張富財(cái) 鄭峰 王福榮 李沛

[摘要] 目的 探討老年髖部骨折患者的手術(shù)治療效果及預(yù)后情況。 方法 選擇我院2017年3月～2018年9月收治的98例患者隨機(jī)分為觀察組（n=49）和對照組（n=49）。對照組患者給予常規(guī)保守牽引治療，觀察組給予手術(shù)治療。觀察比較兩組臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為89.80%高于對照組的79.59%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.968，P=0.161）;兩組療效整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.928，P=0.000）。治療后，兩組Harris評分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-18.663，P=0.000; t=-15.682，P=0.000）;且治療后觀察組Harris評分（88.47±15.84）分顯著高于對照組（81.36±12.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.462，P=0.016）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.08%顯著低于對照組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045）。 結(jié)論 手術(shù)治療老年髖部骨折臨床療效顯著，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，提高患者生活自理能力及生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 髖部骨折;老年;髖關(guān)節(jié)功能;保守牽引;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R683.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment effect and prognosis of elderly patients with hip fracture. Methods 98 patients admitted in our hospital from March 2017 to September 2018 were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）. Patients in the control group were given conventional conservative traction therapy and the observation group was given surgery. The clinical efficacy， hip function Harris score and postoperative complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the observation group was 89.80%， higher than that of the control group（79.59%）. There was no significant difference between the two groups（χ2=1.968， P=0.161）. There was a statistically significant difference in the overall effect between the two groups（Z=-6.928， P=0.000）. After treatment， the Harris scores of the two groups were significantly higher than those before treatment， and the difference was statistically significant（t=-18.663， P=0.000; t=-15.682， P=0.000）. And the Harris score of the observation group was 88.47±15.84 after treatment， significantly higher than（81.36±12.56） of the control group， and the difference was statistically significant（t=2.462， P=0.016）. The postoperative complication rate of the observation group was 4.08%， significantly lower than that of the control group（6.33%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.009， P=0.045）. Conclusion Surgical treatment of elderly hip fracture has a significant clinical effect， which can effectively improve hip function， reduce complications， improve patient self-care ability and quality of life， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Hip fracture; Elderly; Hip function; Conservative traction; Artificial joint replacement

髖部骨折是臨床骨科常見疾病、發(fā)病率，其傷殘率及死亡率均較高[1]。髖部骨折好發(fā)于老年人群，考慮與老年人群性激素水平下降、免疫功能下降、骨質(zhì)退化、骨脆性增加、骨質(zhì)疏松及運(yùn)動肢體機(jī)能退化等有關(guān)，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[2]。近年來，隨著社會老齡化的不斷加重，老年髖部骨折發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3]。

臨床中對于老年髖部骨折的治療，以減少患者疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能以及減少臥床等并發(fā)癥等為主要治療原則[4]。治療手段主要包括保守治療及手術(shù)治療。保守治療的患者，可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但能恢復(fù)到正常水平的比例僅為25%，且患者長期臥床容易出現(xiàn)褥瘡、感染及靜脈血栓等并發(fā)癥，臨床治療受限，遠(yuǎn)期效果欠佳[5]。越來越多的研究者認(rèn)為，在患者身體條件允許的情況下，更建議給予手術(shù)治療;且隨著臨床器械等的不斷更新，適合人體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能的器械不斷出現(xiàn)，促進(jìn)了手術(shù)治療髖部骨折的發(fā)展與深入[6，7]。我院于2017年3月～2018年9月共收治老年髖部骨折患者98例，采用手術(shù)進(jìn)行治療，評估其預(yù)后效果，旨在為臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年3月～2018年9月于我院就診的98例老年髖部骨折患者，將其按就診順序隨機(jī)分為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。觀察組，男29例，女20例;年齡70～90歲，平均（81.40±17.33）歲;病程0.5～3周，平均（1.02±0.37）周;股骨頸骨折32例，股骨粗隆間骨折骨折17例;合并單病種10例，≥2病種39例。對照組，男32例，女17例;年齡71～90歲，平均（82.04±20.28）歲;病程0.5～4周，平均（1.32±0.46）周;股骨頸骨折30例，股骨粗隆間骨折骨折19例;合并單病種12例，≥2病種37例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折部位及合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）發(fā)布的《老年髖部骨折臨床指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)X線明確診斷及部位;②年齡≥70歲;③所有患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死、心絞痛、嚴(yán)重狹窄性心臟瓣膜病或心源性休克者;②嚴(yán)重感染、水鈉潴留、惡性腫瘤者;③嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者;④死亡、因病情變化要求退出試驗(yàn)或未完成整個試驗(yàn)任一環(huán)節(jié)者。

