黃祺

越是熟悉的，可能越是陌生;越是面目溫和的，可能越是危險(xiǎn)。

縱觀人類歷史，長(zhǎng)期以來(lái)我們對(duì)發(fā)熱的恐懼從未消退。但直到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的幾百年后，我們才知道大部分發(fā)燒背后真正的原因——感染。由細(xì)菌、病毒引起的感染最為常見。隨著抗生素的發(fā)明和應(yīng)用，目前大多數(shù)細(xì)菌性感染可以被治愈。也正因?yàn)槿绱?，很多人逐漸看輕了感染性疾病的危險(xiǎn)。

2018年一篇刷爆朋友圈的《流感下的北京中年》再次引起了我們對(duì)感染性疾病的恐懼，耐心讀完兩萬(wàn)多字的長(zhǎng)文，感慨流感竟然可以如此“輕易”地帶走了一位城市老人的生命。但其實(shí)感染科醫(yī)生們十分熟悉，文中健康老人因看似不起眼的流感而失去生命的原因是流感最終發(fā)展成了重癥肺炎，而重癥肺炎本身就極易導(dǎo)致死亡。

今天，全球每年約1500 萬(wàn)人因感染性疾病死亡，約占全球每年總死亡率的25.5%。其中，呼吸道感染是導(dǎo)致死亡最主要的感染性疾病，每年約造成430萬(wàn)人死亡。

臨床上，感染診斷難、尋找病原體難、精準(zhǔn)治療難，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的感染，“一招制敵”只能是一個(gè)夢(mèng)想。因?yàn)槟退巻?wèn)題，醫(yī)生有時(shí)還會(huì)陷入“無(wú)藥可用”的困局。所以，感染至今仍是醫(yī)生們最“害怕”的疾病之一。

感染診斷，沒那么簡(jiǎn)單

作為國(guó)內(nèi)著名的三甲醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治不少全國(guó)各地轉(zhuǎn)院來(lái)的疑難危重疾病患者。這些患者在進(jìn)行治療時(shí)，往往少不了接受來(lái)自醫(yī)院感染病科主任胡必杰教授的會(huì)診——住院或手術(shù)患者病情如果突然發(fā)生惡化，十有八九與感染有關(guān)。

胡必杰教授告訴《新民周刊》，近些年來(lái)，我國(guó)感染并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，但疾病認(rèn)知、診療技術(shù)和防控水平還未跟上。

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科專家兼感染控制科主任黃怡教授指出，重癥感染診斷是臨床診斷中最難的診斷之一。因?yàn)橐鸶腥镜脑驈?fù)雜，且病情發(fā)展快，危重感染患者的救治往往以分鐘計(jì)算，“準(zhǔn)確”和“快速”的診斷對(duì)于搶救尤為重要，這也讓她在工作中從不敢錯(cuò)過(guò)同事的電話，以免耽誤患者的救治。

黃怡教授表示：“如果遇到患者有感染癥狀，臨床醫(yī)生需要綜合患者病史、臨床癥狀和體征、檢驗(yàn)結(jié)果、影像檢查報(bào)告等所有可以獲得的信息最終做出判斷，從而精準(zhǔn)打擊?！?h3>“細(xì)菌捕手”，揭開兇險(xiǎn)感染的真相

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果是感染診斷的重要依據(jù)，檢驗(yàn)指標(biāo)一般包括血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白等。但這些指標(biāo)存在一些缺陷，比如患者嚴(yán)重感染時(shí)，其白細(xì)胞反而不會(huì)升高;若患者患有腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等其它疾病，也可能使白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白值升高。

細(xì)菌培養(yǎng)是感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低的問(wèn)題。另外，中國(guó)患者大多有自己在家用藥習(xí)慣，如果患者就醫(yī)之前已經(jīng)服藥，也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。

有什么辦法能夠直接“捕捉”細(xì)菌的蹤跡、得到明確的答案？這正是上世紀(jì)九十年代初一批科學(xué)家潛心研究的課題。

1993年，一些研究者發(fā)現(xiàn)患者感染期間血液中降鈣素原（PCT）含量高于正常水平。當(dāng)嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥（感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征）和多臟器功能衰竭時(shí)，PCT在血漿中的水平升高;當(dāng)局部感染時(shí)，PCT小幅上升;當(dāng)急性炎癥發(fā)生時(shí)，PCT數(shù)值會(huì)快速呈指數(shù)增長(zhǎng)。而自身免疫性疾病、過(guò)敏、病毒感染時(shí)，PCT不會(huì)升高。

