翟天元，羅彬杰，賈占奎，李松超，丁 暄，孫 琰，白忻如，趙 彤，陳丹玉，顧朝輝，楊錦建

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，河南鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南鄭州 450052；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南鄭州 450052)

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜施旺細(xì)胞，可發(fā)生于任何包含施旺細(xì)胞的神經(jīng)組織。腎上腺并不是神經(jīng)鞘瘤的好發(fā)部位，好發(fā)于顱神經(jīng)及外周神經(jīng)的神經(jīng)干，以四肢屈側(cè)多見[1]，發(fā)生于腹膜后的神經(jīng)鞘瘤約占0.5%～5%[2]，發(fā)生于腎上腺區(qū)的神經(jīng)鞘瘤約占0.7%～2.7%[3]。1908年VEROCAY首次報(bào)道了神經(jīng)鞘瘤，1920年ANTONI將神經(jīng)鞘瘤分為兩種不同的亞型，即Antoni A型和Antoni B型。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎上腺神經(jīng)鞘瘤起源于支配腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)纖維[4]，但有部分學(xué)者認(rèn)為其起源于腹膜后腎上腺區(qū)附近的神經(jīng)纖維，故應(yīng)稱之為腎上腺旁神經(jīng)鞘瘤[5]。腎上腺神經(jīng)鞘瘤一般為良性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，具有假包膜。我們收集的25例病例中包含22例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤、2例富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤、1例惡性外周神經(jīng)鞘瘤，我們希望探究不同病理類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、病理特點(diǎn)等各方面的差異，以提高對(duì)腎上腺神經(jīng)鞘瘤的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 資料與方法

1.1本院患者資料收集2011年9月至2017年7月在我院就診并且術(shù)后病理證實(shí)為腎上腺神經(jīng)鞘瘤的患者病例資料。25例患者中，男10例，女15例，男女比例為1∶1.5；發(fā)病年齡25～71歲，平均(49.48±11.94)歲；腫瘤大小2.3～14.0 cm，平均(6.52±3.50)cm。所有病例均為單發(fā)，68%(17/25)的病例是體檢發(fā)現(xiàn)，3例因合并其他疾病行X線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography,CT)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，3例以上腹部脹痛、1例以右側(cè)腰痛、1例以高血壓低血鉀查因就診。

1.2文獻(xiàn)資料擴(kuò)展查閱2012年1月至2017年9月期間主要中文數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的54例文獻(xiàn)報(bào)道納入研究。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)納入病例的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、手術(shù)方式和預(yù)后進(jìn)行采集，全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1一般資料22例術(shù)后病理診斷為經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，其中1例患者術(shù)前診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，因?yàn)槠浔憩F(xiàn)為明顯的高血壓、低血鉀癥狀，但查血醛固酮正常，皮質(zhì)醇上午8時(shí) 101.2 ng/mL(171～536)、下午4點(diǎn)56.6 ng/mL(64～327)。術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤合并醛固酮分泌性的腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。術(shù)后血壓恢復(fù)正常，未服用降壓藥物，術(shù)后隨訪4年未復(fù)發(fā)，血壓控制在140/90 mmHg左右。22例行CT檢查，結(jié)果示：18例呈類圓形，3例呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，1例呈結(jié)節(jié)狀突起。CT平掃示低密度或混雜密度腫塊影，邊緣清，有包膜。增強(qiáng)掃描示輕至中度強(qiáng)化，其中靜脈期實(shí)質(zhì)成分強(qiáng)化程度明顯高于動(dòng)脈期。7例可見明顯囊性成分，增強(qiáng)后囊性部分無強(qiáng)化，壁呈輕度強(qiáng)化。5例可見低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。6例病灶周圍見小點(diǎn)狀鈣化影。2例失訪，余20例隨訪2～72月，平均(31.95±19.40)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2例患者術(shù)后病理診斷為富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤。其中1例患者以“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺占位6年，右側(cè)腰腹部疼痛不適1周”為主訴入院。內(nèi)分泌檢查無明顯異常。行CT檢查示：右側(cè)腎上腺可見一較大腫塊影，大小約139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，內(nèi)可見多發(fā)壞死區(qū)，考慮:①腎上腺淋巴瘤；②腎上腺癌。行右側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：右側(cè)腎上腺神經(jīng)源性腫瘤，可見小灶狀壞死，并有包膜，考慮富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，伴局部細(xì)胞增生活躍及壞死。術(shù)后隨訪23月，未訴明顯不適，行CT檢查未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

