張 炯 李衛(wèi)斌

河南省開封市杞縣中醫(yī)院骨科 (河南 開封 475200)

脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上尤其多發(fā),損傷的機(jī)制包括:縱向受力導(dǎo)致的脛骨下三分之一骨折，低能量的扭傷受力,多為運(yùn)動損傷,常導(dǎo)致遠(yuǎn)端螺旋型骨折,該類骨折多軟組織損傷較為輕微;跌落傷及交通事故等高能量暴力到底骨折，一般對周圍軟組織也有較大的損傷，切骨質(zhì)破壞較為嚴(yán)重，目前治療脛骨遠(yuǎn)端骨折有多種固定方法，諸如切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定;一般均能取得相應(yīng)療效，但對于高能量損傷，特別是開放性骨折和伴發(fā)骨筋膜室綜合征的骨折，由于脛骨遠(yuǎn)端具有皮膚軟組織與骨骼緊密相連、骨皮質(zhì)薄、軟組織覆蓋較少、血運(yùn)差等解剖特征，早期處理不當(dāng)導(dǎo)致感染，組織缺損，骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率較高，為臨床治療難題[1]。傳統(tǒng)正骨療法在骨折復(fù)位方面具有獨(dú)特且豐富的診療經(jīng)驗，為探究更佳的治療效果，本研究運(yùn)用透視下中醫(yī)正骨結(jié)合半環(huán)多功能外固定架零切開治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于傷口閉合,固定穩(wěn)定,骨折愈合率高,避免二次手術(shù),患肢功能好,負(fù)重早等優(yōu)點(diǎn)。鑒于此有點(diǎn)，我們連續(xù)對22例脛骨中遠(yuǎn)段骨折均采用此方法，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者 22例，其中男 16例，女6例，年齡21～62歲，平均年齡38.5歲;根 據(jù) Gustilo等[2]對脛腓骨骨折伴軟組織損傷程度分型，本組骨折分為Ⅱ型13 例，Ⅲa 型7例，Ⅲb型 2 例;6 例開放性骨折急診行清創(chuàng)和半環(huán)多功能外支架固定，2例患者因合并其它臟器損傷，先行處理，根據(jù)情況7～14 d( 平均10d) 行再次手術(shù)外支架固定。所有病人均合并腓骨骨折，6例行切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定，14例行閉合復(fù)位逆行克氏針固定，2例腓骨上段骨折未予固定;所有患者均行超踝關(guān)節(jié)固定。

1.2方法 麻醉成功后患者取仰臥位，手術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，開放性骨折徹底清創(chuàng)，通過透視檢查牽引復(fù)位程度,首先恢復(fù)腓骨長度?！癟illaux”結(jié)節(jié)必須準(zhǔn)確復(fù)位[2-5],傳統(tǒng)正骨手法歸納為“摸、接、端、捉、推、拿、按、摩”八法，天津醫(yī)院將現(xiàn)代正骨八法總結(jié)為：“手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、搖擺觸碰、夾擠分骨、折頂回旋、推拿按摩”[6]脛骨前嵴和內(nèi)側(cè)面全段在解剖上均可觸及。矯正骨折短縮可采用拔伸牽引，如骨折有旋轉(zhuǎn)可旋轉(zhuǎn)矯正旋轉(zhuǎn)移位，提按端擠整復(fù)前后和側(cè)方移位，短縮重疊可在牽引的同時結(jié)合折頂手法復(fù)位。背離移位的骨折有軟組織嵌于斷端，通過以上手法不能復(fù)位，可適當(dāng)有限切開或者應(yīng)用可用2mm光滑導(dǎo)針撬撥復(fù)位，同時使用經(jīng)皮復(fù)位鉗協(xié)助，可應(yīng)用額外的克氏針或者螺釘附加固定。復(fù)位過程中達(dá)到功能復(fù)位即可，完全糾正旋轉(zhuǎn)移位達(dá)到功能復(fù)位的要求，固定骨折塊骨折的良好復(fù)位可在正側(cè)2個位置精確透視下完成,脛骨遠(yuǎn)端環(huán)至少需要2到3枚鋼針,克氏針可以配合半針固定，盡可能不損傷骨膜及骨折端血運(yùn)，為增強(qiáng)穩(wěn)定性，所有患者均超踝關(guān)節(jié)固定，復(fù)位滿意后固定連接裝置，同時逐漸收緊，鄰近踝關(guān)節(jié)平面的遠(yuǎn)端環(huán)在安裝的過程中,要給踝關(guān)節(jié)的背伸活動留有一定的空間，避免影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

