程林林 高峨嵋 朱富新 王玉艷 仲佳 安彤同

1 臨床資料

女性患者，61歲，患者于2015年10月無誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳白色粘痰，2015年11月6日，胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）顯示：右肺上葉前段見軟組織腫塊，呈分葉狀，約44 mm×35 mm，與肺門血管關(guān)系密切，伴有阻塞性肺炎，縱隔2組-4組有多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者約20 mm×15 mm，右肺門腫大淋巴結(jié)，約18 mm×16 mm，右側(cè)胸膜有彌漫結(jié)節(jié)樣增厚，并伴有右側(cè)胸腔積液。2015年10月27日，纖維支氣管鏡顯示：右肺上葉尖段狹窄，刷片可見腺癌細(xì)胞；右側(cè)胸水涂片：可見腺癌，胸水EGFR、KせS呈野生型，頭磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）未見異常。超聲顯示：右頸根有0.7 cm×0.5 cm淋巴結(jié)，左腎囊腫，其余未見異常。全身骨掃描顯示：左側(cè)肩胛骨骨鹽代謝旺盛灶，考慮為骨轉(zhuǎn)移瘤，T7骨鹽代謝增高，結(jié)合胸部CT骨窗除外轉(zhuǎn)移，L5雙側(cè)、右踝關(guān)節(jié)骨鹽代謝旺盛灶，考慮為良性病變。初步診斷為右肺腺癌cT2N2M1 IV期，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)惡性胸腔積液，胸水包埋EGFR野生型，KせS野生型，ALK-ventana（-）骨轉(zhuǎn)移待除外。

患者自2015年11月4日行一線培美曲塞+順鉑方案化療4個(gè)周期，具體方案為：培美曲塞500 mg/m2，d1，順鉑75 mg/m2，d1（順鉑分兩日輸注）；Q21d，末次化療時(shí)間：2016年1月11日。第1周期化療期間引流右側(cè)胸水1,600 mL后，給予胸腔灌注貝伐珠單抗0.1 g，化療耐受性可。2周期評(píng)效縮小，疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）（縮小11.3%），4周期評(píng)效縮小SD（與基線比較，縮小13.4%）。2016年2月3日-2016年6月12日，行培美曲塞單藥維持化療7個(gè)周期，維持治療4個(gè)周期后評(píng)效部分緩解（partial response, PR）（與基線相比，縮小33%），維持治療6個(gè)周期評(píng)效增大SD，維持治療7個(gè)周期后評(píng)效PD（右肺上葉前段腫塊較前增大，29 mm×21 mm至42 mm×33 mm），無進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）9.6個(gè)月。

患者自2016年7月12日行二線多西他賽（泰索帝）方案治療6個(gè)周期。具體方案是：多西他賽75 mg/m2，d1；Q21d；末次化療時(shí)間：2016年10月31日。化療過程后出現(xiàn)脫發(fā)2度、中性粒細(xì)胞減少4度（0.7×109/L），自行恢復(fù)正常。2周期評(píng)效為縮小SD(胸腔積液消失，胸部病灶稍縮小)，4周期評(píng)效為縮小SD（右肺病灶稍縮?。?，6周期評(píng)效為SD?；颊哂?017年2月7日進(jìn)行基線檢查，顯示右肺上葉前段腫塊較前增大（35 mm×18 mm至48 mm×37 mm），頭顱增強(qiáng)MR未見轉(zhuǎn)移征象，綜合評(píng)效PD，PFS 6.8個(gè)月。

考慮患者既往培美曲塞+順鉑方案獲益時(shí)間較久，三線再挑戰(zhàn)含培美曲塞雙藥方案，自2017年2月15日開始行三線線培美曲塞+順鉑方案化療4個(gè)周期。具體方案：培美曲塞500 mg/m2，d1，順鉑75 mg/m2，d1（順鉑分兩日輸注）；Q21d。末次化療時(shí)間：2017年4月22日?；熌褪苄钥?，2個(gè)周期評(píng)效為縮小SD，4個(gè)周期評(píng)效為SD（變化不大），之后定期復(fù)查。2017年7月，患者稍感輕度憋氣，余無不適，并于2017年7月17日復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)右肺上葉癌、右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移較前進(jìn)展（右肺上葉腫物33 mm×26 mm至45 mm×36 mm），腦磁共振成像MRI、腹盆計(jì)算機(jī)斷層掃描CT、淺表淋巴結(jié)彩超無轉(zhuǎn)移征象?？紤]腫瘤進(jìn)展，PFS 5.0個(gè)月。

