黎鑫樂(lè)， 李 雅， 柴維敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma,IDP）常見(jiàn)于乳腺導(dǎo)管上皮，是良性乳頭狀病變。根據(jù)結(jié)節(jié)的位置，IDP可分為中央型 （發(fā)生于中央導(dǎo)管）、周圍型（發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位）[1]。中央型IDP一般位于乳暈后區(qū)。乳暈后區(qū)的富血供結(jié)節(jié)較易診斷，而非乳暈后區(qū)的富血供結(jié)節(jié)則易與纖維腺瘤、腺病結(jié)節(jié)等混淆。表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化的IDP則易與腺病、炎癥、良性增生性病變等混淆。本研究旨在分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)于IDP與其他良性病變（纖維腺瘤、腺病、炎癥、分葉狀瘤等）的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、資料

回顧性分析我院外科乳腺疾病診治中心2016年10月至2017年10月，行乳腺M(fèi)RI檢查并經(jīng)手術(shù)病理診斷296例女性病人，均為單個(gè)病灶。良性乳頭狀病灶96個(gè)，均為IDP。其他良性病灶200個(gè)。病灶為乳腺M(fèi)RI檢查BI-RADS 4類及以上。病人以往未行乳腺穿刺或手術(shù)。

二、方法

（一）MRI檢查及后處理

MRI的掃描設(shè)備是德國(guó)Siemens Aera 1.5T超導(dǎo)型磁共振，采用4通道乳腺專用相控陣線圈，均為橫軸位掃描。病人俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描范圍從腋窩至雙側(cè)乳房下界。掃描序列：脂肪抑制T2加權(quán)；雙b值彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）50 800 s/mm2；T1加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 （平掃一期+增強(qiáng)五期90 s×5）。每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為90 s。第1序列平掃后，靜脈注射釓噴替酸葡甲胺，流速2.0 mL/s。其后以同樣速率注入15 mL生理鹽水，沖洗管腔殘留的釓噴替酸葡甲胺。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，數(shù)據(jù)傳送至1.5T后處理工作站。使用1.5T工作站，在b=800 s/mm2ADC圖像上劃取感興趣區(qū)（region of interest,ROI），測(cè)量表觀彌散系數(shù) （apparent diffusion coefficient,ADC）值。ROI為病灶實(shí)性成分最大層面，避開(kāi)明顯壞死、囊變液化區(qū)。使用mean curve軟件，選取T1平掃和T1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)五期圖像。ROI取病灶強(qiáng)化最顯著區(qū)，避開(kāi)纖維腺體組織及導(dǎo)管血管，獲得時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線 （time-signal intensity curve,TIC）。

（二）MRI圖像分析

數(shù)據(jù)測(cè)量及后處理均在1.5T工作站上完成。依據(jù)2013版MRI BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將病變分為腫塊樣強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化2類。分析ROI的TIC，分為上升型、平臺(tái)型、流出型。

所有病灶的MRI形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)及ADC值由2名影像科醫(yī)師采用雙盲法判定。意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)，進(jìn)行分類及診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

IDP組平均年齡（49.9±12.0）歲，其他良性病變組平均年齡（41.2±11.8）歲，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IDP中腫塊型強(qiáng)化病灶68個(gè)，非腫塊型強(qiáng)化病灶28個(gè)；其他良性病變中腫塊型強(qiáng)化病灶146個(gè)，非腫塊型強(qiáng)化病灶54個(gè)（見(jiàn)表 1）。

表1 乳腺IDP與其他良性病變的一般情況[n（%）]

二、病理診斷結(jié)果

本研究病人的病理診斷結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 乳腺良性病變病灶的病理診斷[n（%）]

三、MRI特征

IDP和其他良性病變均以腫塊型強(qiáng)化病灶為主[70.8%（68/96）比 73.0%（146/200），P=0.697]（見(jiàn)表1）。腫塊型強(qiáng)化病灶中，IDP與其他良性病變的邊緣光滑者均占 50%以上 （54.4%比 57.5%，P=0.668）。IDP可見(jiàn)邊緣毛刺 3個(gè)（4.4%），其他良性病變未見(jiàn)邊緣毛刺（P=0.011）。IDP以直徑＜1 cm為主（58.8%），其他良性病變以 1～5 cm 為主（65.1%）。IDP位于乳暈后區(qū)者較其他良性病變多見(jiàn)（29.4%比 17.8%，P=0.054）。典型 IDP以均勻強(qiáng)化為主（47.1%），其他良性病變以內(nèi)部不規(guī)則低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化為主（47.9%）。其他良性病變腫塊型強(qiáng)化病灶中，纖維腺瘤占72.6%（106/146），其中呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化者占 60.4%（64/106）（見(jiàn)表 3）。5個(gè)良性分葉狀腫瘤病灶中3個(gè)呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化，占60%。2個(gè)脂肪瘤病灶中1個(gè)病灶呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化，占50%。21個(gè)腺病病灶中2個(gè)呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化，占9.5%。58歲IDP病人，MRI檢查圖像見(jiàn)圖1。36歲纖維腺瘤病人，MRI檢查圖像見(jiàn)圖2。36歲導(dǎo)管擴(kuò)張伴炎癥病人，MRI檢查圖像見(jiàn)圖3。

