周佳莉　梁景煜　王念

[摘要] 目的 探討品管圈管理模式在提高永久起搏器植入術(shù)患者早期功能鍛煉中效果的作用。 方法 收集2015年5月～2016年5月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行永久起搏器植入的患者62例;其中2015年5月1日～2015年8月31日行永久起搏器植入術(shù)的患者作為對(duì)照組，共26例，給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施;2015年9月1日～2016年4月30日行永久起搏器植入術(shù)的患者為實(shí)驗(yàn)組，共36例，進(jìn)入品管圈。采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，比較品管圈實(shí)施前后護(hù)士對(duì)起搏器相關(guān)知識(shí)的知曉率;比較兩組起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率。 結(jié)果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后，護(hù)士對(duì)永久起搏器植入術(shù)后病人護(hù)理的相關(guān)知識(shí)掌握率由68.75%增加至100.00%（P < 0.05），尤其是對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉的方式有較全面的了解;患者術(shù)后早期功能鍛煉執(zhí)行率由61.54%升至91.43%（P < 0.01）。 結(jié)論 實(shí)施品管圈能有效提高永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率，加快患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，且能有效提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;永久起搏器植入;早期功能鍛煉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0148-05

Application of quality control circle in improving the implementation rate of early functional exercise in patients after permanent pacemaker implantation

ZHOU Jiali? ?LIANG Jingyu? ?WANG Nian

Department of Cardiology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan? ?430060， China

[Abstract] Objective To investigate the role of quality control circle management mode in improving the effect of early functional exercise of patients with permanent pacemaker implantation. Methods A total of 62 patients who underwent permanent pacemaker implantation in the Department of Cardiovascular Medicine， Renmin Hospital of Wuhan University from May 2015 to May 2016 were collected. Among them， patients receiving permanent pacemaker implantation from May 1， 2015 to August 31， 2015 were the control group， a total of 26 cases， who were given routine perioperative nursing measures. The patients who received permanent pacemaker implantation from January 1， 2015 to April 30， 2016 were the experimental group， a total of 36 patients were admitted into the quality control circle. The self-made questionnaire was used to evaluate the nurses， and the awareness rate of the nurses about the pacemaker before and after the implementation of QCC was compared. The implementation rates of early functional exercise after pacemaker implantation were compared between the two groups. Results After the implementation of QCC activities， the rate of nurses′ knowledge of patient care after permanent pacemaker implantation increased from 68.75% to 100.00% （P < 0.05）. Especially， got a comprehensive understanding of the ways of early functional exercise after operation. The implementation rate of early functional exercise increased from 61.54% to 91.43% （P < 0.01）. Conclusion The implementation of quality control circle can effectively improve the implementation rate of early functional exercise of patients after permanent pacemaker implantation， accelerate the recovery of patients， reduce postoperative complications， and effectively improve the professional quality of nursing staff.

[Key words] Quality control circle; Permanent pacemaker implantation; Early functional exercise

心臟起搏器是一種通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，使之激動(dòng)和收縮，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的醫(yī)用電子儀器[1]，永久性人工心臟起搏器植入是目前治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的重要手段，隨著心電生理技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)自身健康狀況的關(guān)注，起搏器適應(yīng)癥的范圍越來(lái)越寬，永久起搏器植入的患者也越來(lái)越多。起搏器植入術(shù)后早期術(shù)肢必須制動(dòng)，待制動(dòng)時(shí)間結(jié)束后再逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，患者出于自我保護(hù)的心理，害怕傷口出血或電極移位不敢運(yùn)動(dòng)甚至不活動(dòng)的情況屢見(jiàn)不鮮，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛、肩部活動(dòng)受限甚至肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，加大了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)使患者的生活質(zhì)量大大下降。近些年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的功能鍛煉越來(lái)越重視，但目前患者功能鍛煉的執(zhí)行率并不理想，且目前起搏器術(shù)后患者功能鍛煉的方式并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士在進(jìn)行健康宣教時(shí)也無(wú)法給病人提供規(guī)范化的模板。Bavnbek等[3]認(rèn)為對(duì)于起搏器植入術(shù)后患者活動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行，并發(fā)現(xiàn)早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行全肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是安全的。根據(jù)國(guó)內(nèi)的研究[4]，起搏器植入術(shù)后患者早期開(kāi)展功能鍛煉有利于降低肩部疼痛、肩部活動(dòng)障礙的發(fā)生率，且對(duì)電極脫位的影響較小。但目前患者肩部疼痛和肩部活動(dòng)受限的發(fā)生率仍然較高，可能與患者對(duì)起搏器早期功能鍛煉認(rèn)知的缺乏和護(hù)士的監(jiān)督不到位有關(guān)[5]。

