劉仕哲 付桂兵 唐盛平

兒童骨關節(jié)化膿性感染相對成人發(fā)病率較高, 近年來有所增高, 特別是在發(fā)展中國家, 經濟和衛(wèi)生條件比較落后的地區(qū)發(fā)病率也較高［1］。引起兒童骨關節(jié)化膿性感染的致病菌很多, 最常見的為金黃色葡萄球菌, 且MRSA 感染有增多的趨勢［2］。根據致病菌類型及藥物敏感試驗合理選用抗生素是控制骨關節(jié)化膿性感染的有效手段。目前對兒童骨關節(jié)化膿性感染致病菌類型的研究報道較少, 并且存在地域性差異, 本研究對深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科收治的89 例骨關節(jié)化膿性感染患兒的致病菌類型及其耐藥情況進行總結分析, 旨在為臨床用藥治療提供參考?，F(xiàn)將具體研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月～2017 年12 月深圳市兒童醫(yī)院小兒骨科收治的89 例骨關節(jié)化膿性感染患兒的臨床資料。其中, 男50 例, 女39 例；年齡15 d～13 歲；化膿性關節(jié)炎54 例, 骨髓炎23 例, 骨髓炎合并化膿性關節(jié)炎12 例。見表1。

表1 2014～2017 年本院骨關節(jié)化膿性感染患兒分布情況(n)

1.2 納入標準 所有患兒必須滿足以下條件：①于本院骨科因骨關節(jié)化膿性感染住院患兒；②局部癥狀表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛；③血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有細菌生長；④經關節(jié)腫脹部位穿刺、X 線、CT、磁共振成像(MRI)、病理檢查或手術等方式均已明確診斷。

1.3 排除標準 ①外傷后、手術后或醫(yī)源性引起的骨關節(jié)化膿性感染；②血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)未見細菌生長；③由特殊感染(如結核細菌)引起者；④呼吸道及腸道感染、燙傷后感染、肛周膿腫等。

1.4 方法 采用無菌操作技術收集89 例患兒的靜脈血和膿液標本, 各89 份。將所收集的靜脈血和膿液標本分別接種于血瓊脂平板上, 進行細菌培養(yǎng), 分別采用本院的梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行檢測。所有患兒均于入院時給予檢測各項炎性指標, 包括WBC、CRP、ESR、降鈣素。

1.5 觀察指標 觀察并分析所收集標本的細菌培養(yǎng)結果、主要致病菌藥物敏感試驗結果；比較以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型的MRSA 感染情況；比較MRSA(+)與 MRSA(-)感染患兒、耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標(WBC、CRP、ESR、降鈣素)水平。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 當頻數(shù)＜5 時, 采用Fisher精確檢驗, 反之采用χ2檢驗, 兩兩比較采用Bonferroni 法, 校正檢驗水平α’=0.0167；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t 檢驗, 若不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(P50)表示, 采用Mann-Whitney U 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果 89 例患兒共培養(yǎng)出11 種細菌。主要以金黃色葡萄球菌為主, 有63 例(70.79%), 肺炎鏈球菌5 例(5.62%), 沙門菌群5 例(5.62%), 表皮葡萄球菌4 例(4.49%), 人葡萄球菌4 例(4.49%), 化膿鏈球菌2 例(2.25%), 銅綠假單胞菌2 例(2.25%), 近平滑假絲酵母、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、無乳鏈球菌各1 例(1.12%)。

2.2 主要致病菌藥物敏感試驗結果 63 株金黃色葡萄球菌中有24 株為MRSA, 表皮葡萄球菌4 株均為MRSCN, 人葡萄球菌4 株中2 株為MRSCN。MRSA 及MRSCN 均對萬古霉素及利奈唑胺敏感, 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。不同疾病類型主要致病菌及耐藥菌分布情況, 見表2, 表3。2014～ 2017 年骨關節(jié)化膿性感染患兒金黃色葡萄球菌占總致病菌比例分別為60.00%、58.33%、89.47%、72.73%；MRSA占金黃色葡萄球菌比例分別為46.67%、42.86%、29.41%、37.50%。見表4。

表2 不同疾病類型主要致病菌分布情況(株)

表3 不同疾病類型耐藥菌分布情況(株)

表4 2014～2017 年骨關節(jié)化膿性感染患兒金黃色葡萄球菌及MRSA 分布情況(株, %)

2.3 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA感染情況比較 以金黃色葡萄球菌為致病菌的骨髓炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎合并化膿性關節(jié)炎中MRSA 感染所占比例分別為55.56%、26.32%、57.14%。Fisher 精確檢驗分析結果顯示, 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA感染所占比例比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。兩兩比較采用Bonferroni 法調整α 水平, 結果顯示, 骨髓炎與化膿性關節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P=0.33＞0.0167)；骨髓炎與骨髓炎合并化膿性關節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00＞0.0167)；骨髓炎合并化膿性關節(jié)炎與化膿性關節(jié)炎中MRSA 感染所占比例比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P=0.18＞0.0167)。見表6。

2.4 MRSA(+)與MRSA(-)感染患兒炎性指標比較 24 例MRSA 感染患兒中7 例未測, 65 例MRSA(-)感染患兒中有34 例未測。MRSA(+)與MRSA(-)感染患兒CRP 水平比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004＜0.05)。MRSA(+)與 MRSA(-) 感染患兒WBC、ESR、降鈣素水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P=0.244、0.506、0.821＞0.05)。見表7。