表3 IDP與其他良性病變腫塊型強(qiáng)化病灶的 MRI特征[n（%）]

圖1 IDP的MRI圖像

非腫塊型強(qiáng)化病灶中IDP 28個(gè)，其他良性病變54個(gè)，IDP病灶以節(jié)段分布為主[57.1%（16/28）]，其他良性病變病灶以局灶分布為主[44.4%（24/54）]。IDP及其他良性病變均以不伴囊性灶為主（89.3%比77.8%，P=0.458）。IDP及其他良性病變病灶強(qiáng)化方式均以集簇強(qiáng)化為主（60.7%比42.6%，P=0.120）（見(jiàn)表 4）。

IDP較其他良性病變更多見(jiàn)伴導(dǎo)管擴(kuò)張（65.6%比 22.5%，P＜0.001）。IDP 以流出型曲線為主44.7%（43/96），其他良性病變以上升型曲線為主56.5%（113/200）（見(jiàn)表 5）。

IIDP 的平均 ADC 值 （1.15±0.19）×10-3mm2/s，其他良性病變的平均ADC值（1.30±0.29）×10-3mm2/s（P＜0.001）。ADC值對(duì)IDP與其他良性病變有較好的鑒別診斷效能，曲線下面積為0.710，其最佳區(qū)分閾值 1.30×10-3mm2/s（見(jiàn)圖 4）。本研究以 ADC值≥1.30×10-3mm2/s診斷為其他良性病變，靈敏度為56.5%（113/200），特異度為 79.2%（76/96），準(zhǔn)確率為63.9%（189/296）。其他良性病變中纖維腺瘤等ADC平均值見(jiàn)表6?？梢?jiàn)IDP與纖維腺瘤、腺病、炎癥、分葉狀瘤及脂肪瘤的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。IDP與普通型導(dǎo)管增生的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 纖維腺瘤MRI圖像

圖3 炎癥MRI圖像

表4 IDP與其他良性病變非腫塊型強(qiáng)化病灶的 MRI特征[n（%）]

表5 IDP與其他良性病變共同的MRI特征[n（%）]

圖4ADC值的ROC曲線圖

表6 各種其他良性病變的ADC均值

討 論

IDP是最常發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性乳頭狀腫瘤，發(fā)病率為0.7%~4.0%[1-3]。其在良性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，發(fā)病以40～45歲居多。乳腺IDP可發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的任何部位。依據(jù)其部位分為2型：中央型和周圍型。典型的IDP表現(xiàn)為乳暈后區(qū)的富血供結(jié)節(jié)。本研究顯示大部分IDP位于非乳暈后區(qū)。當(dāng)不伴導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)，易與纖維腺瘤、腺病、炎癥（導(dǎo)管擴(kuò)張伴炎癥、肉芽腫性小葉性乳腺炎、囊腫伴感染）、分葉狀腫瘤等混淆。單純IDP是否需手術(shù)一直存在爭(zhēng)議[4-10]。但I(xiàn)DP易合并不典型增生，甚至合并原位癌。Maxwell等[8]認(rèn)為，發(fā)病年齡＞50歲、結(jié)節(jié)直徑＞1.5 cm、結(jié)節(jié)距離乳頭＞3 cm的IDP更可能合并不典型增生，甚至惡變。因此，IDP較腺病、纖維腺瘤等其他良性病變需更密切的影像學(xué)檢查隨訪。纖維腺瘤是最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，好發(fā)于20～40歲女性，一般不需手術(shù)。分葉狀腫瘤分為良性、交界性及惡性，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[11]。20%～30%的分葉狀腫瘤是惡性病變[11]。分葉狀腫瘤和纖維腺瘤均起源于特化間質(zhì)的成纖維細(xì)胞，但分葉狀腫瘤中的腫瘤性成纖維細(xì)胞具有非限制性生長(zhǎng)和浸潤(rùn)性潛能。分葉狀腫瘤通常起源于先前存在的纖維腺瘤，因此發(fā)病年齡比纖維腺瘤晚約10年。所有分葉狀腫瘤均具有局部復(fù)發(fā)潛能。良性分葉狀腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約20%[12]。一旦復(fù)發(fā)，常比原發(fā)腫瘤更具侵襲性，反復(fù)復(fù)發(fā)則侵襲性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)。少數(shù)病例最終進(jìn)展出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，分葉狀腫瘤一般建議手術(shù)切除。腺病、良性增生性病變及炎癥不具有手術(shù)指征。因此，MRI檢查鑒別IDP與其他良性病變，對(duì)于指導(dǎo)治療和隨訪有現(xiàn)實(shí)意義。