品管圈（QCC）是為了應(yīng)對(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在同一場(chǎng)所內(nèi)自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，找出解絕方式并實(shí)施的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法[6]。武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）心血管內(nèi)科嘗試使用品管圈的管理方式及手段，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性，對(duì)起搏器植入術(shù)后患者的功能鍛煉進(jìn)行質(zhì)量控制及管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月在我院心血管內(nèi)科進(jìn)行永久起搏器植入的患者62例，所有患者均符合起搏器植入指征[7]并自愿參與本研究，其中男41例，女21例;年齡23～86歲，平均（68.16±11.50）歲;住院時(shí)間8～14 d，平均（10.61±1.98） d。將患者分為QCC活動(dòng)實(shí)施前為對(duì)照組（即2015年5月1日～2015年8月31日永久起搏器植入術(shù)患者），共26例;QCC活動(dòng)實(shí)施后實(shí)驗(yàn)組（即2015年9月1日～2016年4月30日永久起搏器植入術(shù)患者），共36例。排除精神障礙、老年癡呆、肢體活動(dòng)障礙、起搏器植入側(cè)肢體缺如，嚴(yán)重心功能不全、術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥者。兩組性別、年齡、平均住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

按照品管圈組圈的原則成立品管圈小組，小組成員共16人，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法投票決定本次品管圈小組主題-提高永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉執(zhí)行率。確定圈名圈徽，民主投票選出圈長(zhǎng)，明確組員職責(zé)及分工，制訂品管圈活動(dòng)計(jì)劃表，嚴(yán)格按照活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施本次品管圈活動(dòng)。

1.2.2 設(shè)定品管圈目標(biāo)

按照品管圈公式（目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），目標(biāo)值=61.54%-（61.54%×78.21%×31.06%））計(jì)算出提高術(shù)后早期功能鍛煉的執(zhí)行率目標(biāo)值為46.59%。同時(shí)希望通過(guò)此次品管圈活動(dòng)能提高我院心血管內(nèi)科護(hù)士對(duì)起搏器植入術(shù)相關(guān)護(hù)理知識(shí)的掌握程度，提高患者滿(mǎn)意度。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析

1.2.3.1 調(diào)查目前永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的現(xiàn)狀，總結(jié)患者拒絕鍛煉的原因（圖1），主要包括以下幾點(diǎn)：①擔(dān)心傷口出血或開(kāi)線;②切口處疼痛;③對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉的方法不知曉;④擔(dān)心電極移位;⑤活動(dòng)時(shí)異物感。

1.2.3.2 采用自制的起搏器知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查我院心血管內(nèi)科16名品管圈圈員起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的掌握程度，品管圈人員構(gòu)成包括主管護(hù)師4名，護(hù)師5名，護(hù)士7名。調(diào)查問(wèn)卷由我院心血管內(nèi)科全體醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理業(yè)務(wù)骨干統(tǒng)一討論設(shè)計(jì)制訂，計(jì)算出護(hù)士對(duì)起搏器相關(guān)知識(shí)掌握率。

1.3 制訂標(biāo)準(zhǔn)化早期功能鍛煉流程并培訓(xùn)實(shí)施

根據(jù)劉玉茹等[8]研究表明，起搏器植入術(shù)后24 h后進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢的前后輕微動(dòng)作，3 d后進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、屈伸及輕微提肩動(dòng)作，此后采取循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)方式對(duì)患者是安全有效的。以此為原則，采用李繼文等[4]設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)患者進(jìn)行永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉。該方案具體為：術(shù)后第2天實(shí)施握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3天實(shí)施外展運(yùn)動(dòng);術(shù)后第4天實(shí)施前屈運(yùn)動(dòng);術(shù)后第5天實(shí)施后伸運(yùn)動(dòng);術(shù)后第6天實(shí)施旋臂運(yùn)動(dòng);術(shù)后第7天實(shí)施攀巖運(yùn)動(dòng);術(shù)后第8天實(shí)施繞頭運(yùn)動(dòng)。每天進(jìn)行2～3次，每次5～15 min，在功能鍛煉過(guò)程中，患者如出現(xiàn)任何不適立即停止。通過(guò)查閱文獻(xiàn)確定標(biāo)準(zhǔn)化早期功能鍛煉流程后，培訓(xùn)所有護(hù)士，要求所有護(hù)士均掌握該功能鍛煉操并能熟練給病人進(jìn)行演示。