2.5 耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標比較 耐藥菌感染患兒30 例中有11 例未測, 非耐藥菌感染患兒59 例中 30 例未測。耐藥菌與非耐藥菌感染患兒CRP 水平比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021＜0.05)。耐藥菌與非耐藥菌感染感染患兒WBC、ESR、降鈣素水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P=0.305、0.636、0.908＞0.05)。見表8。

表5 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA 感染情況比較(株)

表6 以金黃色葡萄球菌為致病菌的不同疾病類型中MRSA 感染情況比較(株)

表7 MRSA(+)與 MRSA(-)感染患兒炎性指標比較(P50)

表8 耐藥菌與非耐藥菌感染患兒炎性指標比較(P50)

3 討論

兒童骨關節(jié)化膿性感染治療措施主要以有效抗感染、營養(yǎng)支持及手術等綜合治療。而根據致病菌種類和相應的藥物敏感試驗合理使用抗生素是控制兒童骨關節(jié)化膿性感染的重要手段。金黃色葡萄球菌通常是兒童肌肉、骨骼感染最常見致病菌［3］。應灝等［4］報道上海地區(qū)1995～2003 年72 例兒童骨關節(jié)化膿性感染致病菌中金黃色葡萄球菌占57.7%, 大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌也比較常見。張?zhí)炀玫龋?］報道102 例骨關節(jié)化膿性感染患兒中金黃色葡萄球菌感染患兒89 例(87.30%), 化膿性鏈球菌感染3 例(2.94%), 肺炎克雷伯菌、溶血性葡萄球菌感染各2 例(1.96%), 肺炎鏈球菌、緩癥鏈球菌、表皮葡萄球菌、海氏腸球菌、陰溝腸桿菌及銅綠假單胞菌感染各1 例(0.98%)。本研究中89 例患兒中金黃色葡萄球菌感染63 例(70.79%), 4 年來本地區(qū)兒童骨關節(jié)化膿性感染以金黃色葡萄球菌感染為主, 并且所占比例有逐年增加的趨勢；同時本地區(qū)兒童骨關節(jié)化膿性感染中肺炎鏈球菌、沙門菌群、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染較為常見, 化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌感染比較少見。

隨著抗菌藥物的廣泛應用, 細菌的耐藥性問題已是一個重大公共衛(wèi)生問題。有不少的國內外報道MRSA 感染率逐年上升, 且MRSA 所致骨關節(jié)化膿性感染的流行存在明顯的地域性和時間差異。在沙特阿拉及芬蘭沒有MRSA 相關報 道［6,7］。應灝等［4］報道15 例致病菌為金黃色葡萄球菌中僅2 例為MRSA。張?zhí)炀玫龋?］報道89 例金黃色葡萄球菌感染患兒中MRSA 感染占50.6%。Agrawal 等［8］研究中, 發(fā)現(xiàn) 61 例骨關節(jié)化膿性感染患兒中致病菌為金黃色葡萄球菌, 其中MRSA 占22%。Rosanova 等［9］研究發(fā)現(xiàn)40 例骨關節(jié)化膿性感染患兒細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌, 其中MRSA 感染患兒為19 例(63.3%)。Arnold 等［10］回顧2000～2004 年158 兒童骨關節(jié)化膿性感染致病菌的變化, MRSA 所占比例從4%上升至40%。本研究中63 例金黃色葡萄球菌感染患兒中有24 例MRSA 感 染, 占38.10%。從2014～2017 年, MRSA占金黃色葡萄球菌比例分別為46.67%、42.86%、29.41%、37.50%, 有下降趨勢。分析其原因, 認為這和近些年來嚴格控制抗菌藥物應用指征和避免抗菌藥物濫用有一定關系。通過統(tǒng)計分析還發(fā)現(xiàn), 以金黃色葡萄球菌為致病菌的骨髓炎、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎合并化膿性關節(jié)炎中MRSA 感染所占比例分別為55.56%、26.32%、57.14%, 比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時本研究發(fā)現(xiàn), 雖然表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染患兒分別為4 例, 但MRSCN 感染患兒所占比例較大。Lee 等［11］發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的MRSA 菌株。但本研究中MRSA 及MRSCN 均對萬古霉素及利奈唑胺敏感, 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。

本研究通過Mann-Whitney U 檢驗判斷MRSA(+) 與 MRSA(-)感染患兒、耐藥菌與非耐藥菌感染患兒入院時的炎性指標(WBC、CRP、ESR、降鈣素)是否有差異, 發(fā)現(xiàn)CRP水平顯著增高有助于提示骨關節(jié)化膿性感染致病菌為MRSA或耐藥菌。Benvenuti 等［12］在研究兒童肌肉骨骼感染時, 通過分析普通炎癥、局部感染、彌散感染三種程度感染中年齡、性別、CRP、WBC、體溫、脈搏、心率等指標, 發(fā)現(xiàn)隨著CRP 水平升高感染程度越嚴重。

綜上所述, 兒童骨關節(jié)化膿性感染使用抗生素治療, 在未明確致病菌情況下, 可根據當?shù)爻Ｒ娭虏【x用抗生素。因為致病菌種類及耐藥性存在明顯地域性差異, 還需進行多中心的數(shù)據研究。同時本研究在收集MRSA 及耐藥菌感染的骨關節(jié)化膿性感染患兒入院時降鈣素水平時, 發(fā)現(xiàn)24 例MRSA 感染患兒中7 例未測, 65 例MRSA(-)感染患兒中有34 例未測, 30 例耐藥菌感染患兒中有11 例未測, 59 例非耐藥菌感染患兒中30 例未測。因此對于降鈣素統(tǒng)計學意義有較大干擾。這也是本研究欠缺的地方。