劉妙

摘要：肺葉切除術(shù)在很多肺部疾病中都有應(yīng)用，但是開(kāi)胸手術(shù)會(huì)對(duì)患者的胸廓的完整性造成破壞，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，這就要求強(qiáng)化護(hù)理。在文中就近年來(lái)精準(zhǔn)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為建立肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期精準(zhǔn)護(hù)理指引提供支持。

關(guān)鍵詞：肺葉切除術(shù)，精準(zhǔn)護(hù)理，護(hù)理方法

【中圖分類(lèi)號(hào)】473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-111-02

臨床胸外科中較為常用的一種手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)，在治療炎性假瘤、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤等疾病上存在較為重要的價(jià)值[1]。精準(zhǔn)的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。美國(guó)醫(yī)學(xué)界在2011年首次提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念，2015年1月20日奧巴馬又在美國(guó)情咨文中提出并啟動(dòng)了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。目前，對(duì)精準(zhǔn)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)較為少見(jiàn)，隨著醫(yī)院的發(fā)展，大量新入職護(hù)士進(jìn)入工作崗位，對(duì)其培訓(xùn)是醫(yī)院面臨的難題，為此，建立精準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理流程，對(duì)新入職護(hù)士的培養(yǎng)，提高其護(hù)理服務(wù)能力顯得尤其重要。本文綜述胸外科肺葉切除術(shù)患者護(hù)理現(xiàn)狀并進(jìn)行思考分析，建立肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期精準(zhǔn)護(hù)理指引，同時(shí)也為新入職護(hù)士提供專(zhuān)科疾病護(hù)理規(guī)范流程。

1.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出及對(duì)護(hù)理的影響

精準(zhǔn)醫(yī)療將為病人提供更加精準(zhǔn)、高效、安全的診斷及治療[2]，這將給人類(lèi)帶來(lái)巨大福祉。隨著精準(zhǔn)理念向臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域迅速滲透，也為促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療理念在護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域推廣應(yīng)用[3]。臨床護(hù)理學(xué)中有關(guān)健康教育、病人安全、藥物監(jiān)護(hù)、心理支持、老年護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、提高病人依從性等，將成為精準(zhǔn)護(hù)理的最突出問(wèn)題。

2.精準(zhǔn)護(hù)理的概念及國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

精準(zhǔn)護(hù)理是指在護(hù)理管理中應(yīng)用精準(zhǔn)管理模式，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，從護(hù)理工作實(shí)際出發(fā)對(duì)護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度[4]。精準(zhǔn)護(hù)理在國(guó)內(nèi)可查文獻(xiàn)較少見(jiàn)。李麗霞[5]等在泌尿外科機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展精準(zhǔn)化護(hù)理的研究中，雖構(gòu)建了術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)中個(gè)性化護(hù)理等精準(zhǔn)化護(hù)理流程，但沒(méi)有建立精準(zhǔn)護(hù)理流程各個(gè)節(jié)點(diǎn)應(yīng)該完成的項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的指引，這樣的結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致流程項(xiàng)目?jī)?nèi)容的完成受到護(hù)士自身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的極大影響。因此，建立肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期精準(zhǔn)護(hù)理指引顯得尤其重要。

3.精準(zhǔn)護(hù)理策略

3.1肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的常見(jiàn)原因分析

3.1.1手術(shù)因素：術(shù)中肺受牽位，對(duì)支氣管黏膜有刺激的吸入麻醉藥，引起支氣管分泌物增多，纖毛無(wú)能無(wú)力減弱，影響患者排痰，易導(dǎo)致分泌物儲(chǔ)留支氣管，引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥。

3.1.2手術(shù)方式：開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛明顯引起患者不自覺(jué)地限制活動(dòng)引起并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)比較，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛減輕，但術(shù)中均采用非直視下操作，也是需全麻下進(jìn)行，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理不容忽視。

3.1.3患者因素：長(zhǎng)期大量吸煙、高齡、肺功能障礙、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、體力衰弱、懼怕疼痛及對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)缺乏等原因，均會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高。

3.14護(hù)理因素：隨著醫(yī)院的發(fā)展，年輕護(hù)士不斷加入護(hù)理隊(duì)伍，由于她們專(zhuān)科理論知識(shí)缺乏和臨床經(jīng)驗(yàn)不足，必然不能為患者提供系統(tǒng)的規(guī)范的臨床照顧。而現(xiàn)在臨床未能提供規(guī)范的疾病護(hù)理指引，這也是護(hù)理管理者對(duì)年輕護(hù)士的培養(yǎng)方法的欠缺。

