韓同磊， 王詩穎， 孫羽東， 魏小龍， 朱 江， 陸民浩， 趙 濱， 趙志青， 景在平

（1．海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科，上海 200433；2.上海市第七人民醫(yī)院普通外科，上海 200433）

頸動(dòng)脈狹窄與腦血管事件存在明顯的相關(guān)性， 約占所有缺血性卒中的30%[1-4]。卒中已成為醫(yī)療界備受關(guān)注的重要致殘性疾病之一，其致死率居致死性疾病的前三位[5-7]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）最早應(yīng)用于臨床在20世紀(jì)50年代，至今已有60年的歷史，一度被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。長(zhǎng)海醫(yī)院依據(jù)臨床實(shí)踐和亞洲人群頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病特點(diǎn)，將重度狹窄進(jìn)一步細(xì)分為兩組：狹窄70%～90%的重度頸動(dòng)脈狹窄；＞90%的極重度頸動(dòng)脈狹窄。目前國(guó)內(nèi)、外均缺乏對(duì)不同狹窄程度病人的治療策略以及預(yù)后對(duì)比的詳細(xì)報(bào)道。長(zhǎng)海醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度狹窄與極重度頸動(dòng)脈狹窄病人采用相同的術(shù)式策略：CEA或頸動(dòng)脈支架置入術(shù) （carotid artery stent,CAS），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著差異。目前國(guó)內(nèi)、外對(duì)此分類治療的對(duì)比研究報(bào)道不多。

資料與方法

一、一般資料

2015年1月至2017年12月長(zhǎng)海醫(yī)院收治的重度頸動(dòng)脈狹窄并接受手術(shù)治療的病人463例。就診時(shí)存在頸動(dòng)脈狹窄側(cè)卒中導(dǎo)致的頭暈、頭痛、口齒不清、肢體麻木或行動(dòng)不適，為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。根據(jù)病人頸動(dòng)脈狹窄程度分為兩組：重度狹窄組（70%～90%）和極重度狹窄組（90%以上）。157例接受 CEA，男 136例，女 21例，平均年齡（64.8±9.0）歲，狹窄 70%～90%62例，90%以上 95例。306例接受 CAS，男 251 例，女 55 例，平均年齡（70.5±8.6）歲，狹窄70%～90%140例，90%以上166例。主要臨床表現(xiàn)為偶發(fā)暈厥和一過性黑矇，既往卒中病史CEA組53例，CAS組91例。依據(jù)手術(shù)方式和狹窄程度分為 A（CEA，重度狹窄）、B（CEA，極重度狹窄）、C（CAS，重度狹窄）、D（CAS，極重度狹窄）四組。

二、病人特征

按照癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除北美協(xié)作研究組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）制定的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，狹窄率=（1-最狹窄動(dòng)脈管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管徑）×100%。根據(jù)病人頸動(dòng)脈增強(qiáng)CT影像檢查結(jié)果，將狹窄70%以上的病人納入本研究。

本研究病人特點(diǎn)為：①頸動(dòng)脈狹窄70%以上，滿足CAS手術(shù)條件且未發(fā)展至頸動(dòng)脈閉塞。②＜90歲，無嚴(yán)重心臟病、肝臟及腎臟疾病，腎功能正常。③無明顯出血傾向。④MRI或CT檢查排除新發(fā)腦出血、腦梗死以及其他嚴(yán)重顱內(nèi)疾病。⑤反映頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊局部的彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、MRI等影像學(xué)資料齊全，且全部來自長(zhǎng)海醫(yī)院影像科及超聲科?？汕逦鎰e頸動(dòng)脈斑塊厚度。⑥頸動(dòng)脈狹窄未造成偏癱、單側(cè)視覺障礙、意識(shí)不清等嚴(yán)重不良事件。⑦統(tǒng)一規(guī)范化的術(shù)后藥物治療，醫(yī)囑依從性良好。