1.4 調(diào)查方法

制訂患者早期功能鍛煉執(zhí)行表，該執(zhí)行表的條目根據(jù)早期功能鍛煉的內(nèi)容制訂，共7條。包括每日?qǐng)?zhí)行內(nèi)容，功能鍛煉持續(xù)時(shí)間及頻次，患者做到5條及以上視為已執(zhí)行，否則視為未執(zhí)行。每日早晨，由QCC小組成員當(dāng)面給患者演示當(dāng)日功能鍛煉的內(nèi)容并詳細(xì)講解鍛煉的時(shí)間及頻次，演示后再次檢查患者對(duì)功能鍛煉操的掌握程度;下班前由該QCC成員檢查患者執(zhí)行功能鍛煉的情況并加以記錄。采用自制的起搏器知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查護(hù)士對(duì)起搏器相關(guān)知識(shí)的掌握率。該問(wèn)卷由我院心血管內(nèi)科全體醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理業(yè)務(wù)骨干統(tǒng)一討論設(shè)計(jì)制訂，包含20道選擇題，選項(xiàng)為“A、B、C、D”，所選項(xiàng)正確表示該知識(shí)點(diǎn)已掌握，所選項(xiàng)錯(cuò)誤表示該知識(shí)點(diǎn)未掌握。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），兩組患者的年齡、性別采用卡方檢驗(yàn);兩組患者的平均住院時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示活動(dòng)前后相關(guān)指標(biāo)的變化采用χ2檢驗(yàn);以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P < 0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期功能鍛煉執(zhí)行率的比較

36例實(shí)施品管圈管理的患者中，僅有1例患者3次停止或中斷早期功能鍛煉，其主要原因?yàn)榍锌谔幪弁矗缙诠δ苠憻拡?zhí)行率為91.43%，與品管圈實(shí)施前的執(zhí)行率（61.54%）比較，早期功能鍛煉的執(zhí)行率大大提高（P < 0.01）。見(jiàn)表2。按效果確認(rèn)的公式計(jì)算，目標(biāo)達(dá)成率為199%，提高了48.57%。

2.2 品管圈實(shí)施前后護(hù)士對(duì)起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉相關(guān)知識(shí)掌握程度

為調(diào)查我院心血管內(nèi)科護(hù)士對(duì)起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉相關(guān)知識(shí)掌握程度，分別于品管圈實(shí)施前后發(fā)放16份調(diào)查問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，回收率、有效率均為100%。品管圈活動(dòng)實(shí)施前護(hù)士知識(shí)掌握率為68.75%，實(shí)施后護(hù)士知識(shí)掌握率為100%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 品管圈的實(shí)施能大大提高起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率

本研究中，品管圈實(shí)施后永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率大大提高，提示品管圈的實(shí)施對(duì)提高永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率是有效的，患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率低下主要包括兩方面的原因，一是患者因素，二是護(hù)士因素。

岑艷等[9]的研究結(jié)果表明，永久起搏器植入術(shù)后的患者對(duì)疾病起搏器相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知不夠，自我管理能力低下，同時(shí)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[10-12]表明：很多患者認(rèn)為起搏器植入后影響從事體力活動(dòng)和體育鍛煉，甚至認(rèn)為術(shù)側(cè)肢體永久禁止活動(dòng)，故永久起搏器植入術(shù)后患者主動(dòng)鍛煉意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)障礙等有增加的趨勢(shì)。當(dāng)然，永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的積極性和依從性不高也與患者年齡較大，記憶力下降、術(shù)后肢體制動(dòng)、傷口疼痛等因素有關(guān)，患者術(shù)后的生活質(zhì)量受到一定影響[13-14]。但實(shí)際上，如果電極長(zhǎng)度預(yù)留的足夠、囊袋內(nèi)電極固定良好的話(huà)，肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動(dòng)并不會(huì)引起電極脫位，而肘關(guān)節(jié)及前臂的活動(dòng)與電極脫位無(wú)關(guān)[15]，尤其目前翼狀被動(dòng)電極和主動(dòng)螺旋電極廣泛應(yīng)用于臨床，更使得電極脫位率大大降低[16]。如果科學(xué)地設(shè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，加上護(hù)士的耐心講解與示范，讓患者逐步打消疑慮進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的二次損傷，包括肢體關(guān)節(jié)僵硬、感染、栓塞等[17]。因此，護(hù)士需加大對(duì)永久起搏器植入術(shù)后患者的健康宣教，提升患者對(duì)起搏器知識(shí)的認(rèn)知水平，提高患者參與早期功能鍛煉的意愿。

