尹燕燕　董秉生　姜利

[摘要] 目的 探討膿毒性休克患者入院前FRAIL評(píng)分及入室的第一個(gè)24小時(shí)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）與其預(yù)后的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適治療時(shí)機(jī)及時(shí)救治。 方法 選擇2016年1月～2018年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院ICU收治住院的113例膿毒性休克患者，以入室28 d作為觀察終點(diǎn)，將28 d內(nèi)繼續(xù)在ICU治療或者治愈出院或者轉(zhuǎn)至普通病房者作為生存組，將入ICU 28 d內(nèi)死亡者作為死亡組。比較兩組患者的一般資料、FRAIL評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）、動(dòng)脈血乳酸（LAC）及降鈣素原（PCT）水平等;采用Logistic回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素;單獨(dú)使用SOFA、FRAIL和聯(lián)合SOFA和FRAIL預(yù)測(cè)膿毒性休克的死亡風(fēng)險(xiǎn)，并繪制出ROC曲線，觀察FRAIL評(píng)分和SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果 28 d觀察終點(diǎn)時(shí)，生存53例，死亡60例。兩組入室PCT、FRAIL、SOFA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;將上述3個(gè)指標(biāo)作為自變量，將生存和死亡作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，膿毒性休克死亡的預(yù)警方程為logit（P）= -16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA。SOFA和FRAIL聯(lián)用對(duì)預(yù)測(cè)膿毒性休克死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值最大（AUC=0.928，P < 0.01）。 結(jié)論 影響ICU膿毒癥患者預(yù)后的因素較多，聯(lián)合FRAIL評(píng)分和SOFA評(píng)分是預(yù)測(cè)ICU膿毒癥患者死亡較為簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克;FRAIL;序貫器官衰竭評(píng)分;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0105-05

Relationship between the pre-admission FRAIL score and SOFA score after admission of patients with septic shock and their prognosis

YIN Yanyan1? ?DONG Bingsheng2? ?JIANG Li2

1.Urinary and Metabolic Center， Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100144， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100038， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the pre-admission FRAIL score and the first 24-hour sequential organ failure score （SOFA） after admission of patients with septic shock and their prognosis， so as to guide clinicians to choose appropriate treatment time and timely treatment. Methods From January 2016 to February 2018， 113 patients with septic shock who were hospitalized in the ICU of the Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， were enrolled. The 28-day entry was used as the end point of observation endpoint， and those who continued to be treated or cured or discharged from ICU within 28 days as survival group observation， and those who died within 28 days as death group. The general data， FRAIL score， acute physiology and chronic health evaluation score （APACHEⅡ）， arterial blood lactate （LAC） and procalcitonin （PCT） levels were compared between the two groups. Logistic regression model was used to analyze the prognostic factors of patients. The mortality risk of septic shock was predicted by SOFA， FRAIL alone and combined with SOFA and FRAIL， and the ROC curve was drawn to observe the predictive value of FRAIL scores and SOFA scores for prognosis in patients with septic shock. Results At the end of 28 days， 53 patients survived and 60 died. There were significant differences in PCT， FRAIL and SOFA between the two groups （P < 0.05）. The above three indicators were used as independent variables， survival and death were used as dependent variables， Logistic regression analysis was performed， and the early warning equation of septic shock death was used. It is logit （P） =-16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA. The combination of SOFA and FRAIL had the greatest predictive value for predicting septic shock death （AUC=0.928， P < 0.01）. Conclusion There are many factors influencing the prognosis of patients with sepsis in ICU. Combined FRAIL score and SOFA score are simple and effective indicators for predicting death in patients with sepsis in ICU.

