王德訓　王亭　郭建偉　侯建文　王其尊　李書忠

[摘要]目的探討胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）脊髓MRI T2加權像上信號改變與手術預后的相關性。方法選取手術治療的TOLF病人69例，所有病人術前均行胸椎CT檢查證實為TOLF所致的TSS，術前均行胸椎MRI檢查明確脊髓信號情況。根據(jù)MRI所示髓內信號情況進行分組，脊髓內信號正常者44例（A組），脊髓內信號出現(xiàn)改變者25例（B組）。所有病人均行后入路胸椎椎管減壓內固定術，分別于術前、術后3個月及末次隨訪行日本骨科學會（JOA）評分及下肢肌力評定，計算JOA評分改善率及肌力改善情況并進行比較。結果B組術前、術后3個月及末次隨訪JOA評分均低于同時期A組，各隨訪時間JOA評分改善率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組組內比較，JOA評分術后3個月較術前、末次隨訪較術后3個月均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。兩組術后3個月、末次隨訪肌力分級與術前比較，差異均有顯著性（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。結論術前存在脊髓MRI T2加權信號改變的TOLF病人，手術治療后效果明顯，但是手術效果劣于術前脊髓信號正常TOLF病人。

[關鍵詞]胸椎;椎管狹窄;黃韌帶;核磁共振成像;脊髓損傷;療效比較研究

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association of signal changes on the MRI T2`-weighted image of the spinal cord with surgical outcome in patients with thoracic spinal stenosis （TSS） caused by thoracic ossification of the ligamentum flavum （TOLF）. MethodsA total of 69 patients with TOLF who underwent surgical treatment were enrolled. All patients underwent thoracic spinal CT before surgery to confirm TSS caused by TOLF. Thoracic spinal MRI was performed before surgery to observe the signals of the spinal cord. According to the intraspinal signals on MRI， the patients were divided into group A （44 patients with normal intraspinal signals） and group B （25 patients with changes in intraspinal signals）. All patients underwent thoracic spinal decompression and internal fixation via the posterior approach. The Japanese Orthopedic Association （JOA） score and muscle strength of the lower limbs were evaluated before surgery and at 3 months after the surgery， the improvement rate of JOA score and the improvement in muscle strength were calculated and compared between groups. ResultsCompared with group A， group B had a significantly lower JOA score before surgery， at 3 months after surgery， and at the last follow`-up， as well as a significantly lower improvement rate of JOA score at each follow`-up （t=3.459-4.357，P<0.01）. Both groups had a significant improvement in JOA score from before surgery to 3 months after surgery and from 3 months after surgery to the last follow`-up （F=114.473，34.983;P<0.01）. Both groups had a significant change in muscle strength at 3 months after surgery and at the last follow`-up （χ2=55.280，15.055;P<0.05）. ConclusionPatients with TOLF who have changes in spinal cord signals on T2`-weighted MRI before surgery tend to have a good outcome after surgery， but their surgical outcomes are poorer than patients with normal spinal signals before surgery.

[KEY WORDS]thoracic vertebrae; spinal stenosis; ligamentum flavum; magnetic resonance imaging; spinal cord injuries; comparative effectiveness research

胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）是一種發(fā)病率低且起病隱匿的臨床病癥，多表現(xiàn)為TOLF壓迫脊髓平面以下出現(xiàn)軀體感覺及運動功能障礙，如下肢疼痛、麻木無力甚至是大小便障礙等[1`-2]。目前， TOLF尚無明確有效的保守治療方式，手術治療為公認的首選治療方式[2]。CT結合MRI是診斷TOLF所致TSS首要的檢查方法，既能判斷椎管內黃韌帶骨化物的大小、位置、累及節(jié)段等情況，還能判斷毗鄰脊髓的受壓及損傷情況[3`-4]。正常脊髓MRI的T1加權像及T2加權像上表現(xiàn)為中等信號強度，但是某些病程長、壓迫嚴重的病人MRI顯示信號改變，而在T2加權像上則多顯示高信號強度的條索狀或斑塊樣改變，其發(fā)生率為41%～79%[5]。脊髓信號改變對于病人術后療效的影響，不同文獻報道結果不一致，且多見于頸椎疾病報道[6]。本文對TOLF所致TSS脊髓內信號改變與術后療效關系進行分析，探討MRI脊髓內信號改變與TOLF所致TSS病人術后預后的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2018年1月在我院行胸椎后路椎板切除、椎管減壓內固定術的TOLF所致TSS病人69例。納入標準：①術前CT檢查證實存在TOLF;②術前MRI證實存在胸椎脊髓受壓情況;③存在脊髓受壓導致的神經(jīng)癥狀;④所有病人均接受了胸椎后路椎板切除、椎管減壓內固定術。排除標準：①合并頸椎或者腰椎疾患的病人;②合并胸椎間盤突出或者胸椎后縱韌帶骨化;③合并糖尿病或者其他周圍神經(jīng)病變病人;④其他脊柱疾病或者腫瘤疾病病人。根據(jù)病人MRI的T2加權像上脊髓信號變化分為2組。脊髓內信號正常者44例為A組，男19例，女25例;年齡36～76歲，平均（59.4±10.3）歲;病程2～48個月，平均12個月;術前日本骨科學會（JOA）評分5～8分，平均（6.5±1.0）分;術前下肢肌力Ⅲ級13例，Ⅳ級27例，Ⅴ級4例。脊髓信號改變者25例為B組，男10例，女15例;年齡44～82歲，平均（63.7±1.0）歲;病程4～42個月，平均12個月;術前JOA評分4～8分，平均為（6.1±1.1）分。術前下肢肌力Ⅲ級者11例，Ⅳ級者14例。兩組病人年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法

所有病人麻醉后取俯臥位，C型臂X線機行術前定位，常規(guī)消毒鋪巾后，以責任節(jié)段為中心行后入路正中切口，逐層分離筋膜、椎旁肌至兩側關節(jié)突附近，充分暴露責任節(jié)段兩側關節(jié)突，在手術節(jié)段兩側椎弓根植入椎弓根螺釘，使用高速磨鉆沿關節(jié)突內側磨薄骨質，直至椎板骨質呈半透明狀態(tài)，然后在椎板最薄處使用椎板咬骨鉗咬除骨質，期間用神經(jīng)剝離子分離保護硬膜囊，防止硬膜囊與骨化黃韌帶粘連導致術中硬膜破裂;無法分離者則在保護硬膜囊的基礎上盡量打磨椎板骨質。在責任節(jié)段兩側放置鈦棒固定后，透視椎弓根釘棒固定位置良好，生理鹽水沖洗手術視野，放置20 mm直徑引流管，雙極電凝止血出血點，依次關閉手術切口。

1.3手術療效評價

兩組分別于術前、術后3個月及末次隨訪時，應用JOA評分 [7]評價脊髓神經(jīng)功能，以術后3個月及末次隨訪的胸椎JOA評分以及JOA評分改善率（IR）分級變化評價手術療效。IR=（術后JOA評分-術前JOA評分）÷（胸椎JOA評分-術前JOA評分）×100%。手術療效評價：以IR≥75%為優(yōu)， 50%～74%為良， 25%～49%為中，<25%者為差。兩組病人分別于術前、術后3個月及末次隨訪時，采用LOVETT肌力分級評估下肢肌力，以下肢肌力分級變化評估手術療效。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理， Kolmogorov`-Smirnov正態(tài)分布檢驗法檢驗變量的分布，滿足正態(tài)分布的計量資料用±s表示，多組數(shù)據(jù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

所有病人術前均存在TOLF的影像學證據(jù)（圖1a1、b1），T9/10、T10/11椎間盤層面黃韌帶骨化。但是A組病人MRI T2加權像可見黃韌帶增生肥厚，而脊髓內未見異常信號（圖1a2），T9/10～T11/12椎間盤層面椎管矢狀徑變窄，椎管內未見明顯異常信號。B組病人的MRI T2加權像中不僅可見黃韌帶增生肥厚，還可見脊髓內有長條狀或者斑片狀的高信號影（圖1b2），T9～T11椎間盤層面黃韌帶增厚，相應的椎間盤層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤層面脊髓內異常信號。病人分組和隨訪時間之間存在交互作用（F組別×時間=5.006，P<0.05），隨著手術隨訪時間的增加，兩組JOA評分均增加，兩組病人術后3個月及末次隨訪的JOA評分均高于術前，末次隨訪的IR優(yōu)于術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。B組術前、術后3個月及末次隨訪JOA評分均低于同時期A組，各隨訪a1：T9/10`-T11/12椎間盤層面黃韌帶骨化，椎間矢狀徑變窄;a2：T9/10、T10/11椎間盤層面黃韌帶肥厚，T9/10～T11/12椎間盤層面椎管矢狀徑變窄，椎管內未見明顯異常信號;b1：T10/11層面黃韌帶骨化，相應水平椎管前后徑和有效面積較小;b2：T9～T11椎間盤層面黃韌帶增厚，相應的椎間盤層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤層面脊髓內異常信號。