四線入組免疫治療臨床試驗(yàn)：分別于2017年8月10日、2017年8月31日、2017年9月21日，給予四線IBI308（信達(dá)PD-1單抗）免疫治療3周期，評(píng)效PD（增大60%，右肺上葉腫物49 mm×38 mm至78 mm×67 mm，遠(yuǎn)端肺不張加重、上葉完全實(shí)變，腫瘤標(biāo)志物明顯升高），退出免疫治療，PFS 3個(gè)月。

患者四線治療進(jìn)展，五線第三次挑戰(zhàn)培美曲塞，考慮既往未用貝伐珠單抗，五線加用貝伐珠單抗，自2017年10月14日開始給予五線培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗方案化療6個(gè)周期，具體方案是：培美曲塞500 mg/m2，d1，順鉑75 mg/m2，d1（順鉑分兩日輸注），貝伐珠單抗7.5 mg/kg，d1；Q21d。末次化療時(shí)間：2018年2月1日。總體化療耐受較好，無明顯骨髓抑制及消化道反應(yīng)。2個(gè)周期縮小SD（縮小約27.4%，接近PR），4個(gè)周期綜合評(píng)效為PR（較基線縮小39.6%，較2個(gè)周期治療后縮小12.8%）。6周期治療后維持PR，繼行培美曲塞+貝伐珠單抗方案維持治療2個(gè)周期。2018年4月26日綜合評(píng)效為PD，PFS：6.4個(gè)月。

患者既往史：既往2型糖尿病病史10年，規(guī)律口服二甲雙胍、羅格列酮降糖治療，血糖控制可；既往高血壓病史3年，最高140 mmHg/90 mmHg，長期口服硝苯地平片降壓治療，血壓控制可；應(yīng)用貝伐珠單抗期間血壓監(jiān)測(cè)正常。個(gè)人史：否認(rèn)嗜酒史、吸煙史。家族史：否認(rèn)家族性腫瘤病史。

2 相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及討論

非小細(xì)胞肺癌是常見的惡性腫瘤，80%以上的肺癌患者明確診斷時(shí)屬于中晚期（IIIb期-IV期），對(duì)于無驅(qū)動(dòng)基因突變、無靶向治療選擇的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的患者，或者靶向治療后進(jìn)展、免疫治療效果不佳的患者，化療是主要的治療方式[1]。培美曲塞是近年研發(fā)并興起的新型多靶點(diǎn)抗代謝化療藥物，是一種結(jié)構(gòu)上含有核心為吡咯嘧啶基團(tuán)的抗葉酸制劑，通過破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細(xì)胞復(fù)制，從而抑制腫瘤的生長。體外研究表明，與傳統(tǒng)化療藥作用于單一的酶不同，培美曲塞能夠抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰轉(zhuǎn)移酶一系列多種酶活性，可增強(qiáng)藥物療效，且不易產(chǎn)生耐藥性，通過抑制葉酸的合成，從而抑制胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的生物再合成過程，達(dá)到較好的抗腫瘤效果[2]。培美曲塞作為高效低毒的治療藥物，在臨床應(yīng)用中，成為一線治療進(jìn)展后，二線治療再次挑戰(zhàn)應(yīng)用的重要選擇方案。

Kaira等[3]在2010年對(duì)106例吉非替尼失敗后使用厄洛替尼治療的患者進(jìn)行薈萃分析，DCR能達(dá)到28.8%，且發(fā)現(xiàn)口服厄洛替尼有效超過6個(gè)月的進(jìn)展患者，使用厄洛替尼臨床獲益的可能性更大，因此，首次提出了再次挑戰(zhàn)的概念。一些國外學(xué)者在惡性胸膜間皮瘤的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)再挑戰(zhàn)應(yīng)用培美曲塞的療效可能與初始治療的療效相似，或者說，初始維持有效時(shí)長較長者，再次應(yīng)用更易獲得較好療效。如2011年Ceresoli[4]、2012年Zucali PA[5]、2013年Shahid等[6]的相關(guān)報(bào)道。

圖 1 第一次培美曲塞應(yīng)用。A：第一次應(yīng)用前基線檢查（2015年11月5日）；B：第一次應(yīng)用最佳療效（2016年3月4日）。Fig 1 The first pemetrexed challenge.A: The baseline CT image before the first pemetrexed challenge (Nov.5, 2015); B: The best response CT image after the first pemetrexed challenge (Mar.4, 2016).

圖 2 第二次培美曲塞應(yīng)用。A：第二次應(yīng)用前基線檢查（2017年2月7日）；B：第二次應(yīng)用最佳療效（2017年3月28日）。Fig 2 The second pemetrexed challenge.A: The baseline CT image before the second pemetrexed challenge (Feb.7, 2017); B: The best response CT image after the second pemetrexed challenge (Mar.28, 2017).

