唐藝菡 劉艷賓 鄒敏

摘要：氧療在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中占有重要地位，其包括有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過行氣管插管或氣管切開的有創(chuàng)操作給予呼吸機(jī)通氣支持。無創(chuàng)通氣是指經(jīng)口鼻、面罩或鼻導(dǎo)管連接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸通氣支持。近年來，經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療作為一種新型氧療方式，因其裝置簡(jiǎn)便易行及獨(dú)特的生理學(xué)效應(yīng)得到廣泛關(guān)注。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療的研究現(xiàn)狀作一綜述，為經(jīng)鼻高流量氧療在臨床中的應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：經(jīng)鼻高流量吸氧;加溫加濕氧療;有創(chuàng)機(jī)械通氣;無創(chuàng)通氣

中圖分類號(hào)：R-1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.016

文章編號(hào)：1006-1959（2019）15-0048-04

Abstract：Oxygen therapy plays an important role in the treatment of respiratory diseases， including invasive mechanical ventilation and non-invasive ventilation. Invasive mechanical ventilation refers to ventilator ventilation support through invasive procedures such as tracheal intubation or tracheotomy. Non-invasive ventilation refers to the connection of a ventilator through a nose， a mask or a nasal cannula for respiratory ventilation support. In recent years， nasal high-flow warming humidification oxygen therapy as a new type of oxygen therapy has attracted wide attention due to its simple and easy-to-use physiological and unique physiological effects. This article reviews the research status of transnasal high-flow warming humidification oxygen therapy at home and abroad， and provides reference for the wide application of nasal high-flow oxygen therapy in clinic.

Key words：Nasal high-flow oxygen inhalation;Warming humidification oxygen therapy;Invasive mechanical ventilation;Non-invasive ventilation

隨著呼吸支持技術(shù)在臨床上的廣泛運(yùn)用并取得顯著療效，氧療越來越引起人們的關(guān)注。經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療（heated humidified high flow nasal cannulaoxygen therapy，HFNC），作為一種新型氧療方式，可提供溫度在31～37 ℃，氧流量在0～70 L/min以及氧濃度在21%～100%的氣體。近十年在我國(guó)新生兒患者中運(yùn)用并推廣，近五年在成人患者中廣泛運(yùn)用并逐漸成為部分替代無創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施。目前并沒有相關(guān)經(jīng)鼻高流量氧療的臨床應(yīng)用指南，本文主要對(duì)國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療的研究現(xiàn)狀作一綜述，為經(jīng)鼻高流量氧療在臨床中的廣泛應(yīng)用提供參考。

1 HFNC作用機(jī)制及優(yōu)點(diǎn)

1.1產(chǎn)生氣道正壓，沖刷鼻咽部死腔? HFNC的大流量能產(chǎn)生持續(xù)氣道內(nèi)正壓，抵消呼氣阻力，產(chǎn)生氣道壓力[1]。同時(shí)其提供恒定濃度流量大的氧氣沖刷鼻咽部及口腔的生理無效腔，從而提高肺泡氧濃度，促進(jìn)肺泡內(nèi)O2及CO2交換，增加肺泡有效通氣量，改善高碳酸血癥[2]，減少CO2的重復(fù)吸入，降低動(dòng)脈血PaCO2。Chang GY等[3]研究證實(shí)，隨流量的增加，氣道壓力也呈線性增加。莊金強(qiáng)等[4]研究認(rèn)為，流速每增加10 L/min，所產(chǎn)生的氣道正壓上升1 cmH2O。因此，可通過調(diào)節(jié)流速來滿足不同患者的個(gè)體化臨床需求。

1.2減少代謝氧耗及上氣道阻力? HFNC系統(tǒng)可將傳遞的氣體加溫在31～37 ℃，正常調(diào)節(jié)溫度至37 ℃，濕化至相對(duì)濕度100%，可替代鼻黏膜所功，降低所需的熱量消耗，同時(shí)良好的加溫加濕效果使鼻腔與氣體及氣體與氣體之間的摩擦力減少，降低了氣流阻力，有效減少該阻力產(chǎn)生的呼吸做功，從而減少代謝氧耗。

1.3氧濃度恒定? 傳統(tǒng)氧療受多種因素干擾導(dǎo)致氧濃度不穩(wěn)定，實(shí)際吸氧濃度較理論氧濃度低，Chikata Y等[5]發(fā)現(xiàn)利用高流量吸氧，尤其是總流量設(shè)置較高時(shí)，吸入氧濃度的實(shí)際值和理論值接近。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧裝置利用氣體的射流作用可提供大量氧濃度恒定的氣體，可將參數(shù)設(shè)置在特定溫度、特定濃度及特定氧流量狀態(tài)下，實(shí)現(xiàn)接近人體正常溫度、低氧濃度及高氧流量的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。

