畢凱悅

摘要：消化內(nèi)科危重癥患者主要以急性上消化道大量出血為主，尤其是在季節(jié)更替時候，肝硬化食道靜脈曲張破裂出血患者居多，并常伴有并發(fā)癥的產(chǎn)生。作為臨床消化科護(hù)士，不僅需要良好操作技能，豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗，同時需要嚴(yán)密觀察危重癥患者病情變化，及時報告醫(yī)師，給予正確的護(hù)理措施。并在患者后續(xù)的治療中給予連續(xù)的整體護(hù)理，促進(jìn)危重癥患者盡早康復(fù)。

關(guān)鍵詞：危重癥患者；護(hù)理

消化科危重患者病情復(fù)雜、病情變化快。臨床護(hù)士不僅要在患者發(fā)生病情變化時，給予患者及時的急救護(hù)理措施；當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，也應(yīng)嚴(yán)密、連續(xù)性觀察患者患者病情變化，實施全面的監(jiān)護(hù)和治療，做好患者的常規(guī)護(hù)理，滿足患者生理和生活的基本需要，保證患者舒適、安全，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而幫助危重患者及早的康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

隨機(jī)選取我科2017年1月～12月收治危重患者300人，其中，男170例，女130例，年齡35～82歲。急性上消化道大出血患者208例：出血原因包括肝硬化食道靜脈曲張破裂大出血110例，消化性潰瘍大出血52例，胃癌15例；內(nèi)鏡治療術(shù)后13例，介入治療術(shù)后8例。重型肝炎30例；肝性腦病25例；肝癌25例；急性重癥胰腺炎22例。共計搶救345次，死亡8例。

2護(hù)理體會

2.1病情觀察

2.1.1預(yù)見性的病情觀察[1] ①患者自感胸悶、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后感覺胸悶緩解，或解大量黑便，血壓正?；蛏愿?，脈搏稍快，提示有消化道大出血的前兆。②肝硬化出血患者發(fā)現(xiàn)血壓增高并排除患者自身高血壓的基礎(chǔ)疾病，則提示患者有再次出血的危險。③患者出現(xiàn)頭昏、出汗、口渴、昏厥、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓變小，血壓正常甚至一時偏高是出現(xiàn)了失血性的周圍循環(huán)衰竭。④患者平時性格溫和，態(tài)度友好，卻出現(xiàn)了脾氣暴躁或目光呆滯，淡漠少言，嗜睡等輕度性格改變，提示肝性腦病。⑤出血期患者出現(xiàn)心悸、冷汗、頭暈、饑餓感、顫抖，提示因禁食水引起的低血糖表現(xiàn)。⑥重癥肝炎患者體溫升高38～39℃，持續(xù)24h以上，提示合并感染。⑦急性胰腺炎患者出現(xiàn)呼吸過快、端坐呼吸、心率過快、提示有呼吸衰竭的前兆。⑧消化性潰瘍患者忽然上腹劇痛，呈刀割樣，放射至肩部且擴(kuò)散至全腹且不斷的嘔吐鮮紅色血液，冷汗，提示穿孔。

2.1.4內(nèi)鏡治療后并發(fā)癥觀察 內(nèi)鏡治療后密切觀察生命體征變化，有無出血、穿孔發(fā)生，嚴(yán)密觀察神志、嘔血、黑便量及次數(shù)、腹痛、腹脹、腸鳴音的變化，判斷其有無再出血。出血最危險時間是術(shù)后7～10d，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏及生命體征變化。觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、黑便等異常情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。例如：內(nèi)鏡下靜脈套扎或靜脈硬化劑注射止血術(shù)后，注意觀察患者有無發(fā)熱、骨后疼痛、食道潰瘍、吞咽困難食道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)格觀察患者圈套器或鈦夾脫落情況。

2.2出血的護(hù)理

2.2.1急救護(hù)理 急性消化道大出血患者絕對平臥床，將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。建立多條靜脈通道，加快輸液速度?？刹捎秒p止血帶結(jié)扎法[2]增加靜脈血管充盈度，提高靜脈穿刺成功率。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征變化。床旁備好吸引器，必要時清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予4L/min ～ 6L /min氧流量[3]。掌握好輸血體征，準(zhǔn)確地是實施輸血，輸液，對于病情急危重者采取加壓輸血[4]、輸液，及各種止血治療及用藥，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

2.2.2三腔二囊管護(hù)理 保持三腔二囊管良好的牽引狀態(tài)，繃帶牽引角度與患者成45°，管外端繃帶連接0.5kg重物（沙袋或250ml液體）。防止胃囊、食道氣囊脫出，并定時測量其壓力，保證良好的壓迫止血效果。氣囊充氣加壓12～24h應(yīng)放松牽引，放氣15～30min，以免食管胃底黏膜受壓過久而糜爛、壞死。認(rèn)真觀察三腔二囊管的胃管引流出液體的性狀，顏色及量，做好護(hù)理記錄。一次性負(fù)壓吸引器置于床旁底處并每3d更換一次，以保證良好的負(fù)壓吸引及預(yù)防感染?；颊叱鲅Ｖ购?，放松牽引，保留管道24h，期間嚴(yán)密觀察胃管引流液，警惕再次出血，考慮未再出血可拔管。對昏迷亦可可以繼續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥物。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1飲食護(hù)理 消化道活動性出血時應(yīng)禁食水，止血后1～2d可進(jìn)高熱量，高維生素冷流食，無再出血可漸改為溫涼半流質(zhì)，軟食限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且慢嚼細(xì)咽，防止損傷曲張靜脈而在此出血。介入患者術(shù)后第1d禁食，術(shù)后第2d起可進(jìn)食低蛋白軟食。胰腺炎患者急病期應(yīng)禁食水，胃腸減壓停止后，病情緩解時逐漸由流食、半流質(zhì)過渡到普食。

2.3.2口鼻護(hù)理 胰腺炎或出血患者留置胃管期間，定時做好口腔、鼻腔的清潔。尤其是消化道大出血患者，應(yīng)及時清除口鼻中的淤血，防止誤吸及細(xì)菌滋生、感染。可用石蠟油或清水潤滑干燥的口鼻腔，防止口鼻處皮膚破損。

2.3.2排便護(hù)理 危重患者需絕對臥床休息，床上大小便。有小便失禁患者尊醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，床上墊一次性成人護(hù)理墊或使用成人紙尿褲，保持臀部皮膚干燥，防止壓瘡發(fā)生，定時協(xié)助患者翻身并做好護(hù)理交接。

2.4用藥護(hù)理 生長抑素及其類似物（奧曲肽、乙己蘇），主要用于肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血、質(zhì)子泵抑制劑治療無效的消化性潰瘍、急性胰腺炎。在治療中監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化，控制輸液速度。輸液過快患者會有惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、脹氣等胃腸道反應(yīng)。血管收縮劑去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水中分次口服或經(jīng)胃管注入，可使出血的小動脈收縮而止血，本組3例患者服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐，及時對癥處理后緩解。

參考文獻(xiàn)：

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[2]范惠英，吳純.靜脈留置針常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（4）：889.

[3]王維.上消化道大出血患者的搶救配合和護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，6：2725.