陸克琴

摘要 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療急性心肌梗死的最佳措施之一，其具有快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)、改善心肌缺血的作用，隨著這一技術(shù)的臨床推廣，許多新的護(hù)理問(wèn)題也應(yīng)運(yùn)而生，其術(shù)后護(hù)理主要內(nèi)容包括術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、心理及康復(fù)護(hù)理等。本文對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后護(hù)理療效進(jìn)行了分析總結(jié)，術(shù)后實(shí)施全面綜合護(hù)理可使患者身心需求得到滿足，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死;手術(shù);護(hù)理療效

急性心肌梗死是南于長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重心肌缺血而引發(fā)的部分心肌急性壞死，其臨床表現(xiàn)主要有胸骨后持續(xù)劇烈疼痛、心律絕對(duì)不齊、心功能衰竭、急性循環(huán)功能障礙及心肌急性損傷與壞死的心電圖特征性改變等。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可明顯改善患者心功能，大大降低死亡率，但患者在手術(shù)早期已發(fā)生支架內(nèi)的血栓形成，PCI術(shù)僅機(jī)械性解決了冠狀動(dòng)脈內(nèi)局限性的狹窄，術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)缺血事件的發(fā)生。大量臨床研究表明，PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命1-3]。因此，急性心肌梗死患者術(shù)后采取護(hù)理干預(yù)措施具有非常重要的作用，并且隨著急珍PCI術(shù)的普及，術(shù)后的護(hù)理工作也越來(lái)越受到重視。已有研究證實(shí)，急診PCI術(shù)后對(duì)患者實(shí)施全面綜合護(hù)理可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，其生活質(zhì)量有明顯提高[4]。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

PCI術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)除穩(wěn)定病情，促進(jìn)患者盡早康復(fù)外，還應(yīng)采取各項(xiàng)護(hù)理措施提高患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量，其主要包括心電監(jiān)測(cè)、出血的預(yù)防及護(hù)理、拔管綜合征的預(yù)防和護(hù)理、低血壓及尿潴留的護(hù)理等。大量臨床研究結(jié)果表明，PCI術(shù)后進(jìn)行有效及時(shí)護(hù)理可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)牛概率[5]。

并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

心電監(jiān)測(cè)：急性和亞急性血栓是PCI術(shù)后患者最主要的并發(fā)癥，對(duì)其術(shù)后冠脈再次閉塞監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。唐克強(qiáng)等通過(guò)調(diào)查245例行急診PCI術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)[6]，其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重再灌注心律失常高達(dá)151例，發(fā)生率> 61%。PCI術(shù)后患者的心肌細(xì)胞得到再灌注，心肌細(xì)胞進(jìn)入大量鈣離子而導(dǎo)致鈣超載，進(jìn)而觸發(fā)滯后除極，因此PCI術(shù)后24h內(nèi)患者發(fā)生再灌注心律失常尤其是室顫的風(fēng)險(xiǎn)較大。患者返回心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，連接心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄其心率、心電示波及ST-T等變化，尤其發(fā)病后48 h內(nèi)的心率變化。若患者出現(xiàn)胸痛則立即做心電圖，觀察心肌梗死或狹窄情況。床邊應(yīng)備好搶救沒(méi)備，一旦出現(xiàn)頻發(fā)室早、室速等室性心律失常，立即報(bào)告醫(yī)牛并采用非同步電復(fù)律，配合醫(yī)生給予患者抗心律失常藥物，通知麻醉科準(zhǔn)備氣管插管。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)措施可顯著提高PCI術(shù)治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯改善患者的預(yù)后。大量研究結(jié)果表明，心電監(jiān)護(hù)的工作質(zhì)量與急性心肌梗死患者的康復(fù)密切相關(guān)[7]。

