方1～2 cm處）垂直進(jìn)針，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，抽吸無積液后向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射50 mL生理鹽水（武漢雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42020474），結(jié)束后取針，創(chuàng)可貼覆針孔;再行針刀松解治療，局部皮膚消毒定位標(biāo)記處，刀口線（4號(hào)針刀，漢章牌）與痛點(diǎn)處的肌纖維及血管神經(jīng)走行方向平行刺入，縱行疏通和橫行剝離2～3次，如針刀下阻力較大，則進(jìn)行縱切2～3刀;彩超可視下進(jìn)行操作，岡上肌入口縱向切割刺至肩峰下及肩關(guān)節(jié)囊前上部，肩峰下針刀需對肩峰下滑囊側(cè)及關(guān)節(jié)囊側(cè)進(jìn)行松解，岡下肌和小圓肌止點(diǎn)要求針刀深至止點(diǎn)骨膜和關(guān)節(jié)囊后側(cè)進(jìn)行通透剝離;最后取出針刀，創(chuàng)可貼覆針孔。最后采用外展劃弧法行手法松解。幫助患者調(diào)整體位，為仰臥位。操作者床頭站立，一只手置于病變肩部，略用力，使其固定。另一手至于患者肘部，托住局部，使其呈現(xiàn)特定位置。幫患肢呈外展?fàn)?，?0°，再向上抬起，過頭頂位置，在此固定，操作者用力按壓;再內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，手臂向上后方劃弧，拉伸前側(cè)粘連。然后將患肢向內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)后伸狀，達(dá)到45°。此時(shí)手臂向下后方劃弧。通過這一系列過程達(dá)到全方位松解的作用，使肩關(guān)節(jié)得以放松。在操作過程中注意觀察，如果有撕裂聲，則意味著操作成功，患者經(jīng)過上述過程后粘連部位完全松解。術(shù)后需要三角巾輔助，關(guān)于患者胸前，懸吊病肢，減輕肩關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，防止出現(xiàn)脫位。2）對照組：給予局部肩部痛點(diǎn)阻滯+傳統(tǒng)手法治療，局部肩部痛點(diǎn)阻滯藥物為2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147）5 mL+曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604）10 mg+生理鹽水（武漢雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42020474）5 mL混合液，取肩關(guān)節(jié)3～5痛點(diǎn)注藥;點(diǎn)揉拿捏搖肩是手法治療的第一步。準(zhǔn)備治療凳，讓患者坐于其上，操作者位于患側(cè)。術(shù)者一手置于該側(cè)的肩部，扶住局部。另一手握住該側(cè)的腕部，輕輕用力，輔助其上提，牽拉肩關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行搖動(dòng)。使局部肌肉能夠有所放松。術(shù)者位于肩部的手用力抓住局部，另一只手抓住患者此側(cè)的前臂，輔助肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，方向?yàn)橥庹埂吓e—向內(nèi)—外旋—后伸，幫助患者松解肩關(guān)節(jié)。在此過程中注意觀察患者變化，循序漸進(jìn)，避免過度，在其可承受范圍內(nèi)進(jìn)行。手法操作每天一次進(jìn)行，30 min/次，2周為1個(gè)療程。3）術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后不可馬上都能鍛煉，需要觀察24 h，如果恢復(fù)良好可以開始。初始強(qiáng)度不宜過大，需要循序漸進(jìn)，可以從爬墻、摸高練習(xí)開始，手臂上下畫弧。也可以做牽拉鍛煉，利用滑輪和繩子，反復(fù)進(jìn)行。功能鍛煉期間注意患者變化情況，選擇合適方案，2次/d，20～30 min/次。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后4周統(tǒng)計(jì)一下指標(biāo)：1）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：疼痛（0～15分）、日常生活活動(dòng)能力（ADL，0～20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM，0～40分）、肌力（MMT，0～25分）4個(gè)維度，其中VAS分值越高，疼痛越顯著，ADL、ROM、MMT越高提示肩關(guān)節(jié)功能越佳;2）中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的證候描述及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》[6]中的證候量化評分方式，對肩部瘀腫、肩部串痛等主證及畏風(fēng)惡寒、肩部擦沉重等次癥進(jìn)行量化評分，其中主證無、輕、中、重度分別對應(yīng)0、2、4、6分;次癥則分別對應(yīng)0、1、2、3分，分值越高，臨床癥狀或體征越嚴(yán)重;3）統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期不良反應(yīng)或并發(fā)癥情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

骨性關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)，將療效分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)，其中痊愈狀態(tài)患者恢復(fù)最好，自覺無疼痛癥狀，關(guān)節(jié)可以正?；顒?dòng)，中醫(yī)證候積分明顯減少，至少可達(dá)95%;顯效者恢復(fù)情況略差于痊愈，疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有的甚至完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本趨于正常，中醫(yī)證候積分減少70%及以上，但未達(dá)95%;有效為疼痛癥狀有改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定恢復(fù)，中醫(yī)證候積分減少30%及以上，但未達(dá)70%;無效為恢復(fù)最差的狀態(tài)，患者仍有明顯疼痛，與原來相比改善不明顯，活動(dòng)受到限制，未見明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分雖然較原本情況有所減少，但不足30%。總有效率為臨床痊愈、顯效、無效病例所占百分比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，2組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后VAS評分顯著下降（P<0.05），ADL、ROM、MMT評分均顯著上升（P<0.05），且觀察組VAS評分低于對照組，ADL、ROM、MMT評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，主證、次證評分均顯著下降（P<0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥比較

觀察組均順利完成臂叢神經(jīng)麻醉，均1次穿刺成功，且2組均未見肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨外科頸骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后頭暈、血壓異常升高及患側(cè)肢體麻木各1例，對照組血壓升高2例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

