鄢靜

現(xiàn)如今，冠心病仍然是十分罕見而重要的問題，診斷、治療的措施頗多，所以，該如何正確看待呢？然而病人的病史、體檢以及心電圖是冠心病無創(chuàng)性檢查的根本，當(dāng)然也是最重要的。當(dāng)然冠心病的各項無創(chuàng)性檢查的運用，是一定要結(jié)合臨床以及病情需要的，需要嚴(yán)格的選用合適的方式。與此同時，也一定要考慮到患者的病歷、年齡、是否家族遺傳史，煙齡、血壓、血糖、血脂等情況、體重體脂以及治療需要的個人家庭經(jīng)濟狀況等。

一、冠心病的臨床表現(xiàn)情況

首先，是無癥狀，處于無癥狀時但客觀數(shù)據(jù)和心肌缺血的影響在心電圖或者當(dāng)負荷增加而變化，這種情況只需要休息會便可恢復(fù)。其次，就是心絞痛，最為頻繁出現(xiàn)的類型是運動量增加或者情緒跌宕起伏不定時的胸痛，大部分情況是胸悶時休息幾分鐘，用硝酸甘油緩解一下，這就成為了勞動型心絞痛，然而有時有的患者在休息時，尤其在早晨，心肌嚴(yán)重。心臟缺血導(dǎo)致的安靜型心絞痛和冠狀動脈痙攣。接下來就是心肌梗塞，這是一種極為常見的普遍嚴(yán)重疾病，它是由冠狀動脈凝結(jié)而導(dǎo)致的心肌壞死，從而引發(fā)引動脈閉塞。最后就是缺血性心肌病，它的形成是由于長期缺血導(dǎo)致的心肌纖維化，臨床表現(xiàn)如擴張型心肌病。

如果有患者胸痛，務(wù)必詳細詢問病人的疼痛具體部位、也要注意疼痛的性質(zhì)和緩解此疼痛需要的的方法，例如，可查看硝酸甘油對患者應(yīng)用的情況等，最終是需要選用最合理的診斷檢查方法。然而，大部分女性比男性胸部不舒服、呼吸不均勻、心電圖改變異常多，這是因為女性對于很多事物比較敏感，換氣過度造成。然而，女人患有冠心病幾率卻低于男人，所以如果女人沒有以上描述的癥狀，那就在更年期之前不容易患有冠心病的。

二、冠心病的診斷檢查

如今，在冠心病的診斷檢查中，最應(yīng)該引起高度重視的就是急性冠脈綜合征，然而在急性冠脈綜合征中常常容易發(fā)生誤診或者診斷不明確的就是UAP，它有3 種發(fā)生類型：第一，在一個月內(nèi)初發(fā)勞力性心絞痛；第二，惡化型勞力性心絞痛，就是說在付諸同等力度的勞力之后引發(fā)的胸痛頻次、疼痛程度、疼痛延長的時間都比原來嚴(yán)重，當(dāng)然也會在輕度勞動力下發(fā)作，更有甚者會在靜躺時發(fā)作，患者本身用藥量也會比原來增加很多；第三，自發(fā)性心絞痛，就是靜靜地坐著或者睡覺的情況下發(fā)生胸痛嚴(yán)重，就算用藥了依然無作用的情況下稱變異型心絞痛，這是因為冠狀動脈痙攣引起的。因此，是不能按照胸痛的輕重狀況來判定是否是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定型的心絞痛。

診斷急性冠脈綜合征不能僅根據(jù)新出現(xiàn)的胸部不適就診斷，務(wù)必有其他條件支持；診斷不穩(wěn)定型的心絞痛也不能僅根據(jù)胸痛的程度。穩(wěn)定的勞力型心絞痛程度可很輕，也可很重。胸痛是常見的癥狀，診斷心絞痛，務(wù)必應(yīng)與肺栓塞、心包炎、主動脈夾層、反流性食管炎和肋軟骨炎等鑒別。心絞痛是否屬于穩(wěn)定型比其輕重程度更為重要，新發(fā)和不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)考慮其屬于梗死前心絞痛的可能性，此種類型的心絞痛發(fā)生心肌梗死的概率很高。臨床上應(yīng)作鑒別診斷：