不包括：①既往同側(cè)CAS或CEA手術(shù)史；②既往顱頸部腫瘤放療病史；③多發(fā)性大動(dòng)脈炎病史。

病人一般情況見表1。

表1 一般資料

三、手術(shù)方法

本研究均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式包括CEA（標(biāo)準(zhǔn)CEA、外翻CEA和CEA補(bǔ)片成形術(shù)）和CAS，根據(jù)術(shù)者對(duì)手術(shù)難度的判斷而選定。

CEA采用病變側(cè)頸部縱形切口。游離頸總動(dòng)脈及分叉以后，根據(jù)影像學(xué)檢查的斑塊位置選擇具體的手術(shù)方式。CAS采用股動(dòng)脈入路。

四、術(shù)后隨訪及不良事件評(píng)價(jià)

術(shù)后隨訪時(shí)間為1年，包括門診及電話隨訪。不良事件包括：①死亡；②術(shù)后再發(fā)卒中；③術(shù)后再狹窄；④舌偏位；⑤切口感染；⑥切口血腫；⑦言語不清；⑧支架內(nèi)血栓形成；⑨支架閉塞。通過彩超和頸動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查是否出現(xiàn)頸動(dòng)脈或支架內(nèi)再發(fā)狹窄、血栓形成或閉塞等。CAS術(shù)后內(nèi)徑減小并達(dá)到術(shù)前50%～69%，定義為再發(fā)狹窄[11-12]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用易侕（Empowerstats）與R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究CAS組年齡大于 CEA組 （P＜0.001）。CEA組頸動(dòng)脈狹窄臨床癥狀與CAS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEA組既往史與CAS組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1）。

二、不同程度頸動(dòng)脈重度狹窄病人的手術(shù)及預(yù)后情況

術(shù)后1年隨訪統(tǒng)計(jì)，本研究無死亡病人。CAS組術(shù)后再狹窄12例(4.1%)，CEA組無術(shù)后再狹窄病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。CEA組術(shù)后言語不清5例（3.2%），CAS組無術(shù)后言語不清病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。CEA組開放性手術(shù)導(dǎo)致的舌偏位7例（4.5%），切口血腫14例（8.9%）。CAS組支架內(nèi)血栓形成9例（3.1%），支架閉塞3例（1.0%）（見表2）。兩組均無切口感染。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

頸動(dòng)脈重度狹窄的病人中，CEA組術(shù)后再發(fā)卒中與CAS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.181）。CAS組術(shù)后再狹窄雖多于CEA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.240）。CEA組術(shù)后舌偏位3例 （P=0.009），術(shù)后言語不清 2例（P=0.033）。 CAS組術(shù)后支架內(nèi)血栓形成3例，未發(fā)生支架閉塞（見表3）。

表3 頸動(dòng)脈重度狹窄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

頸動(dòng)脈極重度狹窄的病人中，兩組術(shù)后再發(fā)卒中的發(fā)生率差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.135），但CAS組再發(fā)卒中的發(fā)生率明顯上升。CAS組術(shù)后再狹窄的發(fā)生率明顯高于CEA組（P=0.017）。CEA組術(shù)后發(fā)生舌偏位4例（P=0.008），言語不清3例（P=0.021）。CEA組頸動(dòng)脈極重度狹窄病人開放性手術(shù)導(dǎo)致的舌偏位（4.2%比4.8%）及言語不清（3.2%比3.2%），與重度頸動(dòng)脈狹窄病人比較未明顯上升。CAS組極重度狹窄病人支架內(nèi)血栓形成較重度狹窄病人（3.8%比2.2%）稍有增加，支架閉塞3例（1.9%）（見表 3、4）。