有什么辦法能夠直接“捕捉”細(xì)菌的蹤跡、得到明確的答案？這正是上世紀(jì)九十年代初一批科學(xué)家潛心研究的課題。

這一發(fā)現(xiàn)讓研究者意識(shí)到，PCT就是一個(gè)“捕捉”細(xì)菌感染的優(yōu)異指標(biāo)。經(jīng)過(guò)幾年的研究，PCT檢測(cè)迅速成為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。為確保PCT檢測(cè)結(jié)果的可靠性，必須采用可溯源試劑，德國(guó)勃拉姆斯（BRAHMS）公司建立了PCT溯源鏈，只有可溯源至 BRAHMS的檢測(cè)產(chǎn)品，如羅氏診斷Elecsys? PCT檢測(cè)，才具有較大的臨床參考價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外發(fā)表的指南和共識(shí)中涉及的臨床研究證據(jù)都基于BRAHMS產(chǎn)品的檢測(cè)數(shù)據(jù) （來(lái)源：中華結(jié)核和呼吸雜志， 2017，40（04）： 243-257）。

羅氏診斷Elecsys? PCT檢測(cè)試劑盒。

“PCT是一種可以早期發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染的指標(biāo)，感染開始后3-6小時(shí)，可能患者還沒有出現(xiàn)明顯癥狀，但已經(jīng)可以檢測(cè)到其血漿中PCT水平明顯升高，這為醫(yī)生快速制定治療方案提供了條件。”黃怡教授介紹道，“PCT檢測(cè)出報(bào)告快，一般只要幾個(gè)小時(shí)，如果遇到病情比較危重、高度懷疑細(xì)菌感染的患者，醫(yī)生可以先根據(jù)PCT檢測(cè)結(jié)果使用抗生素控制患者病情，為危重患者搶奪‘救命時(shí)間。”

“PCT鑒別細(xì)菌感染的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)指標(biāo)，能夠辨別是細(xì)菌還是病毒感染，是輕微還是嚴(yán)重感染，在輔助臨床醫(yī)生診斷中發(fā)揮了非常重要的作用。醫(yī)生掌握好不同檢驗(yàn)指標(biāo)的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和其它檢查結(jié)果，對(duì)疾病診斷的把握就更大。”胡必杰教授表示，十年前他就教育臨床醫(yī)生，如果懷疑患者有膿毒癥，做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)就要想到加一個(gè)PCT檢測(cè)。經(jīng)過(guò)多年教育，目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院感染科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、呼吸科等感染相關(guān)科室臨床醫(yī)生已基本掌握PCT指標(biāo)的使用，但其他科室醫(yī)生及基層醫(yī)生對(duì)PCT的應(yīng)用能力和意識(shí)還待提升。

抗生素使用，需更精準(zhǔn)、更規(guī)范

今年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》，主要從優(yōu)化抗菌藥物管理模式、提高抗菌藥物合理應(yīng)用能力等方面，部署抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量，遏制細(xì)菌耐藥。同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂和實(shí)施抗菌藥物管理技術(shù)規(guī)范，同時(shí)推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院副院長(zhǎng)兼檢驗(yàn)中心主任謝鑫友教授接受《新民周刊》采訪時(shí)說(shuō)，新的通知強(qiáng)調(diào)感染疾病的多學(xué)科診療，要求在感染性疾病的診斷、治療全過(guò)程中，必須聯(lián)合臨床、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科專家，為患者制定精準(zhǔn)的方案，實(shí)現(xiàn)抗生素的規(guī)范使用。他認(rèn)為，讓更多醫(yī)生學(xué)會(huì)應(yīng)用PCT這類新指標(biāo)，對(duì)于提升感染診治水平和合理使用抗生素，都非常重要。

謝鑫友教授介紹，以前國(guó)人在抗生素的使用量上，人均比美國(guó)多10倍。早在1994年邵逸夫醫(yī)院建立時(shí)，美方院長(zhǎng)就特別強(qiáng)調(diào)抗生素合理使用，門診不允許靜脈注射抗生素，醫(yī)生開抗生素需給出明確理由，院內(nèi)所有抗生素使用都需要特別申請(qǐng)和備案，這樣的要求在當(dāng)時(shí)的中國(guó)醫(yī)療環(huán)境下被看做是超前而又難以實(shí)現(xiàn)的?！盀槭裁茨菚r(shí)隨意使用抗生素的現(xiàn)象普遍？比如患者發(fā)燒來(lái)就醫(yī)，醫(yī)生經(jīng)常先建議用抗生素，主要是在當(dāng)時(shí)條件下醫(yī)生對(duì)感染難以確診?！?/p>

