范偉博

[摘要]目的：分析超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的腎病診斷價值和安全性。方法：抽取因腎病綜合征、急性腎褻竭、蛋白尿原因待查等行腎穿刺活檢病例85例，患者在超聲引導下行經(jīng)皮腎穿刺術，取腎組織樣本進行病理檢查，觀察其取材成功率和術中術后并發(fā)癥。結果：85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得腎組織長度為10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球。其余84例患者取得足量腎小球，每例患者7～41個，平均（18.17+4.01）個，可滿足病理診斷需要，成功率98.82%。84例患者得到明確病理診斷。穿刺中未發(fā)生周圍組織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動靜脈瘺及大量腎周血腫，穿刺后未發(fā)生感染，12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過性肉眼血尿，經(jīng)過保守治療后均得到改善，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%。3例患者失訪，共82例患者完成隨訪，穿刺后隨訪8～18個月，平均（12.76+3.81）個月，超聲檢查及尿常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。結論：超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢取樣成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠。

[關鍵詞]腎病;多普勒彩色超聲;經(jīng)皮腎穿刺

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-010-04

DOI：10.11876/mimt201902003

腎病患者預后受病理類型、病因、嚴重程度等多種因素影響，及早明確腎病診斷對確定治療方案有著重要價值。腎穿刺活檢術通過直接獲取腎組織進行病理檢查，可取得準確診斷結果。根據(jù)經(jīng)驗定位或超聲定位后進行徒手穿刺，盲目性較大，穿刺成功率低且并發(fā)癥風險大。采用超聲引導下行經(jīng)皮腎穿刺術，精確引導極大地提升了穿刺成功率和安全性。但穿刺作為有創(chuàng)檢查技術，其并發(fā)癥和安全性均需長期關注。本次研究回顧了85例疑似腎臟疾病患者采用超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢的資料，具體診斷準確性及并發(fā)癥等總結如下。

1資料與方法

1.1對象

抽取2014年8月至2018年6月因腎病綜合征、急性腎衰竭、蛋白尿原因待查、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等行腎穿刺活檢病例85例，抽取病理中男性患者56例，女性患者29例，年齡3～58歲，平均年齡（27.65土11.03）歲。臨床表現(xiàn)包括水腫、蛋白尿、血尿、紫癜等。

術前所有患者均行心、肝、腎功能檢查、凝血五項、艾滋病、梅毒、乙肝和丙肝等感染檢查，均無經(jīng)皮腎穿刺活檢禁忌證。此外，均進行呼吸訓練，指導術中呼吸方法。

1.2儀器設備

超聲為邁瑞M7床旁彩色多普勒超聲診斷儀（腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz），巴德公司MAGNUM全自動活檢槍（配套16G或18G活檢針）。

1.3超聲引導穿刺

患者取俯臥位，墊高腰部，將腎臟推向背部，采用彩色多普勒超聲診斷儀進行常規(guī)掃描，定位腎臟并觀察血流情況，標記穿刺部位，預測穿刺深度，并據(jù)此設計穿刺路徑。

消毒穿刺部位，鋪巾，2%利多卡因行皮下浸潤麻醉，于標記的穿刺點進針刺入皮下，超聲實時觀察，可見穿刺針的橫斷面或斜斷面在聲像圖上表現(xiàn)為一高強回聲的光點或光斑，針尖所在部位位于強回聲光點或光斑消失處。在超聲引導下調(diào)整進針角度。獲取腎組織時進針有兩種方式，一種是在探頭頭部進針，穿刺角度為45°，斜向下刺，針尖在腎臟中下部傳統(tǒng)腎包膜，獲取下極腎組織。另一種是在探頭尾端進針，穿刺角度約75°，斜向上刺，針尖在腎下極表面穿透腎包膜，獲取下極腎組織。穿刺針進人腎纖維包膜后，囑咐患者屏氣，迅速將針尖穿透腎包膜，推動針芯進行取材，并拔出穿刺針，將樣本裝人預先備好的病檢瓶，送檢。

采用超聲常規(guī)掃查腎臟，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。術后均以平臥位休息24小時，注意密切觀察尿液、血壓及心率變化情況，必要時復查超聲。1.4穿刺取材成功判定