時間IR低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組術后3個月、末次隨訪肌力分級與術前比較，差異均有顯著意義（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。見表1。

3討論

TOLF所致TSS椎管內MRI信號改變很早就被學者們注意到，已有研究結果顯示TOLF病人中MRI T2加權像上高信號改變的發(fā)生率為41%～79%[5，8]。LIAO等[9]研究顯示，24例TOLF病例中有11例出現(xiàn)不同程度的MRI T2加權像高信號改變，占病例總數(shù)的45.8%。本文研究顯示，TOLF所致TSS病人術前MRI T2加權像上出現(xiàn)斑片狀或長條狀高信號改變25例，占總數(shù)的36.2%，與文獻結果不一致原因可能與樣本納入標準不同有關。目前，手術是TOLF所致TSS首選的治療方案[10`-12]，但是針對椎管內脊髓MRI信號改變與術后療效的分析報道多見于頸椎疾病方面，而關于TOLF所致TSS脊髓MRI信號改變與手術療效關系的報道較少，且對術前脊髓信號改變是否影響術后療效的認識存在分歧[13`-15]。大多數(shù)學者認為，脊髓MRI信號的改變與脊髓局部受壓有關[16`-17]。經(jīng)過充分手術減壓，脊髓水腫將會消失，隨后神經(jīng)功能恢復。因此，脊髓內MRI信號改變與術后療效并無明顯相關性。有研究指出，脊髓信號改變是由于脊髓發(fā)生水腫變性等可逆性變化導致，在解除脊髓機械性壓迫后，脊髓水腫信號會迅速消失，因此脊髓信號升高與病人手術預后無明顯關聯(lián)[8，18`-19]。

本文研究結果顯示，相同時間點脊髓信號改變組的JOA評分及IR顯著低于脊髓內信號正常組，差異有顯著性;并且脊髓信號改變組術后3個月LOVETT肌力評分較術前、末次隨訪較術后3個月雖然都有一定的改善，但是其改善程度低于無信號改變組，說明術前脊髓存在MRI T2加權像上高信號改變的病人，預后要差于術前脊髓無MRI T2加權信號改變病人。有研究顯示，術前合并脊髓MRI T2加權像高信號病人IR低于術前脊髓信號正常組，推測其原因可能與脊髓受損傷程度有關[20]。脊髓病理性變化與受壓時間密切相關，因此我們推測受壓時間也是影響術后療效的重要因素，脊髓受壓時間越長，脊髓發(fā)生不可逆損傷可能性越大，越容易出現(xiàn)脊髓壞死、液化等情況[21]。有研究結果表明，術前病人脊髓信號改變往往是由于脊髓壞死、空洞等不可逆損傷導致的，脊髓壞死、液化、空洞等均是不可逆的病理變化，即使是通過手術對受壓脊髓進行充分解壓，其不可逆的病理變性也不能得到恢復，脊髓T2加權像高信號術后不易恢復正常，甚至受損脊髓會因為解除壓迫后出現(xiàn)缺血再灌注損傷而導致脊髓功能進一步受損[22`-23]。術前MRI T2加權像高信號改變提示脊髓變性，可逆性的脊髓變性在解除壓迫后脊髓T2加權像上高信號可得到不同程度的恢復[24`-27]。即使脊髓功能得到一定程度的恢復，也預示著術后恢復緩慢，脊髓神經(jīng)功能恢復較差;存在MRI T2加權像上高信號改變的病人術后神經(jīng)功能可得到一定程度的恢復，但是改善程度較脊髓信號正常病人差。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。①由于TOLF起病隱匿、癥狀進展緩慢等原因，病人脊髓硬膜囊受壓的時間無法準確統(tǒng)計，而脊髓MRI信號改變及其程度與脊髓受壓時間密切相關，脊髓MRI信號改變提示已經(jīng)出現(xiàn)脊髓水腫、脊髓軟化或脊髓空洞。在脊髓受壓初期多出現(xiàn)脊髓水腫或脊髓軟化，術后解除壓迫病人神經(jīng)功能恢復較迅速[28];而一旦壓迫時間過長則可能會出現(xiàn)脊髓空洞壞死等不可逆的病理變化，多預示著術后恢復不良[25，29`-30]。②脊髓MRI T2加權像上信號改變程度暫無統(tǒng)一的評價標準，一些臨界性脊髓信號改變尚缺乏共識，因此導致脊髓MRI信號改變分級、分期標準制定出現(xiàn)爭議[31`-32]。這些因素都為判斷脊髓MRI信號改變是否影響術后療效增加了難度[27，33]。同時，TOLF手術預后不能單純以病人影像資料加以判斷，而應該綜合考慮病人的基礎狀態(tài)、TOLF影像學資料及TOLF分型和累及范圍等因素[6，24]。