[Key words] Septic shock; FRAIL; Sequential organ failure score; Prognosis

隨著人口老齡化的到來(lái)，ICU工作者深深感受到了患者衰弱現(xiàn)象的普遍性?！八ト酢敝鸽S著年齡的增加，全身各器官生理儲(chǔ)備和生理功能逐漸下降而導(dǎo)致老年人處于一種易損狀態(tài)，即身體面臨新的創(chuàng)傷及應(yīng)激時(shí)，極易向病態(tài)發(fā)展的一種狀態(tài)。Fried等[1-2]將該狀態(tài)定義為“衰弱”，并制訂了衰弱表型評(píng)估（FP），用于評(píng)價(jià)衰弱的程度。而膿毒癥是由于感染而導(dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素。膿毒性休克則是指膿毒癥患者盡管經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍存在持續(xù)低血壓的狀態(tài)，需要使用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓>65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），乳酸水平多>2.0 mmol/L[3]。本研究擬觀察膿毒癥患者入院前FRAIL評(píng)分[2]、入室的急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）[4]、入室第一個(gè)24小時(shí)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）[5]，入室的乳酸（LAC）水平及降鈣素原（PCT）水平與患者28 d預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）ICU收治住院的113例膿毒性休克患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年版《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡>18歲;③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、長(zhǎng)期使用激素或其他免疫抑制劑;②惡性腫瘤晚期;③急性大面積肺栓塞及急性心肌梗死病情不可逆;④合并嚴(yán)重肝功能不全;⑤合并血液系統(tǒng)疾病;⑥腦死亡狀態(tài);⑦家屬簽署完全及部分撤停協(xié)議。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1 收集所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克患者的臨床資料? 包括性別、年齡、主要感染部位、詢問患者或同患者一起生活的家屬患者入院前的虛弱情況;進(jìn)行FRAIL評(píng)分[7]，具體評(píng)估方法：①是否經(jīng)常感覺疲勞;②是否能上一層樓;③是否能行走一個(gè)街區(qū)的距離;④是否患有5種以上慢性病;⑤是否在最近的1年里體重下降5%，每項(xiàng)1分，患者的虛弱狀態(tài)可為0～5分，其中0分：強(qiáng)壯;1～2分：衰弱前期;3～5分：衰弱。

1.2.2 入室后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查? 血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觯ò▌?dòng)脈血LAC）、血PCT等，根據(jù)24 h內(nèi)最差化驗(yàn)結(jié)果，由首診醫(yī)生進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分[4]和SOFA評(píng)分，前者涉及患者入室的體溫、呼吸、心率、血壓、氧和、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、神志狀態(tài)、年齡及患者慢性病或者急診手術(shù)等情況，入室評(píng)分越高，提示預(yù)后越差。后者涉及呼吸、循環(huán)、意識(shí)、凝血、肝功能、腎功能等6個(gè)方面，評(píng)分越高，提示死亡率越高[5]。

1.2.3 血清降鈣素原及動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)? 血清PCT檢測(cè)：入室后24 h留取靜脈血標(biāo)本5 mL，3000 r/min離心 10 min，離心半徑為10 cm，6 h 內(nèi)采用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)技術(shù)，使用羅氏Cobas e 601分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，正常參考值為0～0.05 ng/mL。動(dòng)脈LAC檢測(cè)：入室1 h內(nèi)留取動(dòng)脈血標(biāo)本，即刻采用羅氏Cobosb 221床邊血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 治療方法

所有患者入住ICU后立即留取細(xì)菌學(xué)證據(jù)（血、痰、尿液或分泌物等），送檢培養(yǎng)，并給予抗炎治療（病原學(xué)明確者根據(jù)病原學(xué)治療，病原學(xué)不明確者廣覆蓋，獲得病原學(xué)證據(jù)后盡早降階梯治療），根據(jù) 2012年版《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》積極給予液體復(fù)蘇（30 mL/kg的晶體液）、白蛋白<25 g/L者適當(dāng)膠體擴(kuò)容（人血白蛋白10～20 g）及血管活性藥物 [去甲腎上腺素0～3 μg/（kg·min）]盡快使平均動(dòng)脈壓達(dá)到并維持在65 mmHg以上。第一個(gè)24小時(shí)，每小時(shí)評(píng)估患者液體反應(yīng)性，保證前負(fù)荷達(dá)標(biāo)。伴有呼吸衰竭者立即給予建立人工氣道并給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以生存和死亡作為因變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，擬合Logistic二元回歸方程;評(píng)價(jià)可納入Logistic回歸方程的指標(biāo)對(duì)膿毒性休克死亡預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，繪制ROC曲線，并劃定界值，曲線下面積（AUC）越接近于1，表明診斷效果越好。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般資料比較

本研究共納入113例患者，其中男68例，女45例;年齡20～99歲，平均（80.64±1.08）歲。兩組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、感染部位、入室24小時(shí)內(nèi)的LAC水平及PCT水平等指標(biāo)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組FRAIL評(píng)分、SOFA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 Logistic回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素

以組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)FRAIL、APACHEⅡ、SOFA、PCT作為自變量，生存和死亡作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，得出含有自變量FRAIL和SOFA的回歸方程，其擬合優(yōu)度高（χ2 = 4.332，P = 0.826），進(jìn)一步得出膿毒性休克死亡的預(yù)警方程為logit（P）=-16.045+1.608×FRAIL+1.235×SOFA。見表2。

2.3 單獨(dú)使用SOFA、FRAIL及兩者聯(lián)合對(duì)膿毒性休克轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值

