劉虹辰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡復(fù)位手術(shù)治療小兒腸套疊的效果及對(duì)患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、血清一氧化氮（NO）水平及術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 選取我院自2016年1月～2018年1月收治的小兒腸套疊患兒68例為觀察對(duì)象，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組31例和研究組37例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡復(fù)位手術(shù)治療，對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組復(fù)位成功率差異不明顯（P>0.05），研究組手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后12 h研究組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯（16.22% vs 25.81%，P>0.05）;兩組復(fù)發(fā)率差異不明顯（5.40% vs 9.68%，P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡復(fù)位手術(shù)治療小兒腸套疊療效確切，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)其手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)應(yīng)激較小，術(shù)后恢復(fù)更快，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 小兒腸套疊;腹腔鏡復(fù)位手術(shù);開腹手術(shù);應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R726.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）19-0061-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic reduction surgery on intussusception in children and its effects on children patients' body stress response， serum nitric oxide（NO） levels and postoperative recovery. Methods 68 children patients with pediatric intussusception who were admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the observation subjects. According to the surgical method， the patients were assigned to the control group of 31 cases and the study group of 37 cases. The control group was given traditional open surgery for treatment. The study group was given laparoscopic reduction surgery for treatment. The intraoperative and postoperative indices， stress response， complications， and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of reduction between the two groups（P>0.05）. The surgery time， eating and drinking recovery time and length of stay in the study group were shorter than those in the control group（P<0.05）; serum NO， IL-6， CRP and TNF-α in the study group were lower than those in the control group at 12 h after surgery（P<0.05）; there was no significant difference in the incidence rate of complications between the study group and the control group（16.22% vs 25.81%， P>0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate between the study group and the control group（5.40% vs 9.68%， P>0.05）. Conclusion Laparoscopic reduction surgery is effective in the treatment of pediatric intussusception. Compared with traditional open laparotomy， the surgery time is shorter， the surgical stress is less， the postoperative recovery is faster， and it has a higher application value.

[Key words] Intussusception in children; Laparoscopic reduction surgery; Open laparotomy; Stress response

小兒腸套疊是兒科常見疾病，是導(dǎo)致小兒腸梗阻的重要原因。小兒腸套疊主要發(fā)生于2歲以內(nèi)兒童，約占80%，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸降低[1-2]。小兒腸套疊發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床普遍認(rèn)為由于小兒回盲部較游離，腸功能失調(diào)、腸異常蠕動(dòng)引起，或與小兒機(jī)體免疫功能低下、病毒感染、飲食習(xí)慣等有關(guān)[3-5]。小兒腸套疊臨床癥狀表現(xiàn)有嘔吐、腹部疼痛、便血/脫水、腹部包塊等，若不及時(shí)治療，可繼發(fā)多功能障礙、腸壞死、腸狹窄、中毒性腦病等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。小兒腸套疊首選非手術(shù)治療，但仍有少數(shù)患兒需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在兒科中逐漸得到推廣應(yīng)用。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡復(fù)位手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)創(chuàng)傷是常見的應(yīng)激源，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)均可對(duì)機(jī)體造成一定創(chuàng)傷[7]。本研究將腹腔鏡復(fù)位手術(shù)與傳統(tǒng)開腹復(fù)位手術(shù)進(jìn)行比較，探討其治療小兒腸套疊的臨床價(jià)值及對(duì)患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、血清NO的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2016年1月～2018年1月收治的小兒腸套疊患兒68例為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查、空氣灌腸證實(shí)為腸套疊;（2）發(fā)病時(shí)間<48 h;（3）年齡<2歲;（4）需急診手術(shù);（5）家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖異常者;（2）合并肝腎功能障礙者;（3）繼發(fā)腸壞死、腸絞窄等并發(fā)癥者;（4）凝血功能障礙者。按照手術(shù)方式分為對(duì)照組31例和研究組37例，兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，全身麻醉，于上腹部皮紋作切口，逐層切開，找到腸套疊頭端并拖出，擠壓復(fù)位，閉腹，術(shù)畢。