表4 頸動(dòng)脈極重度狹窄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

討 論

一、國(guó)內(nèi)外研究與頸動(dòng)脈狹窄原因分析

本研究旨在比較不同程度的重度頸動(dòng)脈狹窄病人CEA和CAS術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，從而指導(dǎo)臨床對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病人手術(shù)方式的選擇。Starke等[13]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將重度頸動(dòng)脈狹窄病人分為CEA組和CAS組，術(shù)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，30 d內(nèi)再發(fā)卒中死亡的發(fā)生率CAS組為2.9%，CEA組為1.7%。CAS組病人5年內(nèi)累計(jì)再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)略高于CEA組，總的生存率卻低于CEA組。臨床隨機(jī)對(duì)照ICSS試驗(yàn)由國(guó)際多中心參與開展，使用NASCET評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將頸動(dòng)脈狹窄≥50%的1 713例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人隨機(jī)分為CAS組和CEA組。狹窄程度50%以上的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人采取CEA手術(shù)方式。術(shù)后30和120 d隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均低于CAS[14]。結(jié)合長(zhǎng)海醫(yī)院的臨床結(jié)果，重度頸動(dòng)脈狹窄病人只要滿足手術(shù)治療的適應(yīng)證，應(yīng)首選CEA。既往研究大多僅單純比較重度頸動(dòng)脈狹窄的CEA與CAS手術(shù)效果，未將重度頸動(dòng)脈狹窄病人進(jìn)一步分層研究。智友海等[15]發(fā)現(xiàn)，支架結(jié)構(gòu)上的正應(yīng)力分布狀態(tài)是影響支架結(jié)構(gòu)疲勞及壽命的直接原因。支架結(jié)點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間承受較大正應(yīng)力，會(huì)降低支架的壽命，甚至導(dǎo)致支架結(jié)構(gòu)斷裂。極重度頸動(dòng)脈狹窄病人植入的支架在外壁長(zhǎng)時(shí)間較大正應(yīng)力的作用下，更易結(jié)構(gòu)疲勞發(fā)生再狹窄。根據(jù)長(zhǎng)海醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)及極重度頸動(dòng)脈狹窄病人CAS術(shù)后的隨訪結(jié)果，這些病人即使接受血管預(yù)擴(kuò)，CAS術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生率仍很高。筆者據(jù)此推測(cè)，其與病人自身病變動(dòng)脈腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和支架的金屬疲勞性密切相關(guān)。內(nèi)膜及纖維組織的增生與斑塊情況也密切相關(guān)。盲目放入支架撐開血管有可能會(huì)破壞穩(wěn)定性斑塊的纖維帽結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致斑塊破裂進(jìn)而斑塊內(nèi)出血、血栓形成、纖維帽斷裂等情況。脫落的斑塊組織和形成的小血栓會(huì)栓塞遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，造成腦梗死。應(yīng)用CEA手術(shù)方式，不僅有效預(yù)防術(shù)中斑塊脫落，還減輕狹窄，達(dá)到良好的臨床治療效果。

二、CEA應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄治療的現(xiàn)狀

頸動(dòng)脈狹窄的治療無論選擇CEA還是CAS，最需避免的嚴(yán)重并發(fā)癥是卒中[2,16]。Lokuge等[17]統(tǒng)計(jì)55項(xiàng)頸動(dòng)脈狹窄治療的觀察性隊(duì)列研究，223 313例接受CEA，72 961例接受CAS。經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)，近幾年來CEA術(shù)中、術(shù)后導(dǎo)致的病人卒中及死亡事件的發(fā)生率已明顯降低，而CAS手術(shù)的不良事件發(fā)生率未見明顯變化。該研究也表明，隨著對(duì)手術(shù)操作和技術(shù)的不斷摸索，CEA手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，在頸動(dòng)脈狹窄病人的治療中占據(jù)無可替代的地位。李延良等[18]對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的356例頸動(dòng)脈重度及極重度狹窄的CAS手術(shù)病人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)極重度頸動(dòng)脈狹窄病人較重度頸動(dòng)脈狹窄者，CAS術(shù)后更易發(fā)生再灌注損傷。黃亞波等[19]對(duì)30例癥狀性極重度頸動(dòng)脈狹窄病人的手術(shù)預(yù)后進(jìn)行分析和比較，其中14例病人行標(biāo)準(zhǔn)CEA術(shù)式，11例行補(bǔ)片式CEA，5例行外翻式CEA。術(shù)后1周檢查顯示病人患側(cè)大腦供血狀況恢復(fù)良好，未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)CEA治療癥狀性頸動(dòng)脈極重度狹窄安全有效。另外，Heo等[20]發(fā)現(xiàn)，＞70歲的癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄病人CEA術(shù)后，雖然圍術(shù)期的部分不良事件發(fā)生率有所上升，但出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于CAS。最近不少研究也表明，重度頸動(dòng)脈狹窄病人行CEA術(shù)，相比CAS，術(shù)后卒中發(fā)生率明顯降低[21-22]。