肩周炎是一種常見的臨床疾病，以無菌性炎性反應(yīng)為主要病理特征。患者會(huì)出現(xiàn)軟組織的相應(yīng)病變，主要位于肩關(guān)節(jié)，發(fā)病后局部疼痛明顯，伴有功能受限為主要臨床表現(xiàn)癥狀，多因肩峰下滑囊炎、岡上肌肌腱炎或創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過長等因素所致，若無有效干預(yù)，當(dāng)病理進(jìn)展至一定階段可累及關(guān)節(jié)周圍所有軟組織，關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連明顯，關(guān)節(jié)攣縮、劇烈串痛，并表現(xiàn)出漸進(jìn)性的關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，部分患者甚至難以進(jìn)行穿衣、脫衣等簡單的日?；顒?dòng)，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[7-8]。因此，如何有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度是治療關(guān)鍵[9]。局部痛點(diǎn)阻滯+傳統(tǒng)手法松解雖可在一定程度上緩解疼痛，松解粘連組織，但起效慢、療程長，尤其是部分粘連嚴(yán)重患者單靠手法松解難以取得明顯獲益，且手法松解過程中患者疼痛劇烈，難以耐受，患者出現(xiàn)抵抗松解行為，便可造成肩關(guān)節(jié)周圍組織受傷甚至骨折、脫位，臨床獲益欠佳[10-11]。

本院采用“漢派骨傷”三聯(lián)療法包括關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張、針刀松解、手法松解3個(gè)部分。其中關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張目的在于應(yīng)用生理鹽水水壓達(dá)到鈍性剝離目的，從而使得肩關(guān)節(jié)滑膜粘連松解，能增加滑液的流變性能，有助于增強(qiáng)自然的滑膜組織產(chǎn)生，從而能抑制疼痛遞質(zhì)的產(chǎn)生，有助于提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的黏度、彈性，有助于改善患者關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛表達(dá)[12-13]。既往研究表明：關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張用于肩周炎患者中能減輕機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能，能緩解患者疼痛的表達(dá)[14];而針刀松解則是通過痛點(diǎn)疏通剝離調(diào)整經(jīng)絡(luò)，不僅發(fā)揮止痛作用，且可疏通切割剝離，對粘連的肱二頭肌長頭、肱二頭肌短頭、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解[15];魏寧等全麻下手法松解配合針刀治療頑固性肩周炎時(shí)亦取得滿意療效。同時(shí)，基于超聲引導(dǎo)下開展手術(shù)，不僅確保針刀治療能直及病所，也避免操作時(shí)損傷腋部及肩部神經(jīng)、血管;且超聲引導(dǎo)下行臂叢麻醉可有效提升神經(jīng)阻滯成功率，避免反復(fù)穿刺所致的雪中、局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，整個(gè)手術(shù)過程在臂叢麻醉下進(jìn)行，患者無痛苦，最后行手法松解時(shí)醫(yī)患配合更密切，可降低抵抗松解所致的肩關(guān)節(jié)損傷、脫位及骨折風(fēng)險(xiǎn)[16]。梁志鵬等[17]亦有類似報(bào)道，其指出，超聲引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)松解安全可靠。但是，針刀松解治療時(shí)管家在于解除粘連。由于患者的慢性炎性反應(yīng)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的軟組織出現(xiàn)了病理變化，引發(fā)粘連癥狀，導(dǎo)致疼痛明顯，活動(dòng)受到限制，因此治療上需要解除這一問題，利用小針刀可以徹底分離粘連部分，使肌腱與韌帶不再受到影響，松解二者間的高應(yīng)力點(diǎn)，從而減輕局部的壓迫作用，視神經(jīng)血管被釋放出來，恢復(fù)原有的生理功能，從而有助于肩關(guān)節(jié)病變的好轉(zhuǎn)。臨床上，將超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張、針刀松解、手法松解用于肩周炎患者中能發(fā)揮不同治療方法優(yōu)勢，有助于改善患者肩周功能，并且不同治療方法的聯(lián)合使用未增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，能提高患者治療耐受性、依從性。在本研究中，觀察組經(jīng)過治療后大部分患者有所恢復(fù)，與對照組相比總有效率明顯提高。而進(jìn)一步分析2組肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示，2組VAS評分及中醫(yī)證后評分都有所下降，與治療前相比優(yōu)勢顯著;ADL、ROM、MMT評分則呈上升趨勢。對比2組情況，觀察組均低于對照組，ADL、ROM、MMT評分高于對照組，提示“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療肩周炎療更佳，其對患者肩關(guān)節(jié)功能及臨床表現(xiàn)有明顯改善的作用。2組并發(fā)癥情況相當(dāng)，提示較局部痛點(diǎn)阻滯+傳統(tǒng)手法松解，基于超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張、針刀松解、手法松解不增加治療風(fēng)險(xiǎn)。但是，肩周炎患者治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，治療過程中加強(qiáng)患者關(guān)節(jié)功能評估，善于根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學(xué)性。

綜上所述：較局部痛點(diǎn)阻滯+傳統(tǒng)手法松解，基于超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張、針刀松解、手法松解這一“漢派骨傷”三聯(lián)療法治療肩周炎療效更佳，可有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，提升患者日常生活活動(dòng)能力，并可有效降低中醫(yī)證候積分，且安全可靠。

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（2019-01-21收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

作者簡介：覃劍（1979.06—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病的防治，E-mail：121083364@qq.com通信作者：董曉俊（1963.03—），男，研究生，主任醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病的防治，E-mail：1261110742@qq.com