IDP一般呈圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)，邊緣光滑，直徑1 cm左右，常伴導(dǎo)管擴(kuò)張。典型者位于乳暈后區(qū)，血供較豐富，TIC呈流出型及平臺(tái)型為主，ADC值一般位于良、惡性病變的交界。本研究中IDP以邊緣光滑為主，偶可見(jiàn)邊緣毛刺（4.4%），而其他良性病變未見(jiàn)邊緣毛刺。Sarica等[13]對(duì)22個(gè)IDP病灶進(jìn)行分析，均呈邊緣光滑，未見(jiàn)邊緣毛刺。展穎等[14]對(duì)31個(gè)IDP進(jìn)行分析，其中25個(gè)腫塊型病灶中4個(gè)表現(xiàn)為邊緣毛刺。在組織病理學(xué)上，IDP常有纖維化和瘢痕形成，可能是自發(fā)性梗死造成。可將周圍的腺體卷入其中并使之扭曲變形，形成“假性浸潤(rùn)”，從而造成形態(tài)邊緣不規(guī)則。既往諸多文獻(xiàn)報(bào)道，MRI顯示的 IDP 直徑中位數(shù)為 9.5（3～18） mm[15-19]。本研究IDP直徑以＜1 cm為主（58.8%），其他良性病變直徑以1～5 cm為主（65.1%）。既往研究顯示纖維腺瘤、良性分葉狀等腫瘤直徑一般在數(shù)厘米[11,20-21]。本研究5個(gè)腫塊樣強(qiáng)化的良性分葉狀腫瘤病灶中，平均直徑在4 cm，有1個(gè)良性分葉狀腫瘤病灶直徑超過(guò)5 cm。Wada等[22]研究發(fā)現(xiàn)，良性分葉狀腫瘤直徑約4.2 cm。本研究IDP位于乳暈后區(qū)者較其他良性病變更多見(jiàn)（29.4%比17.8%），符合IDP可發(fā)生于乳暈后區(qū)中央導(dǎo)管上皮的病理基礎(chǔ)。IDP病灶內(nèi)部強(qiáng)化方式以均勻強(qiáng)化為主（47.1%），其他良性病變病灶內(nèi)部強(qiáng)化方式以不規(guī)則低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化為主（47.9%）。這主要是由于其他良性病變中纖維腺瘤占多數(shù) [腫塊型病灶中占72.6%（106/146）]，其中呈低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化者占60.4%（64/106），因此強(qiáng)化方式差異較大。低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化是纖維腺瘤的特征性強(qiáng)化方式[20-21]。有文獻(xiàn)報(bào)道，纖維腺瘤低信號(hào)分隔出現(xiàn)率為40%～64%[23]，是區(qū)分纖維腺瘤與邊界清楚乳腺癌及其余腫瘤的有效征象之一。Hochman等[24]發(fā)現(xiàn)低信號(hào)分隔的病理基礎(chǔ)為大部分纖維腺瘤被膠原纖維包裹和分隔。此外，本研究5個(gè)良性分葉狀腫瘤病灶中3個(gè)（60.0%）呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化，1個(gè)脂肪瘤病灶呈內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化。Kamitani等[25]研究發(fā)現(xiàn)，分葉狀腫瘤同纖維腺瘤一樣易表現(xiàn)為內(nèi)部低信號(hào)分隔樣強(qiáng)化。

本研究中非腫塊型IDP病灶以節(jié)段分布為主57.1%（16/28）。王麗君等[26]對(duì)33個(gè)表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化的IDP病灶進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)84.8%（28例）表現(xiàn)為導(dǎo)管樣強(qiáng)化，推測(cè)IDP表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化與導(dǎo)管上皮增生有關(guān)。本研究非腫塊型其他良性病變病灶以局灶分布為主44.4%（24/54），內(nèi)部以集簇強(qiáng)化為主 42.6%（23/54）。 Tozaki等[27]分析 26個(gè)非腫塊強(qiáng)化的良性病變，其中呈局灶分布及彌漫分布最常見(jiàn)，兩者各占27%。內(nèi)部呈點(diǎn)狀強(qiáng)化占50%，僅有4%伴有成簇小環(huán)狀強(qiáng)化。

IDP的TIC以流出型曲線為主（44.7%），其他良性病變?yōu)樯仙颓€（56.5%）。然而炎癥呈上升型者僅 23.1%（6/26），大多呈平臺(tái)型及流出型[76.9%(20/26）]。既往研究多提示良性病變TIC呈上升型[11-13]。IDP較其他良性病變更多見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張（65.6%比 22.5%）。

本研究 IDP 平均 ADC 值（1.15±0.19）×10-3mm2/s，低于其他良性病變。Kul等[28]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺良性病變的ADC值中位數(shù)為1.26×10-3mm2/s，其中乳頭狀瘤和乳腺炎易表現(xiàn)為彌散受限，ADC值低于良、惡性閾值，腺病的ADC值較高。因此，在MRI形態(tài)學(xué)類似的良性病變中，結(jié)合偏低的ADC值更易識(shí)別IDP。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的形態(tài)學(xué)、TIC結(jié)合DWI成像的ADC值對(duì)于IDP與其他良性病變的鑒別診斷具有重要價(jià)值。