盲目使用抗生素，不僅會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能帶來(lái)耐藥風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論對(duì)于患者本身還是公共衛(wèi)生，都是巨大的隱患。經(jīng)過(guò)十多年自上而下的治理和教育，我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象已有很大改善。如今，精準(zhǔn)治療、合理使用抗生素不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的理念，更是患者從治療效果、生活質(zhì)量等方面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的要求。

無(wú)論是感染科醫(yī)生還是外科醫(yī)生，每天都要面對(duì)兩個(gè)“靈魂拷問(wèn)”：是不是該給患者用抗生素？何時(shí)該停用抗生素？

為防止患者術(shù)后感染，或者治療已經(jīng)出現(xiàn)的術(shù)后感染，醫(yī)生必須使用抗生素。過(guò)去，抗生素用藥時(shí)間幾乎都依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。為了“保險(xiǎn)”，醫(yī)生通常會(huì)延長(zhǎng)使用時(shí)間。

為什么那時(shí)隨意使用抗生素的現(xiàn)象普遍？比如患者發(fā)燒來(lái)就醫(yī)，醫(yī)生經(jīng)常先建議用抗生素，主要是在當(dāng)時(shí)條件下醫(yī)生對(duì)感染難以確診。

而PCT等新指標(biāo)的出現(xiàn)，為醫(yī)生判斷抗生素停用提供了有力的依據(jù)。黃怡教授介紹，會(huì)診中她會(huì)指導(dǎo)外科醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的PCT水平，如果PCT明顯下降，達(dá)到停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就可以判斷停用抗生素從而縮短療程。“對(duì)于住院和重癥感染患者，我都推薦做PCT檢測(cè)，從而避免盲目用藥。PCT檢測(cè)給了醫(yī)生停藥的信心。”

PCT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下呼吸道感染患者的抗生素治療可使一家醫(yī)院節(jié)省抗生素費(fèi)用340萬(wàn)元。 來(lái)源：Clin Chem Lab Med. 2016， 19（3）：A306-A306.

近年來(lái)，發(fā)布在柳葉刀（Lancet）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）等權(quán)威期刊上的多項(xiàng)國(guó)際多中心研究結(jié)果證實(shí)PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于重癥感染、下呼吸道感染、膿毒癥的感染轉(zhuǎn)歸，可有效指導(dǎo)抗生素藥物治療停藥，減少臨床非必需抗生素藥物的使用和使用時(shí)間，降低耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

此外，隨著醫(yī)療支出不斷增長(zhǎng)，如何保證醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)提供不容忽視。已有多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)，因PCT檢測(cè)可以減少抗生素不合理使用、縮短住院時(shí)間，從而節(jié)約治療費(fèi)用。

根據(jù)中國(guó)下呼吸道感染患者的平均住院時(shí)間、成本和診療模式等建立預(yù)算影響模型發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)診療組，PCT指導(dǎo)治療組（住院患者在初次入院時(shí)檢測(cè)一次PCT，隨后每隔一天檢測(cè)一次，門診患者在接受治療前進(jìn)行單次PCT檢測(cè)）每位住院患者抗生素費(fèi)用平均減少547元，每位ICU患者抗生素費(fèi)用平均減少2089元，每位門診患者抗生素費(fèi)用平均減少162元，抗生素平均給藥啟動(dòng)率降低，抗生素平均使用天數(shù)減少。一家醫(yī)院（1650床位）門診和住院患者使用PCT指導(dǎo)治療可以每年節(jié)省抗生素費(fèi)用約340萬(wàn)元。

“醫(yī)生好比法官，如果找不到可以一錘定音的診斷證據(jù)，那么就要看哪個(gè)判斷擁有的證據(jù)砝碼多。PCT提供的信息，就是感染診斷中的一個(gè)砝碼。用好PCT檢測(cè)會(huì)為感染性疾病診療、抗生素合理使用帶來(lái)好處，讓更多患者獲益?！秉S怡教授說(shuō)。