出血的預(yù)防及護(hù)理：急性心肌梗死患者南于PCI術(shù)中肝素化，術(shù)后聯(lián)合抗凝及留置動(dòng)脈鞘管等原因，極易導(dǎo)致出血情況的發(fā)生。大量報(bào)道證實(shí)，急診PCI術(shù)后出血發(fā)生率為5%-22%[8]。因此，術(shù)后需觀察患者的出血情況，做好預(yù)防護(hù)理工作。（1）穿刺局部出血的預(yù)防和護(hù)理：①使用一般藥物后穿刺點(diǎn)壓迫5min，低分子肝素藥物壓迫1Omin以上;②在拔除鞘管前后30min停用肝素靜脈滴注，拔除鞘管后一般要求臥床24h，以避免傷口出血;③對(duì)于排尿困難的患者應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，避免穿刺部位出血或發(fā)生血腫的可能;④嚴(yán)密觀察患者穿刺部位有無(wú)淤血、皮下血腫等。（2）消化道出血的護(hù)理：急性心肌梗死患者PCI術(shù)后容易發(fā)生消化道出血，通常表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或嘔吐物中帶血，有些為嘔吐物潛血陽(yáng)性，其主要原因?yàn)榛颊叻昧舜罅靠寡“逅幬锛霸煊皠?，?nèi)臟神經(jīng)反射引起患者的反復(fù)惡心和嘔吐等，嚴(yán)重?fù)p傷了胃黏膜，導(dǎo)致消化道出血。患者嘔吐后要及時(shí)清理口腔，避免反復(fù)嘔吐的發(fā)牛。對(duì)于出血量較少的患者，選擇流食，若患者出血量大，應(yīng)根據(jù)其出血量及心功能及時(shí)補(bǔ)液，并禁止喝水，為保護(hù)胃黏膜可給予質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)可請(qǐng)示醫(yī)牛給予輸血。（3）其他部位出血的預(yù)防及護(hù)理：急性心肌梗死患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)使血液呈高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致支架內(nèi)栓塞，術(shù)后應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間給予肝素持續(xù)靜脈使用，并密切監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，使其延長(zhǎng)至正常值的1.5-2倍，注意觀察患者有無(wú)全身出血傾向、患者意識(shí)及血壓，并詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹等，若出現(xiàn)出血先兆則立即停用抗凝藥物，并盡快檢查出凝血時(shí)間，必要時(shí)給予止血、擴(kuò)容、緊急輸血、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理。

拔管綜合征的預(yù)防和護(hù)理：急診PCI術(shù)后一般于手術(shù)當(dāng)日或次日拔除股動(dòng)脈鞘管，其常見(jiàn)并發(fā)癥為拔管綜合征，主要是由于患者身體疼痛或心理恐懼等而引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，經(jīng)下丘腦使血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致血壓降低，甚至低血壓性休克，搶救不及時(shí)可造成死亡。因此在拔管前應(yīng)向患者做好解釋，取得配合，停用藥物后應(yīng)分散患者注意力，拔管時(shí)應(yīng)密切觀察心率、血壓，若患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，如面色蒼白、惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢等，及時(shí)靜脈推注阿托品、多巴胺等急救藥品，必要時(shí)利用利多卡因局麻，并短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血容量，在拔鞘管后按壓穿刺部位30min后彈力繃帶加壓包扎，24h后行傷口換藥，解除術(shù)肢制動(dòng)，密切觀察患者的心電圖情況及其面色和表情，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈及惡心的感覺(jué)，以上措施可以有效減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。大量研究結(jié)果表明，PCI術(shù)后采用有效的護(hù)理措施可減少出血發(fā)生及其他與出血相關(guān)的并發(fā)癥癥[9]。

低血壓的護(hù)理：心肌梗死患者由于術(shù)中失血、大量出汗、進(jìn)食差、圍術(shù)期補(bǔ)液不充分等原因而導(dǎo)致其發(fā)生低血壓，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)積極尋找病因，并指導(dǎo)患者多喝水，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化及24h出入液量，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)出血情況，避免大量失血引起血容量不足性休克。若出現(xiàn)血管迷走反射引起低血壓發(fā)生，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)擴(kuò)溶，并給予阿托品、多巴胺等藥物進(jìn)行升壓。

尿潴留的護(hù)理：患者對(duì)排尿體位不適應(yīng)、使用阿托品、心理緊張等因素極易導(dǎo)致PCI術(shù)后發(fā)生尿潴留。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者聽(tīng)流水聲、熱敷等，并讓家屬適當(dāng)按摩膀胱，同時(shí)疏導(dǎo)患者的緊張心理，以促進(jìn)排尿，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿。