1.4加溫加濕提高舒適性及耐受性? HFNC可使吸入氣體達(dá)到最適溫濕度，更接近生理呼吸，避免冷空氣對(duì)氣道的刺激，避免水分流失及氣道痙攣的發(fā)生，同時(shí)保護(hù)了粘膜纖毛系統(tǒng)，維持纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液引流。HFNC與傳統(tǒng)氧療及無創(chuàng)正壓通氣對(duì)比，舒適性及耐受性更高。Schwabbauer N等[6]在加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧與無創(chuàng)正壓通氣對(duì)Ⅰ型呼吸衰竭療效的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，在呼吸困難指數(shù)和患者的舒適度上HFNC組均明顯優(yōu)于NIV組，且HFNC不影響進(jìn)食和語言交流。

1.5減少插管率? Maggiore SM等[7]通過比較高流量吸氧和文丘里面罩吸氧的臨床效果發(fā)現(xiàn)，高流量吸氧組比文丘里面罩組有更好的氧飽和度和舒適性，并降低了再插管率。另有研究表明[8]，高流量吸氧與無創(chuàng)通氣組比較并不增加插管率。

2 HFNC臨床應(yīng)用

2.1急性呼吸衰竭? 越來越多的研究表明，HFNC可應(yīng)用在急性呼吸衰竭患者中。Messika J等[9]研究表明，ARDS患者也可受益于HFNC，并推薦HFNC作為呼吸衰竭患者包括ARDS的一線氧療方案。Jeonghee S等[10]研究對(duì)85例呼吸窘迫的早產(chǎn)兒分別行NIV及HFNC，結(jié)果顯示兩組患兒在呼吸、臨床結(jié)果及并發(fā)癥方面并無差異，但無法明確HFNC對(duì)呼吸窘迫早產(chǎn)兒的初始呼吸支持治療療效是否等同于NIV。Frat JP等[11]將急性呼吸窘迫綜合征的受試者進(jìn)行序貫治療，先采用HFNC治療，后給予NIV治療，結(jié)果顯示HFNC可顯著改善氧合和呼吸急促，在NIV治療期間使用HFNC，可以提高舒適度，避免氧合下降。

2.2氣管插管或其他有創(chuàng)性操作? 王逸峰等[12]在對(duì)AECOPD患者氣管插管機(jī)械通氣撤機(jī)拔管后提供HFNC序貫治療發(fā)現(xiàn)，HFNC為穩(wěn)定有效的氧療支持，與無創(chuàng)通氣對(duì)比能夠縮短ICU入住時(shí)間;同時(shí)無創(chuàng)通氣治療必須停止后才可行氣管插管，而經(jīng)鼻高流量氧療在持續(xù)保證患者高流量氧供的同時(shí)不會(huì)影響操作者操作。Kulkarni KS等[13]研究報(bào)道了1例縱隔腫瘤3歲兒童需緊急行心包穿刺治療，治療過程中給予高流量氧療，患者在整個(gè)手術(shù)過程中血氧飽和度保持100%。HFNC還可用于其他有創(chuàng)操作，如低氧患者行經(jīng)食道心臟超聲或胃鏡檢查，胸腔鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、肺泡灌洗等操作。

2.3急性心衰? Makdee O等[14]在對(duì)急診室心源性肺水腫患者研究發(fā)現(xiàn)，HFNC可在治療后1 h改善患者呼吸困難程度，HFNC與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療對(duì)比，住院率、住院時(shí)間、無創(chuàng)通氣比例、插管及死亡率無顯著差異。Roca O等[15]研究結(jié)果表明，10例Ⅲ級(jí)心力衰竭且左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者（其中8例為擴(kuò)張性心肌?。┙邮芰薍FNC后，在超聲心動(dòng)圖下測(cè)量下腔靜脈在吸氣時(shí)的塌陷程度和呼吸頻率均顯著降低。表明HFNC可降低心臟前負(fù)荷，對(duì)Ⅲ級(jí)心力衰竭患者有益。

2.4慢性呼吸系統(tǒng)疾病? Nagata K等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)交叉試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并高碳酸血癥患者使用HFNC治療6周后，可有效改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量并降低患者高碳酸血癥，但HFNC不能改善動(dòng)脈氧分壓、呼吸困難、肺量測(cè)定、肺容量、6 min步行試驗(yàn)或體力活動(dòng)。Hust SL等[17]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期行家庭氧療的慢性阻塞性肺疾病患者中，輔助予以HFNC治療可減少病情惡化，改善晚期慢性阻塞性肺病患者的臨床狀況，但不能改善全因死亡率。

