金燕 張琪 趙華

卵巢平滑肌瘤是一種十分罕見(jiàn)的腫瘤，占卵巢腫瘤的0.5%～1%，自1862年sangalli[1]首次報(bào)道以來(lái)，迄今國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道非常少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道和小宗病例報(bào)道[2-3]?，F(xiàn)收集本院近十年來(lái)5例明確診斷的原發(fā)性卵巢平滑肌瘤病例回顧性分析其臨床病理學(xué)特征，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其診斷及鑒別診斷進(jìn)行討論。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:收集無(wú)錫市婦幼保健院2009年6月—2018年1月診斷的原發(fā)性卵巢平滑肌瘤5例。平均年齡(52.8±15.5)歲，3例患者月經(jīng)周期規(guī)律，2例患者絕經(jīng)。

2.方法：所有病例均有完整的常規(guī)石蠟病理及免疫組化染色資料，其中4例有快速冰凍結(jié)果。由兩位病理醫(yī)師獨(dú)立復(fù)習(xí)所有切片。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，HE 染色，光鏡觀察，采用 EnVision 法行免疫組織化學(xué)染色，所用一抗包括平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth muscle actin,SMA)；結(jié)蛋白(Desmin)；α-抑制素(α-Inhibin)、Ki-67均購(gòu)自福州邁新生物有限公司，具體操作步驟參考試劑盒說(shuō)明書(shū)和全自動(dòng)免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

結(jié)果

1.臨床資料：患者年齡分別為46歲，70歲，48歲，67歲，33歲。3例患者合并子宮平滑肌瘤，1例為子宮內(nèi)膜腺癌合并卵巢平滑肌瘤。合并子宮肌瘤者均行子宮及附件切除術(shù)，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；合并子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了擴(kuò)大全子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后失訪；另1例患者進(jìn)行了腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)，術(shù)后診斷為卵巢富于細(xì)胞平滑肌瘤，局部為核分裂像活躍的平滑肌瘤，隨訪至今(2.7個(gè)月)未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2. 病理學(xué)檢查：腫物均為單側(cè)，境界較清楚，最大直徑0.5～8 cm，4例患者行術(shù)中冰凍病理檢查，僅1例明確報(bào)告為卵巢平滑肌瘤，其余3例術(shù)中冰凍結(jié)果分別為卵巢間葉源性腫瘤、卵巢良性腫瘤及卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤。術(shù)后行常規(guī)石蠟病理，低倍鏡下示腫瘤與卵巢界限清楚(圖1A)，高倍鏡下示腫瘤呈束狀交織排列，細(xì)胞梭形，胞漿嗜酸，核呈桿狀，兩端鈍圓，核分裂未見(jiàn)或少見(jiàn)(1B)；其中1例腫瘤細(xì)胞豐富，呈束狀、旋渦狀排列，局部區(qū)域核分裂像活躍，每10個(gè)高倍視野達(dá)7個(gè)核分裂像(圖1C，箭頭所示)，病理診斷為：富于細(xì)胞性平滑肌瘤，局部為核分裂活躍的平滑肌瘤。

3.免疫表型：本文報(bào)道的5例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)SMA (圖2A)；2例desmin陽(yáng)性表達(dá)(圖2B)，3例desmin染色陰性；所有病例α-inhibin染色均陰性(圖2C)，核分裂活躍的平滑肌瘤中核分裂活躍區(qū)域Ki-67增殖指數(shù)為20%。

討論

平滑肌瘤為女性生殖道最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于子宮，而原發(fā)于卵巢則非常罕見(jiàn)，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性卵巢平滑肌瘤發(fā)病年齡最小為3歲[4]，最大103歲，平均發(fā)病年齡45歲左右。腫瘤多為單側(cè)性，大小不等，一般4～5 cm，也有巨大卵巢平滑肌瘤的報(bào)道[5-6]，常合并子宮平滑肌瘤[7]?；颊咭话銦o(wú)明顯臨床癥狀，多因體檢發(fā)現(xiàn)或伴發(fā)其他疾病就診。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可觸及腹部包塊，罕見(jiàn)的病例中可合并胸腹水[6]。本文5例患者均為單側(cè)性發(fā)病，腫瘤最大直徑0.5～8 cm，其中3例合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內(nèi)膜腺癌。

