王俊嫻　王平　吳若蘭

摘 要：創(chuàng)傷性休克是在患者機(jī)體受到巨大創(chuàng)傷刺激與組織損害之后發(fā)生的一種以微循環(huán)障礙作為主要表現(xiàn)特征的急性循環(huán)功能不全，伴隨創(chuàng)傷性休克的發(fā)生，導(dǎo)致發(fā)生組織器官血流灌注不足、內(nèi)臟損害和缺氧等問(wèn)題。創(chuàng)傷性休克死亡因鑒定標(biāo)準(zhǔn)并不是很明確，所以成為了法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)所在。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克;死亡;法醫(yī)學(xué)鑒定

創(chuàng)傷性休克多發(fā)生在交通事故傷、自然災(zāi)害傷、生產(chǎn)事故傷、大面積燒傷以及暴力性傷害等案例當(dāng)中。伴隨巨大的創(chuàng)傷發(fā)生，患者會(huì)有大量的失血，而失血、失液過(guò)多會(huì)導(dǎo)致循環(huán)血容量的下降。相較于其他類型的休克，像是感染性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克等休克類型，創(chuàng)傷性休克的法醫(yī)學(xué)鑒定要更復(fù)雜一些。

1 對(duì)創(chuàng)傷性休克病因病機(jī)的分析

當(dāng)患者發(fā)生重大創(chuàng)傷之后，隨著劇烈疼痛的發(fā)生，會(huì)刺激其交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生大量的兒茶酚胺，大量的組織因子被釋放到血液當(dāng)中，在這種狀態(tài)下，創(chuàng)傷患者機(jī)體免疫力不斷的下降，伴隨繼發(fā)性感染等多種因素的一致作用，使機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、新陳代謝、免疫和循環(huán)等原本正常的生理功能陷入紊亂。

1.1 失血原因

創(chuàng)傷發(fā)生之后，因血流量灌注的嚴(yán)重不足而造成失血，是致使休克發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵性因素?？偟男菘耸а扛鶕?jù)患者原本身體狀況、失血速度等都有所差異。若一次性突然失血量沒(méi)有超過(guò)身體總血量的1/4，機(jī)體自身便可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，將血壓穩(wěn)定在正常的范圍之內(nèi)，而在這個(gè)有限的時(shí)間段當(dāng)中，如果及時(shí)采取止血、輸血及補(bǔ)液等措施，便可以進(jìn)一步控制休克發(fā)展。但是如果一次突然性失血量超過(guò)了身體總血量的1/3，這時(shí)剩余的血量將不會(huì)有效支撐機(jī)體循環(huán)，從而發(fā)生微循環(huán)灌注障礙，再加上有大量血紅蛋白的喪失，不能支持機(jī)體重要臟器的正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)生休克。

1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂的原因

伴隨著巨大創(chuàng)傷的發(fā)生，患者自覺(jué)會(huì)有劇烈的疼痛感，隨之焦慮、恐懼等不良心理的發(fā)生，上述這些種種都會(huì)給中樞神經(jīng)系統(tǒng)以嚴(yán)重不良刺激，而長(zhǎng)時(shí)間處于這種刺激狀態(tài)之下，應(yīng)激性反應(yīng)逐漸滲透至皮層下中樞，帶給神經(jīng)內(nèi)分泌功能以極大的不良影響。繼而發(fā)生反射性血管舒縮功能紊亂，給末梢循環(huán)加大阻力，在這種境況之下，大量的血液無(wú)法有效循環(huán)，只能淤堵在微血管網(wǎng)當(dāng)中，隨著有效血液循環(huán)量的驟減，休克發(fā)生。

1.3 組織破壞的原因

當(dāng)機(jī)體遭受到嚴(yán)重?cái)D壓傷，或者是受壓時(shí)間長(zhǎng)之后，都會(huì)導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血、細(xì)胞壞死的問(wèn)題，而隨之伴隨著壓力的突然性消失，局部毛細(xì)血管通透性在這一刻會(huì)有突然性的升高，導(dǎo)致發(fā)生隱性出血，機(jī)體大量失血，會(huì)使體內(nèi)有效循環(huán)血量減少。隨之還會(huì)導(dǎo)致發(fā)生組織水腫，對(duì)局部血液的良好循環(huán)造成嚴(yán)重阻礙，那么細(xì)胞便會(huì)更為缺氧，使得細(xì)胞組織壞死速度加快。在組織細(xì)胞壞死的狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)有酸代謝產(chǎn)物、磷和鉀等物質(zhì)的大量釋放，這些均會(huì)參與到電解質(zhì)紊亂的發(fā)生當(dāng)中。特別是對(duì)那些血管活性物質(zhì)而言，在被血管吸收掉之后，將直接影響到血管舒縮功能、通透性表達(dá)，那么這就給了血漿滲入到組織間隙當(dāng)中很大的機(jī)會(huì)，血漿滲入后淤堵于微血管當(dāng)中，誘使惡性循環(huán)由此發(fā)生，可供機(jī)體有效循環(huán)利用的血量變得更少，導(dǎo)致發(fā)生休克。

