王雪梅　王艷玲　堵向楠　耿曉坤　杜會(huì)山

[摘要] 目的 探討影響繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥患者療效差異的相關(guān)因素，為早期干預(yù)提供參考。 方法 回顧性分析2012年11月～2017年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院住院確診為繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥的38例患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析探討影響繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥療效的相關(guān)因素。 結(jié)果 38例患者中急性腦血管病23例（60.5%），高血糖非酮癥偏側(cè)舞蹈癥6例（15.8%），其他病因9例（23.7%）。隨訪結(jié)果顯示，患者自覺療效滿意26例（68.4%），療效不滿意12例（31.6%），兩組患者年齡、卒中史、發(fā)病至首診時(shí)間、病灶部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析顯示，既往卒中史（OR = 0.961，95%CI：1.423～61.658，P < 0.05）及病灶部位（OR = 1.0253，95%CI：2.087～283.919，P < 0.05）是繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥療效不佳的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥病因以急性腦血管病為主，高血糖次之。高齡、卒中史、發(fā)病至首診時(shí)間、病灶部位均可影響患者短期預(yù)后，既往卒中史和非基底節(jié)或基底節(jié)合并其他多部位病灶是繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥療效欠佳的高危因素，需引起臨床重視。

[關(guān)鍵詞] 偏側(cè)舞蹈癥;急性腦血管病;非酮癥性高血糖;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R742.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（b）-0050-04

Analysis of factors associated with curative effect in patients with secondary hemichorea

WANG Xuemei? ?WANG Yanling? ?DU Xiangnan? ?GENG Xiaokun? ?DU Huishan

Department of Neurology， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?101149， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors influencing the curative effect in secondary hemichorea patients， and to provide early effective intervention. Methods Clinical data of 38 patients with secondary hemichorea diagnosed in Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University from November 2012 to November 2017 was retrospectively analyzed. Logistic regression analysis was used to explore the relevant factors affecting the efficacy of secondary hemichorea. Results Among the 38 patients， 23 （60.5%） were caused by acute cerebrovascular disease， 6 patients （15.8%） by non-ketotic hyperglycemia and 9 patients （23.7%） by other causes. Following up showed that， 26 patients （68.4%） in the group with satisfactory self-efficacy and 12 patients （31.6%） with unsatisfactory efficacy， there were statistically significant difference in age， history of stroke， time from onset to first diagnosis and treatment， and location of lesions between the two groups （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that stroke history （OR = 0.961， 95%CI： 1.423-61.658， P < 0.05） and lesion location （OR = 1.0253， 95%CI： 2.087-283.919， P < 0.05） were risk factors for poor outcome in patients with secondary hemichorea. Conclusion Acute cerebrovascular disease is the main etiology of secondary hemichorea， followed by hyperglycemia. Advanced age， stroke history， onset to first diagnosis time and location of lesions， respectively affects short-term prognosis of patients. Previous stroke history and non-basal ganglia or basal ganglia combined with other multi-site lesions are high risk factors for poor efficacy of secondary hemichorea， which should be paid high attention.

[Key words] Hemichorea; Acute cerebrovascular disease; Non-ketotic hyperglycemia; Risk factor

舞蹈癥是一種少見的錐體外系癥狀，表現(xiàn)為快速、不規(guī)則、失平衡、無目的的舞蹈樣變換動(dòng)作或面部異常動(dòng)作，其不自主運(yùn)動(dòng)形式既可是小部分肢體，也可以是偏身或全身[1]。偏側(cè)舞蹈癥多為繼發(fā)性，積極控制原發(fā)病及應(yīng)用多巴胺受體阻滯劑后癥狀多可有效控制，但也有少數(shù)患者舞蹈癥狀持續(xù)存在[2]，回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治偏側(cè)舞蹈癥患者的相關(guān)資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年11月～2017年11月規(guī)范治療基礎(chǔ)上不同療效的繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥患者的臨床資料，38例患者年齡37～85歲，平均（66.3±12.6）歲;男19例（50.0%），女19例（50.0%）;既往高血壓史26例（68.4%），糖尿病史10例（25.6%），卒中史15例（39.5%）;發(fā)病后24 h內(nèi)就診18例（47.4%）;致癥病因?yàn)榧毙阅X血管病23例（60.5%），其他病因15例。其中高血糖非酮癥偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea non-ketotichyperglycaemia，HC-NH）6例，顱內(nèi)占位1例，顱內(nèi)多發(fā)鈣化1例，腦炎2例，藥物誘發(fā)1例，4例為基底節(jié)及顱內(nèi)多發(fā)缺血灶。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