1.3 方法

對照組患者給予常規(guī)保守牽引治療，患者臥床，患肢制動止痛，石膏固定牽引。牽引治療開始于傷后第3天，牽引重量控制在2.5～4.0 kg，牽引時(shí)間根據(jù)骨折類型的不同而不同;股骨頸骨折持續(xù)牽引6周，粗隆間骨折持續(xù)股骨髁上牽引8周。同時(shí)給予熱敷、冷敷及按摩等護(hù)理操作，定期翻身，健康教育，合理飲食，功能鍛煉。觀察組給予手術(shù)治療，手術(shù)方法根據(jù)骨折類型的不同及患者的綜合情況評估結(jié)果而不同。股骨頸骨折及嚴(yán)重粗隆間骨折給予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，囑患者仰臥位，手術(shù)切口選為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，逐層分離肌群，切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。復(fù)位轉(zhuǎn)子，鋼絲固定，股骨頸截骨處理后取出，清理髖臼，髓腔銼擴(kuò)髓，安置假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，調(diào)整測試后，常規(guī)手術(shù)縫合，放置引流管。普通股骨粗隆間骨折給予內(nèi)固定或動力髁螺釘、股骨近端解剖鎖定鋼板等。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝治療。所有患者治療3個月。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]：①優(yōu)：完全達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，骨折處無壓痛和縱向叩擊痛，X 線顯示骨折處骨痂連續(xù)通過，局部活動時(shí)無異常反應(yīng);②良：骨折處無明顯壓痛和叩擊痛，X線顯示骨折處骨痂連續(xù)通過，骨折處前后成角<10°，患肢縮短長度在2 cm以內(nèi);③差：骨折愈合不徹底或延遲愈合，局部有壓痛或叩擊痛，骨折復(fù)位未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（2）觀察并比較兩組患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。（3）比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，主要包括疼痛、功能（步態(tài)、功能活動）、畸形及活動度四個方面的評價(jià)，滿分100分，分值越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組優(yōu)良率為89.80%高于對照組79.59%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.968，P=0.161）。兩組療效整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.928，P=0.000），見表1。

2.2 兩組Harris評分比較

治療后，觀察組和對照組Harris評分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-18.663，P=0.000;t=-15.682，P=0.000）。且治療后觀察組Harris評分（88.47±15.84）分顯著高于對照組的（81.36±12.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.462，P=0.016）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.08%顯著低于對照組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045），見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼組成，是連接機(jī)體軀干及下肢的重要結(jié)構(gòu)，是人體運(yùn)動樞紐的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是重心失衡第一個作用力點(diǎn)，是骨折最易發(fā)生的部位之一[10]。髖部骨折屬于臨床中常見的骨折類型，多由交通事故、高空墜落、劇烈運(yùn)動等高能量暴力作用引起;但對于老年人群而言，年齡不斷增大，骨質(zhì)疏松明顯，輕微的外力作用，甚至彎腰均可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生，老年髖部骨折占各部位骨折的7%[11，12]。老年髖部骨折患者，多合并有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病;常規(guī)保守治療使患者臥床時(shí)間延長，導(dǎo)致患者褥瘡、感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥增加，使其致殘率、死亡率升高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[13]。