圖 3 第三次培美曲塞應(yīng)用。A：第三次應(yīng)用前基線檢查（2017年10月9日）；B：第三次應(yīng)用最佳療效（2018年1月2日）。Fig 3 The third pemetrexed challenge.A: The baseline CT image before the third pemetrexed challenge (Oct.9, 2017); B: The best response CT image after the third pemetrexed challenge (Jan.2, 2018).

關(guān)于一線應(yīng)用含培美曲塞方案治療后進(jìn)展明顯，二線再次應(yīng)用含培美曲塞方案的單中心回顧性研究分析已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，而三次再挑戰(zhàn)、尤其免疫治療失敗后，培美曲塞聯(lián)用抗血管生成藥物再挑戰(zhàn)的臨床病例較為罕見。本例即為三次挑戰(zhàn)且多線后挑戰(zhàn)培美曲塞方案成功的案例。

近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者二線或多線治療失敗后，再次挑戰(zhàn)培美曲塞方案的嘗試報(bào)道較多：2014年卓明磊等[7]回顧了31例一線應(yīng)用培美曲塞為基礎(chǔ)方案進(jìn)展的腺癌，二線再次應(yīng)用培美曲塞為基礎(chǔ)的方案，揭示再挑戰(zhàn)療效與一線應(yīng)用療效有一定的相關(guān)性， 一線PFS（PFS1）＞10個(gè)月的患者比PFS＜10個(gè)月的患者顯示更長的二線PFS（PFS2）及OS[mPFS2: (6.2±0.33)movs(3.1±0.26) mo, mOS: (16.47±3.2) movs(8.33±1.24) mo,P=0.005]；2016年4月我國學(xué)者姜金等[8]回顧性分析32例一線應(yīng)用培美曲塞聯(lián)合鉑類方案治療的晚期NSCLC患者，腫瘤進(jìn)展后二線或后線再次應(yīng)用含培美曲塞，療效顯示：腫瘤控制率為40.6%（13/32），一線PFS＞6個(gè)月的患者，再次挑戰(zhàn)培美曲塞的PFS為2.6個(gè)月，一線PFS＜6個(gè)月的患者再挑戰(zhàn)培美曲塞的PFS為1.1個(gè)月（P=0.029），不良反應(yīng)均可耐受。

2017年我國上海學(xué)者Lan等[9]評(píng)估培美曲塞二鈉再挑戰(zhàn)治療晚期肺腺癌中的地位，選擇那些既往培美曲塞為基礎(chǔ)的化療最佳療效達(dá)PR或SD的，且并非進(jìn)展停療、停用培美曲塞至少3個(gè)月的患者，再挑戰(zhàn)應(yīng)用培美曲塞。觀察62例符合條件患者，發(fā)現(xiàn)初治一線應(yīng)用培美曲塞方案的46例，二線應(yīng)用者16例，初始療效為：19例PR（30.6%），43例獲得SD（69.4%）。再挑戰(zhàn)治療作為二線、三線或多線的比例分別為43.5%、37.1%、19.4%，再挑戰(zhàn)治療的中位PFS為3.9個(gè)月，mOS為8.2（95%CI:5.0-11.3），并且發(fā)現(xiàn)，既往培美曲塞初始治療后再挑戰(zhàn)間隔時(shí)間不影響再挑戰(zhàn)治療的效果，而且再挑戰(zhàn)治療的耐受性較好，40%出現(xiàn)1級(jí)-2級(jí)毒性，6%出現(xiàn)3級(jí)-4級(jí)毒性，均可恢復(fù)。這些研究均驗(yàn)證了培美曲塞作為新型多靶點(diǎn)抗代謝藥物的高效、低毒及可恢復(fù)的耐藥性，進(jìn)一步證實(shí)既往培美曲塞治療有效或控制的晚期非小細(xì)胞肺癌患者再次應(yīng)用培美曲塞的有效性，多方面說明，二線或多線后再挑戰(zhàn)應(yīng)用培美曲塞方案不失為一種合理的選擇。

本例患者分別在第一、第三、第五線應(yīng)用含培美曲塞方案。一線培美曲塞+順鉑方案最佳療效為縮小的SD，PFS 9.6個(gè)月；三線培美曲塞+順鉑方案，最佳療效SD，PFS 5.0個(gè)月；五線培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗方案，最佳療效PR，PFS目前尚未達(dá)進(jìn)展。五線治療時(shí)經(jīng)歷了免疫治療的失敗，但加用了抗血管生成治療，最佳療效達(dá)PR，甚至優(yōu)于一線、三線的近期療效，原因值得進(jìn)一步探索。