取出組織長度>5mm，鏡下可檢出足量腎小球，符合病理診斷組織學要求。

1.5隨訪

術后囑咐患者不適隨訪和定期門診隨訪，行超聲檢查和尿常規(guī)檢查，觀察是否發(fā)生穿刺并發(fā)癥。

2結果

2.1穿刺及取材情況

85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得腎組織長度為10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球。其余84例患者取得足量腎小球，每例患者7～41個，平均（18.17+4.01）個，可滿足病理診斷需要，成功率98.82%。

2.2病理診斷結果

84例患者得到明確病理診斷，包括IgA腎病13例，紫癜性腎炎15例，IgM腎病3例，缺血性腎病4例，膜性腎病5例，局灶節(jié)段性腎小球硬化癥3例，毛細血管內(nèi)增生性腎炎5例，輕微病變性腎病11例，乙肝相關性腎炎5例，高血壓腎病損傷6例，系膜增生性腎小球腎炎10例，薄基底膜腎小球病1例，狼瘡腎炎3例。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

穿刺中未發(fā)生周圍組織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動靜脈瘺及大量腎周血腫，穿刺后未發(fā)生感染，12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過性肉眼血尿，經(jīng)過保守治療后均得到改善，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%。

2.4隨訪情況

3例患者失訪，共82例患者完成隨訪，穿刺后隨訪8～18個月，平均（12.76+3.81）個月，超聲檢查及尿常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3討論

病理檢查是明確腎病診斷的重要手段，對評估預后也有重要價值18]。但穿刺取材時也可能導致大量腎周血腫、出血及腎動靜脈瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預后以。近年來彩色多普勒超聲在經(jīng)皮腎穿刺術中的應用明顯提升了穿刺成功率和安全性。穿刺前行超聲掃查可預先標記穿刺點并測量穿刺深度，據(jù)此設計出最佳穿刺路徑。穿刺針尖刺入皮下后，可在超聲的實時引導下進行穿刺，通常按術前設計的穿刺路徑進針，并根據(jù)實時觀察結果調(diào)整進針深度和進針角度。例如術中利用電子測量尺子預計進針深度，該預測值較術前掃查更為準確，可進一步提高穿刺的準確性和安全性。同時，超聲實時引導下可精確掌握突破腎包膜的進針時機，直達下極腎組織進行取樣，達到精準穿刺取樣的目的。本次研究中穿刺成功率100.00%，取材成功率98.82%，與文獻報道結果相近。1例患者所取腎組織均為腎髓質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)腎小球，考慮與穿刺樣本切割不當有關。

本次研究中，穿刺術中未發(fā)生周圍組織器官誤傷、穿刺部位出血、腎動靜脈瘺及大量腎周血腫等嚴重并發(fā)癥，隨訪中也均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。僅在穿刺后12例患者發(fā)生腰部不適，2例患者發(fā)生一過性肉眼血尿，但經(jīng)過保守治療后均得到改善。原則上每例患者術后均應以平臥位休息至少24小時，但14例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，9例患者術后過早過多活動，5例患者術后長時間坐位休息，這可能是穿刺術后血尿和腰部不適發(fā)生的主要原因。該結果提示在經(jīng)皮腎穿刺術后應保證足夠時間的平臥位休息，有利于減少并發(fā)癥16。此外，本次研究中所有患者均未安裝穿刺架，能夠因人而異地根據(jù)實際情況選擇進針角度和路線，減少了對腸管和肋骨的影響。但需要指出的是，沒有穿刺架的固定在術中易發(fā)生偏移，技術要求較高7。本次研究中并發(fā)癥總發(fā)生率為16.47%，與文獻報道相比發(fā)生率較低，表明熟練掌握操作后不安裝穿刺架也可保證穿刺安全性。

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺術有兩種進針方式，本次研究中均有應用。在探頭頭部進針時，穿刺角度較小，穿刺路線上腎實質(zhì)較多，獲取的組織樣本更多，且腎臟穿透風險較低。但由于穿刺路線較長，肌肉和皮下組織的摩擦力更大，影響針體切割速度。因此該種進針方式適用于腎臟較表淺的患者，主要為偏瘦或中等身材患者。在探頭尾部進針時，穿刺角度大，縮短了穿刺路線，適用于腎臟位置較深的患者。本次研究中探頭頭部進針68例，尾部進針17例，均取得了理想的穿刺效果。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢能夠避免經(jīng)驗定位和超聲定位后穿刺的盲目性，取樣成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全可靠的腎病診斷方式。

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