綜上所述，TOLF所致TSS病人無論脊髓MRI T2加權像上信號改變與否，手術治療后都能取得一定程度的恢復。但是術前脊髓存在MRI T2加權像上高信號改變的病人，預后效果要差于術前脊髓無MRI T2加權像信號改變病人。

[參考文獻]

[1]GUO J J， LUK K D K， KARPPINEN J， et al. Prevalence， distribution， and morphology of ossification of the ligamentum flavum a population study of one thousand seven hundred thirty`-six magnetic resonance imaging scans[J].?Spine， 2010，35（1）：51`-56.

[2]寧尚龍，陳仲強，馬信龍，等. 胸椎黃韌帶骨化基礎與臨床研究進展[J].?中國矯形外科雜志， 2017，25（11）：999`-1004.

[3]陳農，董健. 胸椎黃韌帶骨化的基礎與診斷治療進展[J].?中國矯形外科雜志， 2010，18（5）：389`-392.

[4]曹家敏，王清，王高舉，等. 探討MRI在頸椎管狹窄伴脊髓損傷中的診斷價值[J].?中國修復重建外科雜志， 2009，23（7）：800`-802.

[5]INAMASU J， GUIOT B H. A review of factors predictive of surgical outcome for ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine[J].?Journal of Neurosurgery`-Spine， 2006，5（2）：133`-139.

[6]趙宇. 脊髓MRI信號改變與胸椎管狹窄癥手術預后的關系[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2014，24（7）：580`-581.

[7]FUKUI M， CHIBA K， KAWAKAMI M， et al. Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire. part 2. verification of its reliability： the subcommittee on low back pain and cervical myelopathy evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese orthopaedic association[J].?Journal of Orthopaedic Science， 2007，12（6）：526`-532.

[8]TAKENAKA S， KAITO T， HOSONO N， et al. Neurological manifestations of thoracic myelopathy[J].?Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery， 2014，134（7）：903`-912.

[9]LIAO C C， CHEN T Y， JUNG S M， et al. Surgical expe`-rience with symptomatic thoracic ossification of the ligamentum flavum[J].?Journal of Neurosurgery`-Spine， 2005，2（1）：34`-39.

[10]SUN Jingcheng， ZHANG Chao， NING Guangzhi， et al. Surgical strategies for ossified ligamentum flavum associated with dural ossification in thoracic spinal stenosis[J].?Journal of Cli`-nical Neuroscience， 2014，21（12）：2102`-2106.

[11]ANDO K， IMAGAMA S， KOBAYASHI K， et al. Comparative study of surgical treatment and nonsurgical follow up for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament： radiological and clinical evaluation[J].?Spine， 2017，42（6）：407`-410.

[12]吳德鵬，裴磊，袁偉，等. 胸椎黃韌帶骨化癥的臨床特點及手術治療[J].?中華骨與關節(jié)外科雜志， 2018，11（1）：30`-34.