1例患者術(shù)后病理診斷為惡性外周神經(jīng)鞘瘤。該患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)纖維瘤病史。內(nèi)分泌檢查無明顯異常。行CT檢查示：右側(cè)腎上腺區(qū)見團(tuán)狀低密度影，內(nèi)密度不均，可見小片狀高密度影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，大小約66 mm，邊界清。提示：右側(cè)腎上腺區(qū)占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。行開放手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：右腎上腺梭形細(xì)胞瘤，考慮惡性外周神經(jīng)鞘瘤。隨訪42月，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

綜合我院收治的上述25例腎上腺神經(jīng)鞘瘤患者及2012年1月至2017年9月期間主要中文數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的54例文獻(xiàn)報(bào)道共79例，相關(guān)特征總結(jié)見表1。

2.2影像學(xué)檢查我院收治的25例中18例行腹腔鏡下腎上腺占位切除術(shù)，7例行開放手術(shù)。腎上腺神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，圖1中對(duì)3種類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)進(jìn)行了比較。

2.3病理結(jié)果經(jīng)典型及富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤免疫組化多表現(xiàn)為S-100(+)，只有1例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(-)，一例惡性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(灶狀+)。絕大多數(shù)病例Ki-67<10%，惡性及富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤Ki-67多≥20%。我們?cè)谘芯恐袣w納了不同類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特征，病理結(jié)果詳見圖2。

2.4隨訪本院患者術(shù)后2例失訪，余23例隨訪2～72月，平均(32.83±18.68)月，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

表1 79例腎上腺神經(jīng)鞘瘤患者相關(guān)資料 [例(%)]

圖1 腎上腺神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)

A～C：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，平掃示左側(cè)腎上腺可見一約60 mm×50 mm的軟組織影，邊緣光滑，密度不均，中央有壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描示靜脈期明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化;D～F：腎上腺富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，平掃示右側(cè)腎上腺可見一較大腫塊影，大小約139.5 mm×118.6 mm×129.9 mm，內(nèi)可見多發(fā)壞死區(qū)，腹主動(dòng)脈兩支小分支供血，動(dòng)脈期內(nèi)可見多發(fā)細(xì)小動(dòng)脈影;G、H：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤，平掃示右側(cè)腎上腺區(qū)見團(tuán)狀低密度影，內(nèi)密度不均，可見小片狀高密度影，增強(qiáng)掃描呈逐漸輕度強(qiáng)化。

圖2 三種不同類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤大體標(biāo)本及病理

A：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤大體標(biāo)本示腎上腺標(biāo)本，上帶大小約6 cm×5 cm×4 cm腫物，包膜完整，切面灰白灰紅質(zhì)中;B：腎上腺富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤大體標(biāo)本示灰白灰紅腫物一塊，大小13 cm×13 cm×10 cm，包膜完整，切面灰白灰黃質(zhì)中，可見囊性變，內(nèi)含清亮液體及膠凍狀物;C：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤大體標(biāo)本示灰紅類圓形組織一塊，大小約7 cm×6 cm×6 cm，切面灰白灰黃灰紅，質(zhì)軟到中;D：腎上腺經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤左側(cè)箭頭所示為Antoni B區(qū)，Antoni B區(qū)腫瘤細(xì)胞多呈卵圓形或梭形，疏松排列于水腫和黏液樣的基質(zhì)中；右側(cè)箭頭為AntoniA區(qū)，Antoni A區(qū)腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞密集，排列紊亂，腫瘤細(xì)胞多相互平行排列成席紋狀、柵欄狀、漩渦狀;E：腎上腺富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤腫瘤細(xì)胞較豐富，類似經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的細(xì)胞致密區(qū)，核呈梭形或卵圓形，但不呈柵欄狀排列或“Verocay小體”結(jié)構(gòu)，亦無細(xì)胞疏松區(qū)，腫瘤細(xì)胞可見少量的核分裂象，但不見病理性核分裂象;F：腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤腫瘤細(xì)胞密集，呈束狀或漩渦狀排列，腫瘤細(xì)胞核呈卵圓形或梭形，甚至呈多形性，核分裂象>4個(gè)/10 HPF，箭頭所指為多核瘤巨細(xì)胞。