1.2.2 研究組? 行腹腔鏡復(fù)位手術(shù)，常規(guī)置胃管，全身麻醉，患兒取平臥位，腰部墊高。常規(guī)建立氣腹，壓力8 mmHg，于患兒臍下緣切開1 cm，置入5 mm Trocar作為觀察孔;于左側(cè)腹直肌外緣上作切口，并置入5 mm Trocar作為操作孔1，再于左側(cè)腹直肌外緣下作切口并置入5 mm Trocar作為操作孔2。使用腸鉗找到套疊頭部遠(yuǎn)端，使用兩把抓鉗交替擠壓牽拉套疊近端小腸或闌尾使其復(fù)位，復(fù)位滿意后觀察腸套疊鄰近腸管是否存在占位、穿孔、壞死、畸形或梅克爾憩室等。若出現(xiàn)繼發(fā)腸套疊應(yīng)拖出臍部切口進(jìn)行處理復(fù)位。處理完全后，撤出器械，閉合切口。術(shù)畢兩組患兒均行抗感染、視情況補(bǔ)充白蛋白等處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后情況：包括復(fù)位情況、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間;術(shù)后復(fù)位成功：術(shù)后患兒腹肌軟，腹部B超顯示包塊消失，患兒無哭鬧，肛門有排氣、排便。（2）應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前、術(shù)后12 h采集患兒靜脈血3 mL，離心，取上清液，待測(cè)。使用硝酸還原酶法測(cè)定血清一氧化氮（NO），采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）記錄兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。（4）術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組復(fù)位成功率比較差異不明顯（P>0.05），研究組手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平比較

術(shù)后12 h兩組血清NO、IL-6、CRP、TNF-α水平均升高，但研究組升高幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不明顯（P>0.05），見表4。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較

兩組復(fù)發(fā)率比較差異不明顯（P>0.05），見表5。

3討論

腸套疊指的是部分腸管及腸系膜套入相連腸腔內(nèi)的一種急腹癥，腸套疊所致的腸梗阻占所有腸梗阻的15%～20%[8]。小兒腸套疊可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性腸套疊較為多見。腸套疊發(fā)生后，套疊腸管壓迫時(shí)間超過24 h，可引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸壞死，因此，小兒腸套疊需及時(shí)復(fù)位。小兒腸套疊首選非手術(shù)治療方法，其中空氣灌腸治療是常用方法，復(fù)位成功率可達(dá)80%～90%，但仍有部分患兒復(fù)位失敗，需通過外科手術(shù)方法復(fù)位[9]。既往主要采用傳統(tǒng)腹部手術(shù)方法治療腸套疊，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，近年來腹腔鏡手術(shù)復(fù)位逐漸應(yīng)用于小兒腸套疊治療中，但其療效及安全性仍存爭(zhēng)議。

腹腔鏡手術(shù)復(fù)位具有切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，在復(fù)位操作中，本研究先找到套疊腸管，再使用抓鉗交替擠壓牽拉復(fù)位，絕大多數(shù)可輕松成功復(fù)位，少數(shù)患兒套疊腸管阻力較大，復(fù)位困難，可先使用抓鉗夾住套疊腸管遠(yuǎn)端，擠壓套疊頭部加快復(fù)位，在復(fù)位過程中，還可通過牽拉小腸、闌尾輔助復(fù)位。若手術(shù)過程中長(zhǎng)時(shí)間無法復(fù)位或出現(xiàn)嚴(yán)重腸穿孔，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復(fù)位。本研究中，研究組復(fù)位成功率為94.59%，1例患兒因小腸穿孔轉(zhuǎn)開腹手術(shù)復(fù)位，另1例患兒因復(fù)位時(shí)間過長(zhǎng)仍不成功中轉(zhuǎn)開腹，對(duì)照組全部復(fù)位成功。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)患兒比較，腹腔鏡復(fù)位手術(shù)患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短。表明，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡復(fù)位手術(shù)治療小兒腸套疊具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，該研究結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到外界環(huán)境刺激后產(chǎn)生的非特異性生理反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷屬于一種外界刺激，其引起的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，腹部手術(shù)可通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等途徑，激活多種細(xì)胞因子，同時(shí)在腹膜受損后，可釋放大量TNF-α，并引起炎癥連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生大量CRP、IL-6等炎癥因子[11]。在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)期，炎癥因子的表達(dá)水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。NO主要由原生型NO合酶（cNOS）催化L-精氨酸生成，正常情況下NO合成釋放較少，在損傷應(yīng)激狀態(tài)下，NO可大量生成，同時(shí)TNF-α，IL-6可刺激cNOS大量產(chǎn)生，并增加NO釋放[12]。相關(guān)研究[13]顯示，行腹腔鏡手術(shù)治療的膀胱輸尿管返流患兒血清IL-6、CRP、IL-8、TNF-α水平均比術(shù)前升高，但升高幅度比開放手術(shù)患兒較小。本研究顯示，術(shù)后12 h兩組腸套疊患兒血清NO、CRP、IL-6、TNF-α水平均比術(shù)前顯著上升，而研究組上升幅度較小，各指標(biāo)均低于對(duì)照組。李志雄等[14]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療小兒難復(fù)性腸套疊患兒均出現(xiàn)術(shù)后CRP、IL-6及TNF-α比術(shù)前升高，其中開腹手術(shù)患兒升高更明顯，差異有顯著性。本研究結(jié)果與之基本相符。提示腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊對(duì)血清炎癥因子的影響較小。分析原因可能為腹腔鏡復(fù)位手術(shù)造成的創(chuàng)傷相對(duì)開腹手術(shù)更小，對(duì)患兒生理功能干擾較小，因而應(yīng)激反應(yīng)較輕，表現(xiàn)為炎癥指標(biāo)變化幅度較小。小兒腸套疊手術(shù)術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)小腸穿孔、漿膜撕裂、升結(jié)腸破裂、腸梗阻、感染等多種并發(fā)癥， 腹腔鏡復(fù)位手術(shù)還可出現(xiàn)皮下氣腫并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，表明腹腔鏡復(fù)位手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)安全性相當(dāng)。需注意的是，小腸穿孔、漿膜撕裂、升結(jié)腸破裂、切口疝均由手術(shù)操作不當(dāng)或手術(shù)器械選擇不當(dāng)所致，臨床上操作時(shí)應(yīng)加以注意，尤其是腹腔鏡手術(shù)復(fù)位缺乏直接手觸感、立體感，操作需更加謹(jǐn)慎[15]。部分腸套疊患兒術(shù)后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，一旦再出現(xiàn)腸套疊，可優(yōu)先選擇非手術(shù)治療，盡可能避免二次手術(shù)。由于本研究樣本量小，今后仍需更大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，以期獲得更有價(jià)值的結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡復(fù)位手術(shù)治療小兒腸套疊療效確切，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)其手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)應(yīng)激較小，術(shù)后恢復(fù)更快，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔獨(dú)輝，李炳根，謝志華，等. 經(jīng)臍雙通道及恥骨聯(lián)合上操作孔行腹腔鏡小兒腸套疊復(fù)位術(shù)26例[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2017，10（1）：57-59.