3.1.5醫(yī)患關(guān)系：由于醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性，使得患者和醫(yī)務(wù)人員在健康知識(shí)層面上本來(lái)就不對(duì)等。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，患者不愿意問(wèn)及挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員能力的問(wèn)題，以免引起反感。

3.1.6社會(huì)因素：家庭成員給予真誠(chéng)而切實(shí)的支持，有助于患者采取積極的健康行為。

3.2正確評(píng)估

3.2.1 對(duì)患者術(shù)前肺功能進(jìn)行正確評(píng)估 肺功能檢測(cè)用于手術(shù)評(píng)估已有四十余年的歷史 ，登樓試驗(yàn)及定時(shí)行走試驗(yàn)是最早應(yīng)用于臨床的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[7]。另外，通過(guò)肺功能檢查儀檢測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)通氣功能，研究顯示，MVV與FEV1是評(píng)價(jià)手術(shù)指征的重要指標(biāo)[8]。

3.2.2 對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行正確評(píng)估：疼痛的評(píng)估方式可分為三種，包括病人自我報(bào)法、行為觀察法和生理指標(biāo)評(píng)估法。疼痛是一種主觀感受，只有遭受疼痛的個(gè)體才可體會(huì)到，所以在臨床工作中，對(duì)于具有自我報(bào)告疼痛能力的病人，病人自我報(bào)告法是疼痛準(zhǔn)確評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4.護(hù)理干預(yù)進(jìn)展：

4.1.2 呼吸功能訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練能夠通過(guò)對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練增加氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，提高氣道的清除能力排痰能力；通過(guò)提高肺順應(yīng)性，進(jìn)而提高了肺泡的有效通氣量骨效預(yù)防了肺不張和肺部感染的發(fā)生[9]。能夠增加肺活量，有利于肺擴(kuò)張的恢復(fù)，可改善通氣/血流比值，增加氣體交換，有效緩解低氧血癥[10]。

4.1.3呼吸道管理 ○1術(shù)前禁煙2周以上可改善分泌物的清除能力。吸煙史較長(zhǎng)或咳粘稠痰液者予霧化吸入。術(shù)前證實(shí)有呼吸道感染者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。間斷給氧，有效咳嗽及排痰訓(xùn)練，模擬術(shù)后按壓傷口咳痰練習(xí)?！?術(shù)后：術(shù)后給氧，霧化吸入后鼓勵(lì)充分咳嗽排痰。

4.1.4 早期活動(dòng) 南茹[11]等報(bào)道顯示，將排痰時(shí)間提前至麻醉清醒后更利于預(yù)防肺部并發(fā)癥。 注意對(duì)全肺切除患者平臥48-72h，避免因過(guò)早活動(dòng)，導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，出現(xiàn)意外。

4.1.5鎮(zhèn)痛的護(hù)理 目前胸外科術(shù)后常用的自控鎮(zhèn)痛泵（PVA）持續(xù)定量給藥，效果較好。但有時(shí)護(hù)士未教會(huì)患者使用或患者對(duì)醫(yī)療器械的認(rèn)識(shí)不足不敢自控給藥，原本由麻醉師設(shè)定好的恒定輸入藥量不能滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛需求，且對(duì)痛閾值低的病人，仍需加用止痛藥，但這樣的結(jié)果往往會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳或使用的鎮(zhèn)痛藥品種升級(jí)。

4.1.6 家屬同步教育 家屬同步教育可以解決因語(yǔ)言不暢的護(hù)患溝通障礙，同時(shí)家屬陪伴患者整個(gè)康復(fù)過(guò)程，滿(mǎn)足患者親情的需要，促進(jìn)患者恢復(fù)。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床護(hù)理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。護(hù)士參與著病人康復(fù)的每一環(huán)節(jié)。從病人的身、心評(píng)估，到具體的康復(fù)行為干預(yù)指導(dǎo)、疼痛評(píng)估和家屬同步教育的精準(zhǔn)護(hù)理，可為新入職護(hù)士提供規(guī)范的的專(zhuān)科護(hù)理指引，也可為患者提供操作性強(qiáng)的康復(fù)指南。

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