2.5惡性腫瘤? Joo H等[18]報(bào)道了1例肺癌合并血栓性微血管病患者使用HFNC，但最終患者因肺心病死亡。Epstein AS等[19]研究結(jié)果顯示，183例呼吸困難的腫瘤患者使用HFNC后，41%的患者可有效改善呼吸困難等癥狀，44%的患者維持穩(wěn)定，且對(duì)吸氧裝置耐受良好。研究結(jié)束時(shí)，45%的患者存活，表明經(jīng)鼻高流量氧療是安全且易耐受的。

2.6外科手術(shù)? Inata Y等[20]認(rèn)為，HFNC治療小兒先天性心臟手術(shù)后拔管后呼吸衰竭患者，可減輕呼吸做功和胸內(nèi)壓大幅度負(fù)性波動(dòng)，從而有助于減少心室后負(fù)荷。Stéphan F等[21]研究結(jié)果表明，行心胸外科手術(shù)的肥胖患者分別給予間歇性NIV治療與HFNC治療，其治療成功率無明顯差異，可以代替NIV應(yīng)用于肥胖患者的心胸外科手術(shù)。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[22]，與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療相比，HFNC可降低成人心臟手術(shù)后氣管插管率，但在改善肺不張或縮短ICU住院時(shí)間方面無明顯差異。

2.7毛細(xì)支氣管炎? Guillot C等[23]認(rèn)為，對(duì)兒童重癥監(jiān)護(hù)室中的毛細(xì)支氣管炎的兒童進(jìn)行HFNC治療可能會(huì)減少NCPAP的使用。Slain K[24]研究發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎患兒使用HFNC后，患兒出現(xiàn)呼吸窘迫或嘔吐等不良事件幾率很小。Clayton JA等[25]研究結(jié)果表明，接受高流量鼻腔插管或無創(chuàng)正壓通氣作為初始呼吸支持的急性毛細(xì)支氣管炎嬰兒，無創(chuàng)正壓通氣的使用與較高的有創(chuàng)機(jī)械通氣率有關(guān)，且毛細(xì)支氣管炎患兒使用HFNC是安全的。

2.8其他? HFNC在免疫抑制、重度感染、拒絕行機(jī)械通氣及無法耐受無創(chuàng)通氣等患者出現(xiàn)呼吸衰竭，而普通鼻導(dǎo)管氧療無法滿足正常生理需求，且不能保證氧合的情況下，提供了另一種安全有效的選擇[26-29]。

3局限性

3.1療效不確切? 持續(xù)氣道正壓壓力偏小，對(duì)于重度CO2潴留患者療效不確切，無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證明其病死率降低，遠(yuǎn)期預(yù)后不詳，一定程度上不能代替無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣及機(jī)械通氣。

3.2延誤病情? Kang BJ等[30]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療48 h內(nèi)氣管插管患者的ICU病死率較超過48 h再插管的患者更低（39.2% vs 66.7%，P=0.001），再拔管成功率更高（37.7% vs 15.6%，P=0.006）。表明經(jīng)鼻高流量氧療超過48 h仍不能改善患者病情時(shí)，再進(jìn)行氣管插管，這可能延誤插管而導(dǎo)致患者預(yù)后惡化。

3.3口唇無法閉合及口、鼻部結(jié)構(gòu)異?；颊忒熜Р? 鼻部結(jié)構(gòu)異常者使用經(jīng)鼻高流量氧療可能產(chǎn)生過大的氣道正壓，可引起鼻粘膜損傷或肺過度膨脹。而口唇閉合障礙患者使用經(jīng)鼻高流量氧療可能使氣流經(jīng)口流失，漏氣過多，治療效果不佳。

3.4感染風(fēng)險(xiǎn)? HFNC會(huì)增加革蘭陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能與適宜溫度及濕度下，為細(xì)菌生長(zhǎng)提供適宜環(huán)境相關(guān)。但巴春賀等[31]研究認(rèn)為，HFNC可改善老年腦梗死合并肺部感染的臥床患者的血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能，提高患者舒適度，降低院內(nèi)感染率和耐藥菌感染的發(fā)生率。

4總結(jié)

HFNC是一種簡(jiǎn)便易行的新型氧療裝置，其在新生兒及危重癥患者的治療中已取得較為滿意的療效，相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)輔助通氣有更好的舒適性及耐受性，依從性強(qiáng)，適應(yīng)癥廣，可廣泛運(yùn)用于各種病因引起的呼吸功能不全患者。但其療效的大樣本的研究少，可能在治療過程中出現(xiàn)新發(fā)感染甚至延誤插管時(shí)機(jī)造成不可逆轉(zhuǎn)的后果，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果，及時(shí)上機(jī)，避免延誤病情。

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收稿日期：2019-3-11;修回日期：2019-4-12

編輯/杜帆