[2] 劉峰，吳潔，孫倩，等. 超聲聯(lián)合相關(guān)因素預(yù)測(cè)小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位成敗的價(jià)值評(píng)估[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（5）：431-434.

[3] 崔亮亮，耿興義，張軍，等. 濟(jì)南市2歲及以下兒童原發(fā)性腸套疊發(fā)病情況及相關(guān)因素研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，52（7）：727-733.

[4] 崔朋偉，劉娜，李靜欣，等. 蘇州市2007-2013年2歲以下兒童住院腸套疊流行特征[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2016，37（3）：410-414.

[5] 吳東陽，陳亞軍，彭春輝，等. 51例兒童術(shù)后腸套疊臨床分析[J]. 中華小兒外科雜志，2018，39（1）：50-52.

[6] 王玉敏，紅華，王芳，等. 超微血管成像技術(shù)對(duì)超聲監(jiān)測(cè)下水壓灌腸復(fù)位小兒腸套疊的應(yīng)用價(jià)值[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（3）：48-51.

[7] 劉穎，王華龍，張曉杰，等. 長(zhǎng)春地區(qū)小兒腸套疊臨床流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國婦幼保健，2017，32（9）：1993-1995.

[8] 孫志南，胡東來，陳俊杰，等.腹腔鏡輔助空氣灌腸復(fù)位小兒腸套疊的應(yīng)用體會(huì)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：80.

[9] 蔣文軍，張蓉，徐冰，等. ≤2歲住院患兒腸套疊的臨床特點(diǎn)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（14）：123-125.

[10] 孫俊，徐偉玨，呂志寶，等. 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的臨床療效比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（5）：422-424.

[11] 李軍，駱平. 經(jīng)臍腹腔鏡輔助治療小兒腸套疊的臨床療效分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（23）：30-33.

[12] 周承校，未德成，何遠(yuǎn)飛，等. 經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊療效觀察[J]. 臨床小兒外科雜志，2017， 16（4）：403-405.

[13] 楊春勇，廉皓，金若天，等. 不同方式治療小兒腸套疊對(duì)比分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（9）：90-92.

[14] 李志雄，陳江誼，陸金榮，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒難復(fù)性腸套疊效果對(duì)比分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（7）：787-789.

[15] 郭傳申，賈成功，苑進(jìn)凱. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療小兒腸套疊的療效對(duì)比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2017， 22（7）：523-525.

（收稿日期：2019-03-14）