近年來，隨著骨科手術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，手術(shù)治療老年髖部骨折在臨床中被廣泛應(yīng)用[14]。臨床中習(xí)慣將65歲作為一個分界點(diǎn)，考慮是否需要髖關(guān)節(jié)置換、半髖還是全髖置換;但更多的是需要綜合患者骨折程度、關(guān)節(jié)軟骨退變情況、自身狀況、基礎(chǔ)條件及老年合并癥等進(jìn)行綜合判斷[15]?？紤]到老年患者綜合身體狀況的原因，基礎(chǔ)疾病較多，故術(shù)前應(yīng)給予全面的檢查，嚴(yán)格掌握患者的臨床手術(shù)指征，圍術(shù)期給予綜合護(hù)理干預(yù)和有效評估等，同時(shí)給予擴(kuò)容降壓、平衡營養(yǎng)、抗生素預(yù)防感染、對抗骨質(zhì)疏松等對癥治療措施，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組整體療效優(yōu)于對照組，Harris評分顯著高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，考慮與對照組保守治療缺乏康復(fù)訓(xùn)練等具有一定相關(guān)性。我們認(rèn)為，在老年患者身體耐受手術(shù)的前提之下，且受傷之前可以生活自理的人群，不應(yīng)該受到年齡限制，積極給予手術(shù)治療;以有效減少患者臥床時(shí)間，減少褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)功能鍛煉，糾正畸形，恢復(fù)機(jī)體正常解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)功能，降低致殘率及致死率，改善患者預(yù)后[17，18]。

綜上所述，手術(shù)治療老年髖部骨折臨床療效顯著，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，提高患者生活自理能力及生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫春生，李洪偉，鄭欣. 影響髖部骨折患者近期死亡的高危因素研究進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志，2018，26（10）：930-933.

[2] 黃相杰，畢曉英，孟朋，等. 老年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)與Singh指數(shù)相關(guān)性研究[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（5）：425-428.

[3] 張國寧，侯波，單連成，等. 中老年人群髖部骨折發(fā)病率調(diào)查：上海市長寧區(qū)數(shù)據(jù)分析[J]. 中國組織工程研究，2015，19（37）：6055-6059.

[4] 劉勃，陳偉，楊光，等. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2008-2012年成人髖部骨折合并骨折患者臨床特征[J]. 中華骨科雜志，2015，53（2）：126-129.

[5] 江紅衛(wèi). 老年人髖部骨折156例臨床治療分析[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，9（1）：46.

[6] 吳新寶，楊明輝. 談?wù)劺夏牦y部骨折患者手術(shù)治療的幾個問題[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2017，6（3）：161-162.

[7] 王凱，楊建全. 運(yùn)動康復(fù)聯(lián)合補(bǔ)腎活血方對髖部骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、骨生物力學(xué)指標(biāo)和骨密度的影響[J]. 中國臨床研究，2016，29（3）：397-399.

[8] Brox WT，Roberts KC，Taksali S，et al. The American Academy of orthopaedic surgeons evidence-based guideline on management of hip fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97（14）：1196-1199.

[9] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：405-409.

[10] 鄔培慧，傅明，康焱，等. 髖臼CE角及關(guān)節(jié)作用力方向的生物力學(xué)作用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（11）：1174-1177.

[11] 楊洋，林向進(jìn). 877例髖部骨折患者發(fā)病情況及其流行病學(xué)特征分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2014，35（4）：446-448.

[12] 王曉偉，孫天勝，劉智，等. 不同麻醉方式對老年髖部骨折預(yù)后影響的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（9）：854-858.

[13] 張志勇，高巖，陶丹丹，等. 老年人髖部骨折的手術(shù)治療及預(yù)后評估[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（22）：24-25.

[14] Faucett SC，Genuario JW， Tosteson AN，et al. Is prophylactic fixation a cost-effective method to prevent a future contralateral fragility hip fracture[J]. J Orthop Trauma， 2010，24（2）：65-74.

[15] Leonardsson O，Sembo I，Carlsson A，et al. Long-term follow-up of replacement compared with internal fixtion for displaced femoral neck fractures：Results at ten years in a randomized study of 450 patients[J]. J Bone Joint Surg Br，2010，92（3）：406-412.

[16] 張作華. 人工髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)15例圍術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2014，32（18）：89.

[17] 劉小勇，李平元，王磊，等. 髖部骨折臨床治療與效果分析[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2018，15（3）：52-56.

[18] 姚運(yùn)峰，薛晨曦，呂浩，等. 高齡髖部骨折患者圍術(shù)期并存癥和并發(fā)癥的處理[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016， 35（4）：391-395.

（收稿日期：2019-03-20）