急性起病，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體伴/不伴頭面頸部舞蹈樣癥狀，資料完整且完成3個(gè)月隨訪的患者。排除Huntington舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、小舞蹈病等，既往史及腦電圖排除癲癇。

1.3 療效判斷

患者于入院時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)（隨訪采取門診復(fù)診形式）填寫療效觀察表，包括舞蹈癥狀發(fā)作的頻度程度、持續(xù)時(shí)間及服藥后的不良反應(yīng)及對(duì)日常生活影響，根據(jù)結(jié)果分為療效滿意及療效不滿意組。

1.4 研究方法

所有患者就診后均于48 h內(nèi)行頭顱CT/MRI檢查，部分患者行頸動(dòng)脈超聲/TCD/CTA檢查;所有患者血液學(xué)檢查，部分患者行腦脊液及腦電圖檢查。所有患者依據(jù)病因規(guī)范治療原發(fā)病，依據(jù)病情予氟哌啶醇（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020585， 2 mg/片）2 mg，1～4次/d滴定口服，最大劑量12 mg/d，必要時(shí)加用硝西泮5 mg和/或氯硝西泮2 mg和/或硫必利100 mg，1～3次/d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較使用Fisher確切概率法，危險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)

急性腦血管病患者中見新發(fā)腦梗死18例，病灶僅位于基底節(jié)7例，丘腦4例，腦干1例，頂葉2例，顳頂葉+基底節(jié)3例，丘腦+腦干1例;腦出血5例，基底節(jié)3例，丘腦1例，丘腦底核1例。6例HC-NH中5例可見基底節(jié)病灶，1例無陽性發(fā)現(xiàn);1例腦炎患者見顳頂葉低灌注，1例皮層多發(fā)DWI高信號(hào);1例頂葉占位;多發(fā)顱內(nèi)鈣化患者病灶位于小腦和基底節(jié)，4例見顱內(nèi)多發(fā)缺血及軟化灶，CTA見對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈和/或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。見圖1。

2.2 療效滿意與不滿意患者臨床資料比較

療效滿意者26例和療效不滿意者12例年齡、卒中史、發(fā)病至首診時(shí)間和致癥病灶部位項(xiàng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、卒中史、首診時(shí)間、病灶部位四項(xiàng)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，既往卒中史和病灶部位是繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

人體運(yùn)動(dòng)完成的穩(wěn)定性由錐體和錐體外系共同參與，抑制性GABA與興奮性DA動(dòng)態(tài)平衡維持其功能，錐體外系核團(tuán)或其環(huán)路遞質(zhì)紊亂可誘發(fā)舞蹈癥[3]。積極治療原發(fā)病，使該神經(jīng)遞質(zhì)重達(dá)平衡可緩解癥狀，但部分患者雖經(jīng)規(guī)范治療仍療效較差，本組占31.6%（12例/38例），存在以下影響因素：

3.1 年齡和既往卒中史

老年、既往卒中史患者預(yù)后更差（P < 0.05）。老年患者紋狀體小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，新生血管網(wǎng)，病變后區(qū)域性灌注代償功能較差，癥狀恢復(fù)較慢;且老年患者合并癥多，為避免多巴胺受體拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑副作用，提高服藥依從性，故很難在癥狀早期即用到最佳藥物劑量，也是療效差的原因之一。