同時(shí)，要加大護(hù)士對(duì)健康教育的重視程度，要求護(hù)士將健康宣教落到實(shí)處，因傳統(tǒng)的口頭宣教缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在不同層次的護(hù)理人員中會(huì)存在一定偏差[18]，因此杜絕單一的口頭宣教，采取多種方式相結(jié)合，如視頻、紙質(zhì)宣教材料、健康大講堂、護(hù)士親身示范等，對(duì)患者采取有針對(duì)性的、系統(tǒng)的、反復(fù)的健康教育，多種通俗易懂、直觀生動(dòng)的健康教育方式，使患者更易于了解枯燥的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)[19]，掌握永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。護(hù)士對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)患者的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)和反饋，若未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，可反復(fù)地示范及監(jiān)督，在本次品管圈活動(dòng)中，我院心血管內(nèi)科完善了起搏器健康教育資料，制訂了一套永久起搏器植入術(shù)后患者健康教育的流程，并要求護(hù)士對(duì)患者的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和反饋，護(hù)士的重視和監(jiān)督對(duì)提高永久起搏器患者早期功能鍛煉執(zhí)行率也非常重要。

3.2 品管圈的實(shí)施能顯著提高護(hù)士對(duì)起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉相關(guān)知識(shí)掌握程度

品管圈活動(dòng)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動(dòng)，它是由全員參與的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，可把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起讓員工自覺(jué)地參與活動(dòng)使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[20-21]，是一種科學(xué)的管理方法。品管圈的實(shí)施能使護(hù)士獲得高度的責(zé)任感和成就感、滿(mǎn)足感[22-24]，同時(shí)也使護(hù)士發(fā)現(xiàn)在平常工作中自己存在的不足，如護(hù)士自身對(duì)起搏器知識(shí)的掌握不夠，與患者溝通能力欠缺等，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性去積極主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)，因此在本次品管圈實(shí)施的過(guò)程中通過(guò)對(duì)護(hù)士統(tǒng)一的培訓(xùn)、護(hù)士的主動(dòng)學(xué)習(xí)，科內(nèi)全體護(hù)士對(duì)永久起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)水平有了顯著提高。

3.3 不足之處

本研究?jī)H在永久起搏器植入術(shù)后患者在院期間的早期功能鍛煉情況進(jìn)行了監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)和反饋，對(duì)出院后患者鍛煉情況未實(shí)施有效的監(jiān)督和隨訪，在今后應(yīng)加大對(duì)出院后永久起搏器植入術(shù)后患者功能鍛煉狀況的延續(xù)護(hù)理研究。

4 總結(jié)

我院心血管內(nèi)科采取品管圈這一管理方法，使永久起搏器植入術(shù)后患者早期功能鍛煉的執(zhí)行率大大提高，與未實(shí)行品管圈之前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而且通過(guò)該項(xiàng)品管圈內(nèi)容的實(shí)施，提升了我院心血管內(nèi)科護(hù)士對(duì)起搏器術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)的掌握程度，尤其是規(guī)范了我院心血管內(nèi)科起搏器植入術(shù)后病人早期功能鍛煉的方法，使病人的康復(fù)速度加快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性降低。

綜上所述，品管圈活動(dòng)是一種有利于提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)士專(zhuān)業(yè)水平的有意義的活動(dòng)，臨床各科可以將其作為提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的活動(dòng)長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，221-224.

[2]? 張呂曼，高春紅.高齡老年患者起搏器植入術(shù)出院后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間與肩周炎發(fā)生率的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（22）：2019-2021.