范松　劉彩霞　張羨　李宏樹　王力軍

[摘要]目的：分析臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性痢疾（菌?。┝餍刑卣骷安≡瓕W(xué)特點(diǎn)，探討防治對(duì)策。方法：整理2005年3月至2017年3月我院腸道門診871例經(jīng)臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室確診的菌痢患者的臨床資料，對(duì)其年齡分布、性別分布、職業(yè)分布、文化程度、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌、藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：871例菌痢患者年齡集中于20～29歲，男女性別比例為0.93：1，其就診月份以6～8月為主，職業(yè)以職工為主，文化程度以高中及以上為主;所有患者均有腹瀉癥狀，部分合并腹痛、嘔吐，多數(shù)患者存在高熱（體溫≥38.5%）表現(xiàn)，其糞便性狀以稀便為主。871例糞便標(biāo)本共檢出致病菌225株，檢出率為25.83%，其中志賀氏菌109株（48.44%），致病性大腸埃希氏菌55株（24.44%），副溶血性弧菌27株（12.00%），變形桿菌34株（15.12%）。不同致病菌感染患者臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。藥敏試驗(yàn)志賀氏菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、萘啶酸、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥性較高，對(duì)頭孢噻吩、頭孢噻肟較敏感。結(jié)論：菌痢好發(fā)于青年人群，其發(fā)病季節(jié)以夏秋季多見，應(yīng)加強(qiáng)職工、學(xué)生等高危人群宣教;患者臨床癥狀以腹瀉、腹痛、嘔吐、高熱、稀便為主，但不同致病菌感染引發(fā)的臨床癥狀存在相似性，根據(jù)致病菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適抗生素，是臨床工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]臨床診斷;實(shí)驗(yàn)室診斷;細(xì)菌性痢疾;流行特征;病原學(xué)

中圖分類號(hào)：R446

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-045-04

DOI：10.11876/mimt201902012

細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢，每年全球患病人次高達(dá)1.65億，是全球范圍內(nèi)面臨的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是我國(guó)常見急性腸道傳染病"。菌痢多由志賀氏菌感染引發(fā)，患者病理?yè)p害以結(jié)腸黏膜充血、水腫、出血等炎癥性滲出改變?yōu)橹?，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，除高熱、驚厥、昏迷癥狀外，部分患者可在短期內(nèi)發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭，生存質(zhì)量面臨嚴(yán)重威脅。同時(shí)，隨著志賀氏菌流行菌型的不斷變遷與抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥性也呈逐年上升趨勢(shì)。因此，除了解菌痢的流行特征外，明確其病原學(xué)特點(diǎn)也是指導(dǎo)臨床防治的重要環(huán)節(jié)。為此，本研究對(duì)871例菌痢患者進(jìn)行了回顧性分析，分析本地區(qū)流行特征及病原學(xué)特點(diǎn)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)自2005年3月至2017年3月我院腸道門診。871例患者參照菌痢診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB16002-1995），結(jié)合臨床表現(xiàn)、癥狀、體征明確診斷[5I，臨床資料保存完整且人院前未服用抗生素、腸道菌群調(diào)整藥物。871例患者中，男419例，女452例，年齡15～68歲，平均（33.29+8.47）歲。

1.2研究方法

對(duì)871例患者年齡分布、性別分布、職業(yè)分布、文化程度、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌、藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)菌痢的流行病學(xué)特征與病原學(xué)特點(diǎn)。病原菌及藥敏檢查方法：采集患者人院后新鮮糞便，接種于SS培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基內(nèi)，于379C環(huán)境下孵育16～24h，挑選可疑菌落行生化鑒定、血清學(xué)鑒定，以大腸埃希菌ATCC25922為質(zhì)控菌株，使用ATB1525全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）行病原菌檢測(cè)（6，待病原菌明確后行藥敏試驗(yàn);藥敏試驗(yàn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的Kirby-Bauer瓊脂法07，試驗(yàn)藥物包括氨芐西林阿莫西林、頭孢噻吩、頭孢噻肟、慶大霉素、萘啶酸、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、利福平及復(fù)方新諾明。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用MicrosoftEXCEL2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS22.0對(duì)871例患者各項(xiàng)流行病學(xué)資料及病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。臨床表現(xiàn)（高熱、腹痛/腹瀉、膿血便等）計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1流行特征

871例菌痢患者年齡集中于20～29歲，男女性別比例為0.93：1，其就診月份以6～8月為主，職業(yè)以職工為主，文化程度以高中及以上為主;所有患者均有腹瀉癥狀，部分合并腹痛、嘔吐，多數(shù)患者存在高熱（體溫≥38.5%）表現(xiàn)，其糞便性狀以稀便為主，見表1。

2.2致病菌檢出情況

871例糞便標(biāo)本共檢出致病菌225株，檢出率為25.83%，其中志賀氏菌109株（48.44%），致病性大腸埃希氏菌55株（24.44%），副溶血性弧菌27株（12.00%），變形桿菌34株（15.12%）。不同致病菌感染患者臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3志賀氏菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果示，志賀氏菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、萘啶酸、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥性較高，對(duì)頭孢噻吩、頭孢噻肟較敏感，見表3。

3討論

菌痢是我國(guó)法定一類傳染病，該病人群普遍易感且感染量極低，10～100個(gè)活菌即可造成健康成人發(fā)病，且不同型別菌株間無(wú)交叉免疫，短期內(nèi)可能發(fā)生再次感染，故菌痢有著傳播速度快、波及范圍廣、發(fā)病率高等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道顯示，目前全球范圍內(nèi)每年死于菌痢的患者達(dá)到110萬(wàn)，而我國(guó)每年菌痢發(fā)病量超過(guò)25萬(wàn)人次，因此，有效控制菌痢傳播、降低菌痢誤診率，一直是全球醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。