3.2 首診時(shí)間

繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥具有自限性，及時(shí)糾正缺血或神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，恢復(fù)紋狀體功能，多預(yù)后較好。本研究顯示患者及時(shí)診治（24 h內(nèi)）對(duì)其預(yù)后表現(xiàn)為正相關(guān)（P < 0.05），2例血管性偏側(cè)舞蹈癥患者，發(fā)病3 h內(nèi)就診，給予靜脈溶栓后24 h內(nèi)癥狀完全消失，隨訪3個(gè)月均未再?gòu)?fù)發(fā)。

3.3 致癥因素

急性腦血管病是偏側(cè)舞蹈癥的主要病因，發(fā)生率為0.67%[4]。卒中后舞蹈癥發(fā)生時(shí)間不盡相同，可在腦卒中同時(shí)[5]、數(shù)天后或緩解期，本組1例大面積梗死患者偏側(cè)肢體無力24 h后出現(xiàn)舞蹈癥，1例丘腦出血患者肢體麻木3 d后出現(xiàn)麻木肢體舞蹈癥狀，1例丘腦出血患者3周后恢復(fù)期出現(xiàn)舞蹈癥狀，說明血管性偏側(cè)舞蹈癥發(fā)生機(jī)制不僅限于基底節(jié)小神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血、缺氧[6-8]，還與后期神經(jīng)細(xì)胞變性，神經(jīng)遞質(zhì)失代償相關(guān)[9]。偏側(cè)舞蹈癥第二位病因?yàn)镠C-NH，本組占15.8%（6/38），HC-NH通常見于患有2型糖尿病的老年人[10]，因驟然高血糖導(dǎo)致血液高黏狀態(tài)及血腦屏障破壞[11]，酮體陰性患者缺乏生成γ-酪氨酸（GABA）的乙酰乙酸鹽，不能及時(shí)補(bǔ)充消耗的GABA，紋狀體傳出通路乙酰膽堿系統(tǒng)及GABA系統(tǒng)功能減退，多胺胺能神經(jīng)元功能相對(duì)亢進(jìn)，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能過度易化產(chǎn)生舞蹈癥狀[12-13]。

3.4 病灶部位

錐體外系各組成部分功能很難確切定位，存在非均等性。本組顯示病灶位于基底節(jié)部位患者療效較好，而丘腦、丘腦底核及皮層病灶患者療效相對(duì)較差。國(guó)內(nèi)報(bào)道急性腦血管病所致偏側(cè)舞蹈癥中丘腦病灶占22.5%～37.5%，所致的舞蹈癥頑固較難控制[14-16]。既往報(bào)道偏側(cè)舞蹈癥累及病變部位依次為基底節(jié)、丘腦、中腦，腦葉梗死致偏側(cè)舞蹈癥罕見[17-18]，本研究發(fā)現(xiàn)，21.1%（8/38）病灶累及頂葉皮層，頂葉卒中后不自主運(yùn)動(dòng)占急性腦卒中的8.0%～9.5%，分析可能由于大腦皮層至基底節(jié)某些特殊的聯(lián)系纖維受損，導(dǎo)致紋狀體功能環(huán)路失衡所致[19]，提示大腦皮層廣泛參與錐體外系神經(jīng)環(huán)路且受損后難以恢復(fù)。

本研究存在一定局限性和偏差，治療手段較單一，預(yù)后差異的影響因素還應(yīng)包括患者合并癥，情緒及精神狀態(tài)，服藥依從性、耐受性，生活質(zhì)量需求等;樣本量偏低也降低了評(píng)估效力，但有望為臨床個(gè)體化治療提供參考?？傊瑢?duì)繼發(fā)性偏側(cè)舞蹈癥患者應(yīng)有效控制原發(fā)病，必要時(shí)加用多巴胺受體拮抗劑，或合用鎮(zhèn)靜劑治療[20]。

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