SOFA和FRAIL聯(lián)合與單獨(dú)使用SOFA、FRAIL預(yù)測(cè)膿毒性休克轉(zhuǎn)歸比較，兩指標(biāo)聯(lián)用對(duì)預(yù)測(cè)膿毒性休克死亡轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。見圖1、表2。

SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分

注：SOFA：序貫器官衰竭評(píng)分

3 討論

膿毒癥是由于感染而導(dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，探索早期診斷及有效評(píng)價(jià)膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的生物標(biāo)志物及評(píng)分指標(biāo)是危重癥領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[3，8-9]。自1991年以來(lái)，膿毒癥的定義歷經(jīng)了3次修訂，隨膿毒癥在病理學(xué)、流行病學(xué)等方面的發(fā)展，其早前的定義顯示出一定的局限性，由于過(guò)度關(guān)注炎性反應(yīng)導(dǎo)致被診斷為膿毒癥的患者數(shù)量急劇增多[10]。在膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)中，即 Sepsis-3，其強(qiáng)調(diào)器官衰竭是導(dǎo)致膿毒癥不良預(yù)后的重要原因。筆者團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)院患者群的老齡化異常嚴(yán)重，目前關(guān)于衰弱的影響因素、對(duì)預(yù)后的影響及改善策略的研究也是越來(lái)越多[11-14]。故本研究從患者入院前的一般狀態(tài)FRAIL評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、入室灌注和感染的指標(biāo)（LAC和PCT）角度來(lái)探討與患者預(yù)后的關(guān)系。

LAC是機(jī)體在組織低灌注、缺氧時(shí)，葡萄糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，如果超過(guò)肝臟等臟器的代謝能力，表現(xiàn)為高乳酸血癥。在膿毒性休克時(shí)，血LAC水平可直接反映組織低灌注和細(xì)胞缺氧狀態(tài)，其水平升高反映了無(wú)氧代謝的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療終點(diǎn)時(shí)（28 d），生存組和死亡組入室LAC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。考慮原因：在治療過(guò)程中，隨著復(fù)蘇的進(jìn)程，LAC水平逐漸下降，則代表疾病的控制和治療的有效性;反之，隨著復(fù)蘇和治療的進(jìn)行，患者的LAC水平居高不下，甚至進(jìn)行性升高，則提示患者預(yù)后極差，不能單以入室的LAC水平判斷患者預(yù)后，故目前多采用LAC清除率或者LAC暴露時(shí)間來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后，目前大量數(shù)據(jù)證明乳酸清除率可預(yù)測(cè)膿毒性休克及重癥肺炎等預(yù)后情況[15-17]。

PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，它在血漿中的水平升高，且其升高水平與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]，也與膿毒癥患者多器官功能不全的發(fā)生有關(guān)[19]。本研究?jī)山M在入室24小時(shí)的PCT水平有顯著性差異。PCT、FRAIL、SOFA對(duì)生存和死亡做Logistic回歸分析，顯示FRAIL和SOFA對(duì)結(jié)果影響更大，故可引入方程，擬合度高（P > 0.2）。入室的PCT可在某種程度上代表炎癥的嚴(yán)重程度，但是不能代表該嚴(yán)重的感染是否給機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，故其預(yù)測(cè)預(yù)后的能力不及SOFA。

本研究?jī)山MAPACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與既往研究[20-21]不同，以上研究均顯示入室APACHEⅡ評(píng)分越高，其預(yù)后越差，分析原因，我院ICU科患者病情重，平均80.64歲，28 d處于生存狀態(tài)的患者APACHE評(píng)分>20分，28 d生存狀態(tài)的患者長(zhǎng)期住院后仍然有些患者最終死亡。如果延長(zhǎng)觀察時(shí)間，可能得出入室APACHEⅡ評(píng)分高的患者死亡率高的結(jié)論。

本研究?jī)山MSOFA評(píng)分和FRAIL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。Logistic回歸分析亦可引入方程，且擬合優(yōu)度高（χ2 = 4.332、P = 0.826），考慮SOFA評(píng)分代表本研究患者器官功能衰竭情況，F(xiàn)RAIL代表患者既往于住院前的一般狀態(tài)，二者同患者患者的短期預(yù)后直接相關(guān)，目前國(guó)際上已有部分研究[22]表明，患者虛弱狀態(tài)同ICU死亡率密切相關(guān)。

本研究入院前患者的FRAIL評(píng)分和入室第一個(gè)24小時(shí)SOFA評(píng)分和患者28 d內(nèi)死亡率顯著相關(guān)，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒性休克患者28 d內(nèi)的死亡率，可較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

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