1.4 細(xì)菌毒素的作用因素

遭受到創(chuàng)傷之后，因創(chuàng)傷傷口的存在，會(huì)有很大幾率發(fā)生嚴(yán)重的感染，而一旦感染發(fā)生，便會(huì)聚集大量的細(xì)菌匯集于此，而由此所產(chǎn)生的大量毒素，則將直接進(jìn)入到患者血液循環(huán)中，導(dǎo)致機(jī)體中毒。當(dāng)大量毒素侵入到血管舒縮中樞、內(nèi)分泌系統(tǒng)當(dāng)中去，亦或是間接作用于四周血管，都會(huì)帶給血管很大阻力，從而阻滯血液循環(huán)，一旦發(fā)生毛細(xì)血管循環(huán)障礙，那么有效循環(huán)量大幅降低，使得動(dòng)脈壓減低，表現(xiàn)出中毒性休克。除此之外，產(chǎn)生的大量毒素亦會(huì)給組織造成直接性的侵害，使得毛細(xì)血管的透通性增強(qiáng)，導(dǎo)致血漿大量丟失，加重創(chuàng)傷性休克的發(fā)生。

2 對(duì)創(chuàng)傷性休克死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定

結(jié)合以創(chuàng)傷性休克死亡的發(fā)生原因，在對(duì)創(chuàng)傷性休克的活體鑒定當(dāng)中，法醫(yī)學(xué)鑒定有著非常普遍的應(yīng)用。如果要確定死因是創(chuàng)傷性休克，那么需要滿足下列幾個(gè)條件。

2.1 尸表檢驗(yàn)

有重癥、間接性的致命損傷，例如：嚴(yán)重的擠壓傷、大面積燒傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性失血性損傷、多發(fā)性骨折、嚴(yán)重的大面積軟組織損傷、高位截癱和嚴(yán)重的繼發(fā)性感染損傷等。

2.2 解剖檢驗(yàn)

如果想要確定死因是創(chuàng)傷性休克，那么對(duì)于疑似尸體一定要做解剖檢驗(yàn)。死因是創(chuàng)傷性休克尸體的解剖檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)在：內(nèi)臟各個(gè)重要的組織器官只有輕微的機(jī)械性損傷，亦或是甚至都沒(méi)有機(jī)械性損傷存在，但是存在程度各異的淤血、水腫和壞死問(wèn)題。

2.3 組織學(xué)檢驗(yàn)

在進(jìn)行解剖檢驗(yàn)的同時(shí)，可以將有關(guān)組織器官進(jìn)行提取，作為病理組織學(xué)檢驗(yàn)的依據(jù)，以此來(lái)發(fā)現(xiàn)變性壞死的組織細(xì)胞，檢出可以證明死因是創(chuàng)傷性休克的細(xì)胞因子和體液因子等。

2.4 對(duì)死亡過(guò)程的調(diào)查

在法醫(yī)學(xué)鑒定當(dāng)中，想要確定疑似尸體的死因是否是創(chuàng)傷性休克，對(duì)其死亡的過(guò)程和經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查非常必要。通常情況下，該類尸體從受傷到死亡都是有一定過(guò)程的，且時(shí)間常超過(guò)12個(gè)小時(shí)，而且該類尸體通常都是因搶救不及時(shí)、治療不當(dāng)而死亡。結(jié)合以上各種檢驗(yàn)方法，再與對(duì)死亡過(guò)程的調(diào)查，那么經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定，便可對(duì)創(chuàng)傷性休克的死因做出明確判定。

3 小結(jié)

其實(shí)在大部分情況下，創(chuàng)傷性休克與失血性休克兩者都是互為關(guān)聯(lián)的關(guān)系，兩者病因同時(shí)存在且相互作用。休克過(guò)程總的來(lái)說(shuō)要經(jīng)歷休克代償期、休克失代償期與不可逆期這三個(gè)階段，而各階段下的休克狀態(tài)、損傷程度鑒定結(jié)果都各有差異。休克前期、休克代償期這兩個(gè)階段的休克可歸為輕傷，但若是發(fā)展到后面兩個(gè)階段，則就屬于是重傷了。對(duì)創(chuàng)傷性休克的病因病機(jī)、和臨床表現(xiàn)予以熟悉掌握，才能準(zhǔn)確的做出法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。

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