氧療的護(hù)理

有資料顯示，PCI術(shù)后患者通過(guò)吸氧可提高動(dòng)脈血氧分壓，改善梗死周圍缺血心肌的氧供狀態(tài)，從而減小梗死面積，降低心肌缺氧性損傷程度[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后采取吸氧干預(yù)可有效減少朐痛、焦慮、恐懼等情況的發(fā)生[11]。但吸人高流量氧氣治療時(shí)，應(yīng)注意控制Pa02值<13.3kPa，否則極易誘發(fā)冠脈痙攣，加大心肌氧耗，加重心臟負(fù)荷，從而產(chǎn)牛非常不利的作用。臨床研究證明，當(dāng)吸氧濃度> 50%持續(xù)48h后，會(huì)破壞肺泡表面活性物質(zhì)，肺功能受到損傷[12]。因此選擇合適氧流量是關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者缺氧的具體情況選擇吸氧流量和吸氧方法，促進(jìn)患者機(jī)體提高氧供的同時(shí)確保心肺功能不受損害。

心理干預(yù)

急性心肌梗死患者由于突然發(fā)病和持續(xù)胸痛不適，精神、心理及情緒會(huì)受到嚴(yán)重影響，這些精神壓力易造成冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌進(jìn)一步受損，從而對(duì)患者的病情、病程、療效和轉(zhuǎn)門造成影響。吳海燕等研究發(fā)現(xiàn)[13]，急性心肌梗死患者與一般患者相比，存在明顯的焦慮和抑郁情緒，心理狀況較差。因此，護(hù)理人員對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行心理干預(yù)非常重要，應(yīng)根據(jù)他們的不同職業(yè)、不同文化程度及發(fā)病誘因，實(shí)施有針對(duì)性的心理護(hù)理。比如，患者入院后，需要營(yíng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，對(duì)于患者提出的疑惑及時(shí)解答，并給予鼓勵(lì)和安慰，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，同時(shí)，向患者介紹術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，做好心理疏導(dǎo)，并充分發(fā)揮家屬對(duì)患者的心理支持作用，從而使患者積極配合治療。此外，PCI術(shù)后患者還可采用放松訓(xùn)練減輕其焦慮和抑郁等不良心理反應(yīng)，主要通過(guò)一些同定的程式，如漸進(jìn)性肌肉松弛法、引導(dǎo)想象等使身體放松，進(jìn)而達(dá)到放松心理的目的。樊金花等研究表明[14]，放松訓(xùn)練對(duì)PCI術(shù)后患者的負(fù)性情緒有明顯的緩解作用。

康復(fù)護(hù)理

現(xiàn)代心臟康復(fù)模式認(rèn)為，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)有利于心臟康復(fù)。急診PCI術(shù)后至拔除動(dòng)脈鞘管后24h內(nèi)，患者一般要求為臥床休息，可做等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，拔除鞘管后無(wú)并發(fā)癥者24h后可在床上被動(dòng)坐起。有研究結(jié)果表明，不超過(guò)40%的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量有助于PCI術(shù)后患者的早期康復(fù)[15]。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情制定早期康復(fù)活動(dòng)程序，促進(jìn)患者術(shù)后身體盡快康復(fù)。此外，PCI術(shù)后患者急需了解藥物相關(guān)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、控制臨床癥狀及預(yù)后等知識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者開(kāi)展教育，并指導(dǎo)其?；盍?xí)慣，幫助他們樹(shù)立信心，通過(guò)患者的自我檢測(cè)和管理，減少不良事件的再次發(fā)生。大量研究結(jié)果表明，對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康指導(dǎo)可有效改善其生存質(zhì)量[16]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，已成為治療急性心肌梗死不可缺少的一部分。護(hù)理人員在術(shù)后穩(wěn)定患者病情的同時(shí)，通過(guò)制定個(gè)性化護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者參與心臟康復(fù)，大大推進(jìn)了康復(fù)程序的進(jìn)展，促進(jìn)患者全面康復(fù)。

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