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬細(xì)胞瘤(schwannoma)，起源于神經(jīng)鞘膜施旺細(xì)胞，可發(fā)生于任何包含施旺細(xì)胞的神經(jīng)組織。其中顱神經(jīng)、頸神經(jīng)、軀干、四肢的屈側(cè)多發(fā)，腹膜后因富含神經(jīng)干及神經(jīng)根，發(fā)生原發(fā)性神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道也相對(duì)較多，發(fā)生于腎上腺的神經(jīng)鞘瘤實(shí)屬罕見，僅占所有神經(jīng)鞘瘤的0.7%～2.7%[3]，約占所有腹膜后腫瘤的1%～5%[6]。良性神經(jīng)鞘瘤可能與NF2基因失活，致細(xì)胞骨架蛋白Merlin磷酸化，使Merlin蛋白喪失腫瘤抑制作用有關(guān)[7]。而惡性外周神經(jīng)鞘瘤可能與NF1及p16缺失有關(guān)[8]。有報(bào)道表明放療可能導(dǎo)致惡性外周神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生，且惡性外周神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生可能與多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(Von Recklinghausen’s disease)相關(guān)聯(lián)[9-0]。關(guān)于腎上腺神經(jīng)鞘瘤的來源爭(zhēng)議較大，部分學(xué)者認(rèn)為其起源于腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)纖維[11]，而有的學(xué)者認(rèn)為腎上腺神經(jīng)鞘瘤起源于腹膜后的神經(jīng)組織，發(fā)生于腎上腺區(qū)，但與腎上腺組織關(guān)系不大，故稱為腎上腺旁神經(jīng)鞘瘤(Juxta-adrenal schwannoma)[5]。結(jié)合我院病例資料，認(rèn)為腹膜后及腎上腺均含有神經(jīng)干，均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，部分體積巨大的位于腎上腺區(qū)的神經(jīng)鞘瘤，與腎上腺關(guān)系緊密，難以明確組織來源，臨床上按腎上腺神經(jīng)鞘瘤處理。

腎上腺神經(jīng)鞘瘤女性多見[12]，我們收集的數(shù)據(jù)中男女比例為1∶1.39，亦提示女性更易患此病。腫瘤的側(cè)別無明顯差異，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，我們的數(shù)據(jù)中平均直徑(5.9±3.0)cm。79例中53例以體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位、11例腰痛、7例上腹痛、1例高血壓低血鉀查因就診，其他7例以下肢水腫、心悸等癥狀就診。可能因后腹腔空間較大，早期無明顯癥狀，多于腫瘤體積增大產(chǎn)生壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

本病術(shù)前診斷困難，內(nèi)分泌檢查中血兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素、尿香草苦杏仁酸(vanilla bitter almond acid,VMA)、尿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等指標(biāo)均無明顯異常[13]。腎上腺神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)特點(diǎn)無特異性，CT表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形或不規(guī)則形低密度腫塊，常見囊性變，腫瘤體積較大時(shí)可伴有壞死、出血、鈣化等退行性改變。增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分呈不均勻輕度或中度強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，其中靜脈期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期[12]，部分腫瘤增強(qiáng)可見兔尾征[14]。

腎上腺神經(jīng)鞘瘤磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表現(xiàn)為T1像低信號(hào)，T2像呈含囊性成分的混雜高信號(hào)。有案例表明有的腎上腺神經(jīng)鞘瘤只由束狀排列的紡錘體細(xì)胞組成[15]，雖然組織學(xué)上無壞死或退行性變的區(qū)域，但MRI T2加權(quán)像上仍表現(xiàn)為混雜高信號(hào)，有助于與其他無功能性腎上腺腫瘤鑒別。按照術(shù)后病理分型，腎上腺神經(jīng)鞘瘤可分為Antoni A型、Antoni B型混合型即經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤、Antoni A型為主型即富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤、Antoni B型為主型以及惡性外周神經(jīng)鞘瘤。在提及病理分型的40例良性神經(jīng)鞘瘤中，35例為經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤，5例為富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，未發(fā)現(xiàn)有Antoni B型為主型。我們?cè)趫D2中對(duì)3種不同病理類型的腎上腺神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行了比對(duì)。免疫組化：良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為S-100(+)，只有1例經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為S-100(-)，可見S-100(+)對(duì)診斷良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤有較大價(jià)值，病理診斷時(shí)需將其組織學(xué)特點(diǎn)與免疫組化相結(jié)合。而惡性神經(jīng)鞘瘤S-100多表現(xiàn)為(灶狀+)或(-)，有文獻(xiàn)提出隨著腫瘤的惡性程度增高、異質(zhì)性增大，S-100的陽(yáng)性率逐漸減低[16]。此外腎上腺神經(jīng)鞘瘤免疫組化常表現(xiàn)為Vimentin、膠原蛋白IV(+)及CD34(-)。