卵巢平滑肌瘤可見(jiàn)于絕經(jīng)前及絕經(jīng)后女性，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與雌激素水平增高有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和月經(jīng)來(lái)潮可加速腫瘤的生長(zhǎng)，提示激素在腫瘤發(fā)展過(guò)程中的重要作用[8-9]。本文報(bào)道的3例患者合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內(nèi)膜腺癌，故推測(cè)卵巢平滑肌瘤的發(fā)生機(jī)制可能與激素水平改變有關(guān)，然而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)確切研究結(jié)論，卵巢平滑肌瘤與子宮平滑肌瘤是否為同一致瘤因素仍需要積累更多的樣本資料進(jìn)行研究。

有關(guān)卵巢平滑肌瘤的組織學(xué)起源目前尚無(wú)定論，有些學(xué)者認(rèn)為其中的平滑肌成分可能來(lái)自卵巢門(mén)部血管的平滑肌或者卵巢韌帶、異位的子宮內(nèi)膜間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)內(nèi)的平滑肌纖維細(xì)胞[4]。由于卵巢平滑肌瘤十分罕見(jiàn)，術(shù)前一般不會(huì)考慮該腫瘤的可能，其在組織學(xué)形態(tài)上易與卵巢其他梭形細(xì)胞腫瘤混淆，比如卵巢纖維瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤等性索間質(zhì)腫瘤。兩者鏡下均由梭形細(xì)胞組成，術(shù)中冰凍難以區(qū)分，本文報(bào)道的5例患者，僅有1例術(shù)中冰凍病理明確報(bào)告為卵巢平滑肌瘤。確診有待于常規(guī)石蠟切片及免疫組織化學(xué)表型，瘤細(xì)胞表達(dá)SMA和desmin，多提示平滑肌源性腫瘤的可能性大，α-inhibin的陰性表達(dá)可基本排除性索間質(zhì)腫瘤的可能，結(jié)合組織學(xué)形態(tài)特征，多可明確診斷。由于卵巢平滑肌瘤組織學(xué)形態(tài)與子宮平滑肌瘤類似，其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多參照子宮平滑肌瘤，鏡下梭形腫瘤細(xì)胞

形態(tài)溫和，無(wú)異型，核分裂像少見(jiàn)，少數(shù)病例可出現(xiàn)水腫、粘液變性、玻璃樣變性等繼發(fā)性改變[10]。原發(fā)于卵巢的平滑肌瘤也可以出現(xiàn)子宮平滑肌瘤的亞型，比如富于細(xì)胞性平滑肌瘤、核分裂活躍或者非典型平滑肌瘤，然而兩者是否同源以及預(yù)后是否相同尚無(wú)定論。

卵巢平滑肌瘤預(yù)后較好，文獻(xiàn)報(bào)道，即使是核分裂活躍的平滑肌瘤或不典型平滑肌瘤隨訪也均無(wú)復(fù)發(fā)[4]，本文1例為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，局部為核分裂像活躍的平滑肌瘤，隨訪至今未復(fù)發(fā)。雖然大部分卵巢平滑肌瘤臨床上呈良性經(jīng)過(guò)，但是對(duì)于核分裂活躍的平滑肌瘤，仍然建議臨床密切隨訪。該腫瘤的治療應(yīng)結(jié)合患者年齡，肌瘤大小以及是否有生育要求，年輕且有生育要求者，可結(jié)合肌瘤與卵巢情況行腫瘤剔除術(shù)，年齡較大且合并子宮其他疾病者，可行次全子宮或全子宮及附件切除術(shù)。完整切除腫瘤者很少?gòu)?fù)發(fā)。本文中1例伴有子宮內(nèi)膜癌患者失訪，其余4例患者隨訪至今，均無(wú)復(fù)發(fā)。