[13]KATO S， NOURI A， REIHANI`-KERMANI H， et al. Postoperative resolution of magnetic resonance imaging signal intensity changes and the associated impact on outcomes in degenerative cervical myelopathy analysis of a global cohort of patients[J].?Spine， 2018，43（12）：824`-831.

[14]魏磊鑫，田野，華東方，等. 多節(jié)段脊髓型頸椎病伴髓內MRI T2WI高信號改變患者的手術入路選擇及療效分析[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2016，26（2）：101`-107.

[15]劉曉光. 胸椎管狹窄癥患者MRI髓內高信號的原因及對預后的影響[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2014，24（7）：581`-582.

[16]YONE K， SAKOU T， YANASE M， et al. Preoperative and postoperative magnetic resonance image evaluations of the spinal cord in cervical myelopathy[J].?Spine， 1992，17（10 Suppl）： S388`-S392.

2期王德訓，等. 黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥脊髓MRI信號改變與手術效果關系163

[17]NOURI A， MARTIN A R， MIKULIS D， et al. Magnetic re`-sonance imaging assessment of degenerative cervical myelopathy： a review of structural changes and measurement techniques[J].?Neurosurgical Focus， 2016，40（6）： E5.

[18]ALAFIFI T， KERN R， FEHLINGS M. Clinical and MRI predictors of outcome after surgical intervention for cervical spondylotic myelopathy[J].?Journal of Neuroimaging， 2007，17（4）：315`-322.

[19]SHIOKAWA K， HANAKITA J， SUWA H， et al. Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine[J].?Journal of Neurosurgery， 2001，94（2， S）：221`-226.

[20]王林峰. 胸椎管狹窄癥脊髓高信號的基礎研究與臨床預后分析[D].?石家莊：河北醫(yī)科大學， 2014.

[21]賈寧陽. 脊髓損傷的病理變化及其與磁共振成像演變[J].?中國矯形外科雜志， 1998，6（3）：63`-64.

[22]李鳳寧，張帆，何平，等. MRI T2加權像伴有髓內高信號的輕度脊髓型頸椎病的治療[J].?脊柱外科雜志， 2014，12（3）：156`-160.

[23]劉曉明，張銳光，李小強. 胸椎管狹窄癥后路手術療效及相關影響因素分析[J].?臨床醫(yī)藥文獻雜志， 2018，5（62）：16.

[24]KUH S U， KIM Y S， CHO Y E， et al. Contributing factors affecting the prognosis surgical outcome for thoracic OLF[J].?European Spine Journal， 2006，15（4）：485`-491.

[25]HE S S， HUSSAIN N， LI S H， et al. Clinical and prognostic analysis of ossified ligamentum flavum in a Chinese population[J].?Journal of Neurosurgery`-Spine， 2005，3（5）：348`-354.

[26]張健，賈連順，陳雄生，等. 頸脊髓信號改變對頸椎后縱韌帶骨化手術療效的影響[J].?中國矯形外科雜志， 2017，25（17）：1541`-1545.

[27]賀寶榮，許正偉，郝定均，等. 胸椎黃韌帶骨化癥患者髓內MRI高信號與手術療效的關系[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2014，24（10）：928`-932.

[28]曲景文，馬清田，張希諾，等. 脊髓型頸椎病減壓術后早期脊髓MRI T2WI信號改變對臨床療效的影響[J].?中國骨與關節(jié)雜志， 2018，7（10）：744`-749.

[29]WANG Linfeng， LIU Fajing， ZHANG Yingze， et al. Clinical results and intramedullary signal changes of posterior decompression with transforaminal interbody fusion for thoracic myelopathy caused by combined ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum[J].?Chinese Medical Journal， 2013，126（20）：3822`-3827.

[30]劉法敬，丁曉坤，曹俊明，等. 胸椎管狹窄程度與脊髓內高信號及臨床癥狀的相關性研究[J].?現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2014，23（33）：3664`-3666.

[31]董健. 胸椎管狹窄癥術后療效與脊髓MRI T2WI高信號的關系[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2014，24（7）：582`-583.

[32]馮法博，孫垂國，陳仲強，等. “揭蓋式”胸椎管后壁切除術治療單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響因素[J].?中國脊柱脊髓雜志， 2014，24（7）：585`-592.