手術(shù)是目前治療腎上腺神經(jīng)鞘瘤最有效的方法。因術(shù)前難以排除嗜鉻細(xì)胞瘤，且為防止術(shù)中、術(shù)后血壓波動(dòng)過大，建議術(shù)前7～10 d進(jìn)行補(bǔ)液、輸注白蛋白等擴(kuò)充血容量準(zhǔn)備及α受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物準(zhǔn)備。由于腫瘤臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)體積多較大，術(shù)中應(yīng)盡量將腫瘤和周圍粘連組織完全切除[17]。具體手術(shù)方式應(yīng)視腫瘤大小、與血管及周圍組織毗鄰關(guān)系、有無局部侵犯征象等情況決定，當(dāng)腫瘤直徑<5 cm，且與周圍粘連較輕時(shí)建議行后腹腔鏡下腎上腺單層面腎上腺切除術(shù)；腫瘤直徑>5 cm時(shí)，建議行后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)或腹腔鏡下腎上腺占位切除術(shù)；腫瘤直徑>12 cm、與重要臟器或血管關(guān)系緊密或高度考慮惡性時(shí)建議行開放手術(shù)；因腫瘤體積較大時(shí)常合并囊性變，質(zhì)地較軟，暴露腫瘤時(shí)對(duì)其擠壓要輕柔，避免將腫瘤挑破，遵守“無瘤原則”；當(dāng)腫瘤體積較大或與周圍組織粘連，腫瘤位于腎門上方時(shí)，游離腫瘤下極時(shí)應(yīng)注意避免損傷腎動(dòng)脈及分支、腎靜脈和副腎動(dòng)脈，尤其經(jīng)腹腔入路時(shí)應(yīng)明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系，避免損傷腎靜脈；術(shù)中標(biāo)本取出后應(yīng)再次進(jìn)鏡，創(chuàng)面徹底止血后創(chuàng)面填塞可吸收止血材料，腹腔鏡入路手術(shù)于腸管表面噴灑粘停寧或幾丁糖預(yù)防腸粘連。術(shù)后放化療、免疫治療的效果不明顯。文獻(xiàn)報(bào)道1例良性腎上腺神經(jīng)鞘瘤原位復(fù)發(fā)的病例[19]，復(fù)發(fā)原因考慮與手術(shù)切除不充分有關(guān)。良性神經(jīng)鞘瘤一般預(yù)后較好，術(shù)后較少發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但有復(fù)發(fā)及惡變傾向。腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤為高度惡性的軟組織肉瘤。惡性外周神經(jīng)鞘瘤一般2年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移器官為肺、肝、皮下組織和骨骼。因腫瘤常沿神經(jīng)鞘生長(zhǎng)，故建議術(shù)中獲取神經(jīng)邊緣的冰凍切片。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見[20]。并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病的惡性外周神經(jīng)鞘瘤患者5年生存率約為23%，而不并發(fā)神經(jīng)纖維瘤病者5年生存率約為47%[10]。同大多數(shù)軟組織肉瘤類似，完全切除加術(shù)后輔助放療可能是腎上腺惡性外周神經(jīng)鞘瘤的最佳治療方案[21]，術(shù)后放療效果并不顯著[20]?？赡苡绊憪盒酝庵苌窠?jīng)鞘瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：放療病史、切緣陽(yáng)性及Ki-67指數(shù)，當(dāng)Ki-67>20%時(shí)腫瘤細(xì)胞增生活躍，常提示預(yù)后不良[22]?？傊?，腎上腺惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高，且術(shù)后放化療效果不確定，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

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