術(shù)后處理:術(shù)后給與抬高患肢，嚴(yán)密監(jiān)視患肢的末梢血運(yùn)及皮膚感覺和各足趾的運(yùn)動。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗菌藥物24 ～ 48 h，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，對復(fù)位后斷端穩(wěn)定性非常好的患者，術(shù)后即行患肢膝關(guān)節(jié)即足趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)黏連，鼓勵患者行股四頭肌等長收縮及下肢關(guān)節(jié)主動、被動活動，增加患肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后一周內(nèi)拍X線確定骨折復(fù)位情況，術(shù)后 1、2、3、6、月定時復(fù)查X線，觀察骨折端位置及骨折端骨痂生長情況，穩(wěn)定性骨折根據(jù)骨折愈合情況一般術(shù)后一個半月可部分負(fù)重下下床活動，積極隨訪復(fù)查，指導(dǎo)不穩(wěn)定行骨折及多發(fā)粉碎性骨折的功能鍛煉及負(fù)重時間。術(shù)后6周左右去除貫穿跟骨克氏針并指導(dǎo)患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查情況，一般為松開連接器負(fù)重后骨折局部無疼痛和壓痛，X 線片可見骨痂形成.每日用百分75酒精對釘?shù)肋M(jìn)行消毒，定期換藥，保持釘?shù)栏稍餆o滲出，定時檢查各個針桿夾及桿桿夾無松動，直到去除外固定架系統(tǒng)。

1.3結(jié)果 本組22例均獲得隨訪,隨訪時間6～24個月,平均16.9個月。骨折愈合時間3～13個月,平均5.1個月。無骨折不愈合及感染等情況，附加內(nèi)固定 6例 (圖1)。末次隨訪時療效按術(shù)后觀察骨折愈合時間,kofoed踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)功能評價[7]:優(yōu)19例,良3例。

圖1 中醫(yī)正骨結(jié)合外固定架零切開治療脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后 X 線片(a 術(shù)前，b 術(shù)后，c 術(shù)后3月)

2 討論

半環(huán)外固定架具有高穩(wěn)定性，多功能承載點(diǎn)等特點(diǎn)[7]，可全方位植入三四頂，特別對脛骨骨折遠(yuǎn)端較少的患者有多植入多跟螺釘，附加超踝關(guān)節(jié)固定可以使骨折端更加穩(wěn)定，較傳統(tǒng)單邊及雙邊外固定架起穩(wěn)其定性明顯增加，并且結(jié)合傳統(tǒng)正骨復(fù)位手法，實施CB透視下零切開復(fù)位骨折端，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，增加對骨膜及軟組織的創(chuàng)傷，對本身血供較差的脛骨遠(yuǎn)端無疑等于雪上加霜,并且對軟組織覆蓋干擾少,適合于各種類型脛骨骨折,尤其對開放性骨折同時軟組織損傷較為嚴(yán)重的患者，具有鋼板、髓內(nèi)針等內(nèi)固定無法比擬的優(yōu)勢[8]本次研究樣本兩例協(xié)助腓骨鋼板固定患者因未遵照醫(yī)囑進(jìn)行早期功能鍛煉導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)伸曲功能有輕微功能障礙，余患者均到達(dá)滿意療效。

中醫(yī)正骨結(jié)合外固定架零切開治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時應(yīng)注意以下幾個問題:(1) 骨折端成角角度、短縮程度、骨折端接觸面范圍至少應(yīng)達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。如涉及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位要求更高,如關(guān)節(jié)面骨折較為嚴(yán)重或有塌陷應(yīng)輔助有限切開，關(guān)節(jié)面應(yīng)達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位。(2) 合并有腓骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)先復(fù)位腓骨,可以輔助以鋼板或者克氏針固定，有助于運(yùn)用 中醫(yī)正骨復(fù)位脛骨。(3) “Tillaux”結(jié)節(jié)必須準(zhǔn)確復(fù)位。(4)粉碎較為嚴(yán)重骨折手法復(fù)位困難時可C型臂透視下用克氏針撬撥復(fù)位骨折端并以克氏針維持，必要時可留克氏針后期根據(jù)復(fù)查X線觀察骨折愈合情況提前拔除克氏針。

從本次研究來看,(1)中醫(yī)正骨結(jié)合半環(huán)多功能外固定架較切開復(fù)位內(nèi)固定可有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥如關(guān)節(jié)堅硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合風(fēng)險[9]。(2)手術(shù)入路部位恒定,區(qū)域通道較安全,對周圍組織損傷少,骨折部位避免了過多的骨膜剝離,從而對骨折部位血運(yùn)破壞少,有利于骨折端愈合。特別是對于軟組織損傷較為嚴(yán)重及開放性骨折提供軟組織修復(fù)空間,使傷口感染的幾率大大減少,即使傷口感染也可不用拆除外固定,配合以超踝關(guān)節(jié)固定使骨折端更加穩(wěn)定、可以早期下床活動、指導(dǎo)功能鍛煉。(3)特別是對于老年患者、更能發(fā)揮其優(yōu)勢作用,遵從機(jī)體原有解剖結(jié)構(gòu)[10]。簡化手術(shù)中的操作步驟，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險。(4)并且避免二次手術(shù)取出、大大減除患者的手術(shù)痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組研究中取得了較為滿意的治療效果,在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中具有較大推廣應(yīng)用價值。