目前我國(guó)診斷菌痢多根據(jù)臨床證據(jù)，病原學(xué)診斷應(yīng)用較少，而臨床診斷的菌痢中存在大量非志賀氏菌感染，是導(dǎo)致菌痢誤診率較高的主要原因。本研究871例菌痢患者糞便標(biāo)本僅檢出225株病原菌，且其中僅有48.44%為志賀氏菌，進(jìn)一步印證了。上述結(jié)論。與此同時(shí)，不同致病菌感染所致臨床癥狀具有相似性，也是導(dǎo)致臨床對(duì)菌痢的認(rèn)識(shí)存在誤解和盲區(qū)的主要原因。因此，上述結(jié)果反映出提高菌痢診治能力、預(yù)防菌痢傳播的重要性。

本組患者年齡以20～29歲的青年人群為主，其原因可能與青年人群在外就餐頻次較高、對(duì)食品衛(wèi)生的重視程度偏低有關(guān);患者就診月份以6～8月為主，與既往報(bào)道的菌痢流行季節(jié)集中于夏秋兩季具有一致性4，夏秋季節(jié)食物易腐敗變質(zhì)，細(xì)菌繁殖速度較快，加之居民喜食生冷制品、海水產(chǎn)品、涼拌菜及海制品，均造成菌痢傳播風(fēng)險(xiǎn)上升15，因此，進(jìn)一步加大夏秋兩季的食品安全衛(wèi)生監(jiān)督力度，也是控制菌痢流行與傳播的重要手段;除學(xué)生外，本研究871例菌痢患者中，職工占比亦高達(dá)53.16%，對(duì)于該類人群而言，加強(qiáng)菌痢健康宣教、強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，盡可能切斷菌痢的傳播途徑，對(duì)于減少菌痢等腸道傳染性疾病發(fā)生率有著重要意義。既往研究認(rèn)為，文化水平較低是菌痢發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但本研究中高中及以上學(xué)歷患者占比高達(dá)89.09%，隨著九年義務(wù)教育的普及，人群受教育程度普遍上升，但預(yù)防腸道傳染病宣傳并沒(méi)有相應(yīng)提升。

隨著抗菌藥物的普及，近年來(lái)志賀氏菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象：志賀氏菌目前對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑、四環(huán)素、氨芐西林和氯霉素耐藥性十分嚴(yán)重，最高可達(dá)100%，且志賀氏菌多重耐藥及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株率較高，其多重耐藥株占比可達(dá)30%～90%，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株占比超過(guò)49%。因此，重視臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)細(xì)菌耐藥信息采取對(duì)應(yīng)措施，對(duì)于確保治療效果、延緩志賀氏菌耐藥性進(jìn)展均有著重要意義。

綜上所述，由于不同致病菌所引發(fā)的痢疾樣腹瀉癥狀存在一致性，臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室診斷菌痢的準(zhǔn)確性有所欠缺，在重視菌痢病原學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)高危人群的健康宣教與衛(wèi)生預(yù)防、根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，是控制菌痢流行趨勢(shì)的關(guān)鍵，也是確保臨床治療效果、改善患者預(yù)后質(zhì)量的重中之重。

參考文獻(xiàn)

[1] SHANKS G D. Lethality of First Contact DysenteryEpidemics on Pacific Islands[J]. Am J Trop Med Hyg，2016， 95（2）： 273-277.

[2] SINGH G， MANOHAR M， ADEGOKE A A， et al. Novelaptamer-linked nanoconjugate approach for detection ofwaterborne bacterial pathogens： an update[J]. J NanopartRes， 2017， 19（1）： 4.

[3]劉海霞， 劉新鳳，于德山，等.甘肅省2010-2014年細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)及病原學(xué)臨床特征分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)， 2016， 33（6）： 969-971.

[4] XU X， DING G， ZHANG Y， et al. Quantifying theimpact of floods on bacillary dysentery in Dalian City，China， from 2004 to 2010[J]. Disaster Med Public HealthPrep， 2017， 11（2）： 190-195.

[5] GLATMAN-FREEDMAN A， KAUFMAN Z， KOPELE， et al. Near real-time space-time cluster analysis fordetection of enteric disease outbreaks in a communitysetting[J]. J Infect， 2016， 73（2）： 99-106.

[6] YANG S C， LIN C H， ALJUFFALI I A， et al. Currentpathogenic Escherichia coli foodborne outbreak casesand therapy development[J]. Arch Microbiol， 2017，199（6）： 811-825.

[7] GRIMM H. Criteria for the interpretation of thepipemidic acid agar diffusion test by the Kirby-Bauermethod[J]. Arzneimittel-Forschung， 1983， 33（7）：913-5.

[8] NJAMKEPO E， FAWAL N， TRAN-DIEN A， et al.Global phylogeography and evolutionary history ofShigella dysenteriae type 1[J]. Nat Microbiol， 2016， 1（4）：16027.

[9] LAINE J， LAINE O， LUMIO J， et al. A controlledsurvey of less typical long-term consequences after anextensive waterborne epidemic[J]. BMC Infect Dis， 2017，17（1）： 161.

[10] THANH D P， HOLT K E， THOMSON N R， et al. Thegenomic signatures of Shigella evolution， adaptation andgeographical spread[J]. Nat Rev Microbiol， 2016， 14（4）：235.

[11] HINES J Z， JAGGER M A， JEANNE T L， et al. Heavyprecipitation as a risk factor for shigellosis amonghomeless persons during an outbreak- Oregon， 2015-2016[J]. J Infect， 2018， 76（3）： 280-285.