三、兩種術(shù)式的選擇與長(zhǎng)海醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

雖然CEA被認(rèn)為是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但Calvet等[23]通過對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人手術(shù)治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)，＜70歲的病人CAS術(shù)后不良事件的發(fā)生率也很低，與CEA相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yoo等[24]提出另一種方法，為重度頸動(dòng)脈狹窄的病人行延期CAS手術(shù)。將53例重度頸動(dòng)脈狹窄病人納入研究，一期對(duì)頸動(dòng)脈狹窄部位進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)，10 d后再行CAS手術(shù)，術(shù)后除9例病人出現(xiàn)頭痛癥狀外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Nanna等[25]統(tǒng)計(jì)近10年大量有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄治療采用CEA與CAS的并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA與CAS術(shù)后長(zhǎng)期隨訪病人的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、病例選擇、科室技術(shù)能力等明顯相關(guān)。雖然大量臨床研究比較了CEA與CAS對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果和預(yù)后情況，但對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄程度再分類的研究鮮有報(bào)道。長(zhǎng)海醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，無論采取CAS還是CEA手術(shù)治療頸動(dòng)脈重度狹窄病人，其術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈極重度狹窄的病人行CEA的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況都明顯優(yōu)于CAS。

長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療方式選擇有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①CEA是目前治療頸動(dòng)脈極重度狹窄的最佳手術(shù)治療方式。其不僅徹底、有效地解除頸動(dòng)脈狹窄，還可明顯改善臨床癥狀，且術(shù)中斑塊脫落導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的概率低，術(shù)后再狹窄及卒中的發(fā)生率也很低。②CEA是一種開放手術(shù)，無法避免手術(shù)操作帶來的創(chuàng)傷打擊，偶爾會(huì)損傷頸動(dòng)脈周圍的神經(jīng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)舌偏位與聲音嘶啞等情況。CAS應(yīng)用于頸動(dòng)脈重度狹窄（70%～90%）病人，治療效果并不比CEA差，且手術(shù)并發(fā)癥明顯比CEA少。③從頸動(dòng)脈狹窄開始到出現(xiàn)臨床癥狀是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過程，纖維結(jié)締組織增生和脂質(zhì)沉積是導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔直徑變細(xì)最主要的原因。增厚的動(dòng)脈管壁順應(yīng)性必然會(huì)下降，特別是極重度頸動(dòng)脈狹窄，使用支架或球囊擴(kuò)張動(dòng)脈管壁極易造成斑塊破裂、碎屑脫落、斑塊內(nèi)出血及血栓形成等不良事件。CEA手術(shù)通過術(shù)中有效的血管鉗夾與腔內(nèi)沖洗，徹底去除斑塊組織與增生內(nèi)膜，從解剖基礎(chǔ)上根本性去除導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的病因。④術(shù)后規(guī)范化用藥是提高CEA和CAS手術(shù)效果的必要手段。術(shù)后合理應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物可有效降低術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及再發(fā)腦梗死的發(fā)生率。⑤CEA手術(shù)看似不復(fù)雜，但仍是風(fēng)險(xiǎn)較大的外科手術(shù)，即使術(shù)中操作很謹(jǐn)慎，也可能出現(xiàn)局部血腫、腦神經(jīng)損傷、斑塊脫落栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈、腦過度灌注并發(fā)腦水腫甚至死亡等事件。

結(jié)合大量多中心臨床試驗(yàn)以及長(zhǎng)海醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，CEA對(duì)于治療極重度頸動(dòng)脈狹窄有其獨(dú)到、不可替代的優(yōu)勢(shì)。特別是在解除動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦缺血癥狀和減少術(shù)中斑塊脫落、術(shù)后再狹窄及再發(fā)腦梗死方面的治療效果得到公認(rèn)。CAS在重度頸動(dòng)脈狹窄病人中應(yīng)用簡(jiǎn)便、快捷且有效。因此，視情況選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。