劉葉秋 于 韜 王浩天 侯怡如 孫嘉憶 王米雪 常 靜 熊佳佳

1.中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院；遼寧省腫瘤醫(yī)院；超聲科(遼寧 沈陽 110042)；2.大連醫(yī)科大學第一臨床學院 (遼寧 大連 116044)

乳腺葉狀腫瘤(PT)是臨床非常少見的乳腺纖維上皮型腫瘤，占所有乳腺原發(fā)腫瘤的 0.3%～1.0%，占乳腺纖維上皮型腫瘤的 2.0%～3.0%[1]。PT 術(shù)前診斷較困難，常易誤診，粗針穿刺活檢是較好的診斷方法。但因其組織學特征與纖維腺瘤相似，穿刺所取組織有限，有時難以代表病變整體的組織結(jié)構(gòu)，在術(shù)前很難做出鑒別和診斷[2]，確診需要依靠術(shù)后病理學檢查。所以評估影像學和病理學的一致性對選擇合適的臨床治療方案至關重要。本文通過分析乳腺 X 線，超聲和 MRI 上乳腺葉狀腫瘤的影像學特征，為臨床的術(shù)前診斷提供必要的參考。

1 乳腺 X 線

PT在乳腺 X 線上多表現(xiàn)為分葉狀、圓形或卵圓形的高密度腫塊[3]。良性與惡性PT 在乳腺 X 線上沒有顯著的區(qū)別，邊緣特征可在一定程度上提示良惡性。良性 PT大多呈膨脹性生長，邊緣清晰，且與周圍組織有明確界限，可見低密度“暈環(huán)征”，似病變的包膜。該病變的“包膜”與病理組織學所見對照發(fā)現(xiàn)是由鄰近受壓的乳腺間質(zhì)構(gòu)成，而非真正的包膜[4]。宋穎等[3]研究結(jié)果表明，交界性及惡性 PT 可侵及周圍組織,且術(shù)后易復發(fā)；病變局部邊界不清,甚至部分邊緣呈浸潤性,這提示腫瘤為惡性可能性大。然而，Chao 等[5]認為形態(tài)學特征并不能準確地用于區(qū)分 PT 的良性和惡性組織學性質(zhì)。當良性 PT 表現(xiàn)為邊緣清楚銳利的腫塊時，與其他的良性腫瘤或腫瘤樣病變難以鑒別。Ben 等[6]對 79 例 PT 的乳腺 X 線表現(xiàn)進行分析，提出病變大小可預測腫瘤組織病理學類型及生物學行為的觀點，病變最大徑>3.0cm 更趨向于惡性。但 Chao 等[5]研究結(jié)果顯示病變的大小不能提示腫瘤的良惡性。PT 由于生長迅速，鈣化極少見，但是已有文獻報道良惡性 PT 中均可見與纖維腺瘤中類似的粗大鈣化[7]。而朱浩鳳[8]等認為鈣化的形態(tài)無法作為判斷病變良惡性的指標。

2 超聲

PT 與纖維腺瘤的超聲表現(xiàn)相似，尤其是當 PT 在超聲上表現(xiàn)為均勻低回聲、邊緣清晰的卵圓形實性腫塊時，與纖維腺瘤難以鑒別[9]。呈上述超聲表現(xiàn)(沒有可疑特征)的 PT 即使可被觸及，仍可能被給予良性的 BI-RADS 3 級評估，并且建議分別在第 6、12 和 24 個月進行 2 年以上的超聲隨訪[10-11]。Bernardi 等[9]認為當發(fā)現(xiàn)實性腫塊內(nèi)存在無回聲的細小囊變區(qū)這一重要超聲特征時，該腫塊診斷為 PT 的可能性較大。在回顧性分析 28 名女性患者的病變后，Yilmaz 等[12]認為除了病變內(nèi)的小囊性無回聲區(qū)，病變呈分葉狀形態(tài)和病變后方回聲明顯增強也是傾向于診斷為 PT 的超聲特征。根據(jù) PT 的懷疑程度，可能需要進行每6 個月一次的超聲隨訪或確診性切除活檢。PT 在超聲上可以表現(xiàn)為卵圓形，可以是分葉狀，圓形或不規(guī)則形。其內(nèi)部回聲的表現(xiàn)也是多樣的，可能呈不均質(zhì)低回聲，包含小囊性無回聲區(qū)，甚至完全呈無回聲。文獻中的大多數(shù)研究結(jié)論認為：超聲特征不能準確區(qū)分良性和惡性PT[5,9]。然而，Tan 等[13]認為，當病變較大且形態(tài)不規(guī)則時，應該考慮交界性或惡性葉 PT的可能。在乳腺超聲表現(xiàn)中，與良性 PT 相比，惡性 PT 內(nèi)的小囊性無回聲區(qū)更多見[14]。最近，興趣已經(jīng)轉(zhuǎn)向超聲彈性成像，其通過評估病變的質(zhì)地來區(qū)分纖維腺瘤與PT。國內(nèi)李璐婧等[15]研究顯示超聲彈性成像對鑒別良惡性 PT 有一定提示意義，PT的硬度大于纖維腺瘤，這可能與 PT 間質(zhì)細胞成分更為豐富有關。此外，在對 8 個PT 和 123 個纖維腺瘤的回顧性研究中，Adamietz 等[16]提出 PT 表現(xiàn)為一種特殊的彈性模式被稱為“環(huán)征”，即病灶中心較硬，周邊較軟，這種模式在 8 個 PT 上均可觀察到，但只有 5%的纖維腺瘤存在此種特征。然而，該研究的 PT 樣本量較少，缺乏大數(shù)據(jù)支撐，且該研究的“金標準”基于粗針穿刺活檢并不是手術(shù)切除后的病理結(jié)果，結(jié)論的準確性有待考證。