本案例展示的多線后應(yīng)用含培美曲塞方案的療效，不僅與臨床應(yīng)用培美曲塞的高效性、低耐藥性的典型特征緊密相關(guān)外，還可能與培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗抗血管生成治療的協(xié)同作用相關(guān)。正常狀態(tài)下腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放大量VEGF，當(dāng)與相關(guān)受體結(jié)合后，刺激腫瘤新生血管形成[10]。當(dāng)貝伐珠單抗與VEGF相結(jié)合，會(huì)抑制VEGF的活性，防止VEGF與血管內(nèi)細(xì)胞表面受體VEGFR結(jié)合，減少新生血管生成和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，防止腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。胡彬彬等[11]的研究表明，貝伐珠單抗能夠改善腫瘤微血管結(jié)構(gòu)，恢復(fù)血管通透性，降低組織間隙壓力，保證藥物順利送到腫瘤組織，增加化療藥物達(dá)到腫瘤細(xì)胞的濃度，延緩培美曲塞方案的化療耐藥性，可強(qiáng)化化療效果。

相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞治療可能與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)制相關(guān)。炎癥微環(huán)境能通過多種細(xì)胞因子來促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，參與腫瘤的轉(zhuǎn)移等[12-14]。大量研究表明，IL-6[15]、IL-17[16]、IL-33[17]、TNF-α作為體內(nèi)炎性介質(zhì)，在肺癌的患者者，表達(dá)量明顯升高，2015年鄢文等[18]研究發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞維持治療后，較培美曲塞單藥治療的晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者外周血IL-27表達(dá)有升高，可能與抑制了免疫逃逸相關(guān)。辛麗云等[19]、李英等[20]等發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞處理非小細(xì)胞肺癌移植瘤裸鼠后，IL-6、IL-17、IL-33、TNF-α等促瘤炎性相關(guān)因子表達(dá)水平下降，表明腫瘤預(yù)后得到改善。

近年研究表明，在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域中，培美曲塞與貝伐珠單抗聯(lián)用比單用兩者任一藥物都可延長PFS時(shí)間及OS時(shí)間。一項(xiàng)III期臨床AVAPERL研究[21]證實(shí)培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗較貝伐珠單抗單藥維持治療有更明顯的無進(jìn)展生存優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)多位學(xué)者[14,18,19,22]也發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞加鉑類化療方案，在治療非小細(xì)胞肺癌的近遠(yuǎn)期療效上，要優(yōu)于單獨(dú)化療對(duì)照組。本案例中患者的第一次及第二次應(yīng)用培美曲塞時(shí)，未聯(lián)用貝伐珠單抗，基于以上介紹的培美曲塞與貝伐珠單抗的協(xié)同作用，在第三次選擇培美曲塞時(shí)，選擇聯(lián)用貝伐珠單抗進(jìn)行綜合治療，且取得好的治療效果，考慮與培美曲塞與貝伐珠單抗的協(xié)同作用有關(guān)。貝伐珠單抗是否可逆轉(zhuǎn)培美曲塞的耐藥性，目前尚無大宗的文獻(xiàn)報(bào)道及證實(shí)，需要進(jìn)一步研究。TS酶是胸苷酸合成酶，有關(guān)研究報(bào)道，TS低表達(dá)者，培美曲塞化療效果好，且患者預(yù)后相對(duì)較好，而TS酶高表達(dá)者，對(duì)培美曲塞效果欠佳，且預(yù)后相對(duì)較差[23,24]，該患者多次應(yīng)用培美曲塞效果較好，可能存在TS酶低表達(dá)，遺憾的是因回顧性研究條件所限，該患者未行TS酶的檢測(cè)。

患者的四線入組免疫治療臨床試驗(yàn)，IBI308（信達(dá)PD-1單抗）免疫治療3個(gè)周期，評(píng)效PD（增大60%）。當(dāng)時(shí)該患者應(yīng)用在傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)效進(jìn)展，未使用專門針對(duì)免疫治療的iRECIST標(biāo)準(zhǔn)[25]，應(yīng)研究組的要求，退出免疫治療臨床試驗(yàn)，所以當(dāng)時(shí)不能判斷是否為假性進(jìn)展[26]，不能排除五線應(yīng)用培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗時(shí)取得好的效果，是否會(huì)存在免疫治療的后遺效應(yīng)。目前在一些探索免疫治療影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤突變負(fù)荷大的腫瘤患者相對(duì)免疫治療效果更佳，而化療療效相對(duì)較差。本案例患者免疫治療的效果較差，但對(duì)化療多次治療有效，暗示我們?nèi)绻P(guān)注患者的腫瘤突變負(fù)荷指標(biāo)，可能更有探索價(jià)值。另外，免疫治療3個(gè)周期雖然沒給患者帶來可見的近期療效，但對(duì)減輕免疫逃逸對(duì)恢復(fù)這類患者的化療耐藥性，是否有積極意義，存在進(jìn)一步的深入研究和探索空間。