1、心電圖運動試驗

過去常用的是二級梯運動試驗，又稱為 Master 二級梯運動試驗。因無法同時觀察心電圖和血壓，現(xiàn)已被平板運動或踏車運動所取代。不能運動者可采用藥物負荷試驗。運動試驗現(xiàn)認為是診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可用來判斷病情和療效。掌握好運動試驗的適應(yīng)證和禁忌證，運動時應(yīng)嚴(yán)密觀察受試者的情況，監(jiān)測血壓和心電圖。不穩(wěn)定型心絞痛和疑為新近形成的或有可能會形成心肌梗死者不可行運動試驗，以防意外。心電圖運動試驗由于種種原因，我國的臨床應(yīng)用遠低于歐美國家。心電圖運動試驗相對是較為經(jīng)濟簡便無創(chuàng)和可重復(fù)，但并非是完全安全的，除用于診斷外，還可協(xié)助判斷病情與療效。筆者曾于某院目睹 1 例未詳細詢問病史，在運動試驗時發(fā)生了猝死的患者。

2、心電圖長程監(jiān)測

最常用的是動態(tài)心電圖，可無線記錄及或遠程監(jiān)測，可觀察療效。最常用的是記錄 24h 的心電圖。航天員、潛水員可采用遠程而長時間的監(jiān)測與記錄。

3、X線胸片

這是最基本和常用的檢查方法，可觀察心臟和大血管、肺血管和心功等情況。

4、超聲心動圖撿查

可觀察心血管和心瓣膜的形態(tài)和功能，經(jīng)過治療，可協(xié)助判斷療效。必要時還可應(yīng)用有關(guān)藥物行負荷心超聲檢查，協(xié)助判斷病情和療效。

5、核素心肌灌注顯像

可評估心肌存活和冠狀動脈灌注的情況，并可判斷大、中、小冠狀動脈的供血功能。

6、冠狀動脈 CT

血管成像可清晰顯示心外膜較大的冠狀動脈形態(tài)改變和狹窄程度，并可協(xié)助判斷冠狀動脈的斑塊、鈣化和狹窄的情況，從而為進一步治療提供重要資料。但其成像效果受心率的影響和要依靠碘造影劑，因而要考慮腎功能和碘過敏等問題。

7、心臟磁共振

可評價心臟結(jié)構(gòu)、功能和顯示心臟形態(tài)及室壁運動與缺血情況，但目前尚不能對冠狀動脈成像。

8、自測血壓和查動態(tài)血壓

雖然不屬于檢查冠狀動脈病變，但冠心病者測血壓非常重要，測血壓簡便易行，現(xiàn)提倡自測，若血壓波動大，應(yīng)作24h的動態(tài)血壓檢查。

總結(jié)：總而言之，臨床實踐中，需要充分的明白各類成像方法的特點，由簡到繁，由無創(chuàng)到少創(chuàng)再到有創(chuàng)，需要針對性選擇能夠發(fā)揮最大效益的檢查方法，然而，磁共振的臨床價值不能忽略。冠心病的無創(chuàng)檢查，其意義的判斷絕不能離開臨床。常有患者冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，而有肯定的心絞痛癥狀，因為“正常”的冠狀動脈及其微血管可發(fā)生痙攣。而有的冠狀動脈造影，甚至有某主干支完全閉塞，卻無心絞痛和（或）心肌梗死。在選用各項診治時應(yīng)結(jié)合患者情況和需要，全面分析，不應(yīng)增加患者的額外負擔(dān)。安裝冠狀動脈支架的患者因需終生抗血小板或抗栓治療，也可能發(fā)生意外。冠心病的無創(chuàng)檢查，我國和歐美均可能有很好的指南，值得細細研究學(xué)習(xí)。