3 MRI

MRI與乳腺 X 線和超聲相比，MRI 通過使用不同的脈沖序列和靜脈注射對比劑，具有多參數(shù)多方位成像及軟組織分辨率極高的特點。PT 的某些 MRI 形態(tài)特征與超聲表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為分葉狀或卵圓形腫塊，邊界較清晰；平掃 T1WI 以等信號為主．T2WI 以不均勻較高信號為主[13]。T1WI 動態(tài)增強檢查，PT 呈不均勻強化。PT 在 MRI 上的形態(tài)學特征并不能單獨用于區(qū)分良惡性[13,17-18]。而其他 MRI 特征，包括 PT 在 T1WI 上信號高于正常乳腺組織，囊壁不規(guī)則，T2WI 略低于或等于正常乳腺組織，與組織學分級相關的低 ADC 值，在惡性 PT 中更為普遍[18]。T1WI呈高信號提示出血；不規(guī)則囊變提示壞死，ADC 值減低對應于惡性 PT 病理上的間質(zhì)細胞過度增生區(qū)。PT 在 MRI 上的時間-信號強度曲線是多樣的，并不適用于預測 PT 的組織學分類[18]。有文獻報道動力學參數(shù)對 PT 良惡性的鑒別沒有必要的幫助[19]。PT 與纖維腺瘤在 MRI 表現(xiàn)上存在差異。病變呈分葉狀形態(tài)和病變內(nèi)囊變區(qū)更可能存在于 PT 而不是纖維腺瘤中[20]。Kamitani 等[20]的回顧性研究顯示，T1WI 動態(tài)增強后 PT 的不均勻強化與纖維腺瘤的均勻強化存在一定的趨勢，盡管無統(tǒng)計學差異，但有一定的參考意義。此外，由于腫瘤細胞的異質(zhì)性和患者的個體差異，并沒有特定的時間-信號強度(TIC)曲線和表觀擴散系數(shù)(ADC)值單獨用于區(qū)分PT 與纖維腺瘤[17,20]。關于氫質(zhì)子波譜(1H-MRS)分析 PT 特征的文獻并不多，到目前為止，1H-MRS 在 PT 的檢出及與纖維腺瘤的鑒別診斷中價值有限[21]。迄今尚無文獻討論擴散張量成像(DTI)在 PT 的檢出及鑒別診斷中的價值。乳腺葉狀腫瘤于 1938 年由德國 Johannes Muller 首次報道，根據(jù)腫瘤成分呈分葉狀突入囊變間隔和肉瘤樣基質(zhì)中，將其命名為“葉狀囊肉瘤”，并認為是良性腫瘤[22]。PT 好發(fā)于中年女性，發(fā)病高峰在 35～55 歲，極少見男性病例報道[23-24]。PT 體積一般較大，平均直徑為 3～5cm，質(zhì)地硬韌，常有近期增長史，且增長過程中無特殊不適[25]。病變較大時，局部皮膚受壓變薄，皮下淺靜脈曲張明顯呈淺藍色，可發(fā)生皮膚潰破并繼發(fā)感染[24]。10～15%的患者會出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，但通過組織學取樣發(fā)現(xiàn)<1%的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移性的，大部分為炎性增生[24]。組織學上，PT 的特征在于腫瘤呈雙相生長，間質(zhì)腫瘤組織與上皮成分不規(guī)則無規(guī)律增生，間質(zhì)組織局部增殖呈葉狀突入上皮管腔，使之呈狹長而不規(guī)則的裂隙樣[26]。1981 年 WHO 將其命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)病理上間質(zhì)細胞豐富程度及密度、細胞異型和核分裂多少將腫瘤分為良性(Ⅰ級)、交界性(Ⅱ級)及惡性(Ⅲ 級)3 種類型；無論組織學分類如何，局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，良性、交界性及惡性 PT 的復發(fā)率分別為 7%、25% 和 27%[27]。因此，目前一致認為手術(shù)切除的范圍應包括至少距乳腺腫瘤1cm以外的正常乳腺組織，可減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險[28]。

PT影像學表現(xiàn)缺乏特異性，單一影像學檢查術(shù)前診斷符合率較低。如果需要對病變進行粗針穿刺活檢，評估影像學-病理學的一致性對于確定進一步的治療方案至關重要。例如，如果粗針穿刺活檢的結(jié)果為“纖維腺瘤”，在沒有可疑影像特征(例如病變較大或存在囊性無回聲區(qū))的情況下，建議常規(guī)隨訪是可行的。如果懷疑 PT，則應根據(jù)懷疑程度推薦每 6 個月一次的隨訪或診斷性切除活檢。如果粗針穿刺活檢的結(jié)果為“細胞纖維腺瘤”，“細胞纖維上皮病變”或報告提出了諸如不能排除葉狀腫瘤”的不明確診斷，那么進行手術(shù)切除是有必要的。在 Resetkova等[29]所報道的 43 例細胞纖維上皮病變中，13 例(30%)最終診斷為葉狀腫瘤。對于確診 PT 的組織學分類，應將影像學與病理學相結(jié)合，因為影像學特征是提示性的，并不能確定組織學分類；甚至粗針穿刺活檢也不能確診，由于 PT 的異質(zhì)性，在一個病灶內(nèi)可能同時存在良性、交界性和惡性的區(qū)域。只有切除整個病變進行病理學檢查才能準確診斷[30]。

總之，對于影像科醫(yī)師來說，明確葉狀腫瘤的影像學特征至關重要，應將其與病理學上的差異和相關進行適當?shù)慕Y(jié)合，從而指導臨床選擇合適的治療方案。