黃 成

胸腔積液是以胸膜腔內(nèi)液體異常積聚為主要特征的一種臨床綜合征,其發(fā)病與胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低等有關(guān)[1],常引發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀[2]。燒傷后,由于機(jī)體毛細(xì)血管通透性增加而導(dǎo)致液體廣泛滲出,其中大部分滲液會(huì)經(jīng)體表創(chuàng)面排出,但少部分滲液會(huì)進(jìn)入到體內(nèi)腔隙[3],故胸腔積液是燒傷,尤其是重度燒傷患者常見的并發(fā)癥之一[4-5]。特重度燒傷患者并發(fā)胸腔積液后,可出現(xiàn)胸悶及呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重者甚至引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）,嚴(yán)重威脅患者生命。目前,臨床上多采用胸膜腔穿刺術(shù)予以治療,但若滲出得不到有效控制,積液反復(fù)出現(xiàn),則需反復(fù)穿刺,不但影響燒傷的治療,而且還會(huì)增加患者痛苦。而研究顯示,中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流具有操作簡(jiǎn)便、持續(xù)引流、無需反復(fù)穿刺、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì),逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。為此,筆者于2012年2月至2017年12月采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療了18例特重度燒傷并發(fā)胸腔積液患者,并與胸膜腔穿刺術(shù)治療者進(jìn)行了對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共36例,均為2012年2月至2017年12月湘潭市中心醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍整形科收治的特重度燒傷并發(fā)胸腔積液患者,按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組 （18例）與對(duì)照組 （18例）,其中試驗(yàn)組男性15例、女性3例,年齡19～52歲 [（33.27±11.47）歲],均為深Ⅱ～Ⅲ度燒傷,燒傷面積51% ～95%TBSA[ （70.88±11.98）%TBSA], 伴有吸入性損傷者12例、復(fù)合傷者6例；對(duì)照組男性14例、女性4例,年齡18～48歲 [（32.55±9.32）歲],均為深Ⅱ～Ⅲ度燒傷,燒傷面積51% ～91%TBSA[（68.00±12.61）%TBSA],伴有吸入性損傷者10例、復(fù)合傷者4例。兩組患者性別、年齡、燒傷面積等一般資料對(duì)比,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性 （表1）。本研究經(jīng)湘潭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合特重度燒傷及胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）胸腔積液量＞1000 mL者；（3）符合置管條件,且自愿接受胸腔閉式引流術(shù)治療,并簽署知情同意書者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）吸入性損傷較嚴(yán)重,無法耐受胸腔閉式引流術(shù)治療者； （2）伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭者；（3）穿刺部位有嚴(yán)重感染創(chuàng)面者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組：患者于CT或X線、B超檢查確認(rèn)胸腔積液量及床旁B超確定穿刺部位 （一般選取腋后線第7或第8肋間隙）,并備好穿刺物品后,患者取平臥位,床頭抬高15°；穿刺部位皮膚消毒后,將帶有橡皮管的胸膜腔穿刺針刺入胸腔,連接注射器抽出胸腔積液 （一次性抽液量≤1000 mL）,并常規(guī)送檢；然后,拔除穿刺針,消毒穿刺點(diǎn),并覆蓋無菌紗布包扎。若胸腔積液較多,可每天抽取1次,直至積液完全抽出為止。

試驗(yàn)組：患者于CT或X線、B超檢查確認(rèn)胸腔積液量及床旁B超確定穿刺部位 （一般選取腋后線第7或第8肋間隙）,并備好穿刺物品后,患者取平臥位,床頭抬高15°；消毒穿刺部位皮膚,鋪無菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉后,將胸膜腔穿刺針刺入胸腔并待積液流出后插入引導(dǎo)鋼絲,拔除穿刺針,然后沿鋼絲置入16G單腔中心靜脈導(dǎo)管,拔除鋼絲,并用注射器抽出胸腔積液 （第1次抽液量≤700 mL）,常規(guī)送檢；最后,采用10 cm×12 cm的IV3000透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管 （若穿刺部位有燒傷創(chuàng)面可將中心靜脈導(dǎo)管縫合固定于皮膚上）后,將其連接于無菌引流袋,并標(biāo)識(shí)管道名稱、置管時(shí)間及置入長(zhǎng)度 （每2～3 d更換1次IV3000透明敷料）；為防止感染,待胸腔積液引流量＜100 mL/d后拔除中心靜脈導(dǎo)管。

注意事項(xiàng)：穿刺過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率等生命體征以及氣促、呼吸困難等病情變化情況；不定時(shí)觀察中心靜脈導(dǎo)管是否固定牢靠,若出現(xiàn)松脫則及時(shí)固定；囑中心靜脈導(dǎo)管置管患者勤變換體位,以利于液體引流,并防止管道打折、堵塞、受壓或脫出；確保中心靜脈導(dǎo)管引流通暢,若出現(xiàn)堵塞,則及時(shí)抽吸或用生理鹽水沖洗；嚴(yán)格記錄中心靜脈導(dǎo)管置管患者24 h引流量,并定時(shí)送檢,若有異常須及時(shí)處理。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s） 表示,采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療過程中,兩組患者均無穿刺部位感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生,最終胸腔積液均消退,患者痊愈出院。試驗(yàn)組患者呼吸困難改善持續(xù)時(shí)間為 （6.00±0.56） d、引流量為 （856.28±236.24） mL/d、 胸腔積液消退時(shí)間為 （6.50±0.32）d,對(duì)照組患者呼吸困難改善持續(xù)時(shí)間為 （1.50±0.24）d、引流量為 （478.62±125.82）mL/d、胸腔積液消退時(shí)間為 （10.50±0.31）d。兩組患者呼吸困難改善持續(xù)時(shí)間、引流量及胸腔積液消退時(shí)間對(duì)比,P均＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）。

表2 兩組患者胸腔積液治療效果對(duì)比 （x ±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups（x ±s）

4 討論

重度燒傷后,機(jī)體會(huì)發(fā)生微循環(huán)血管活性物質(zhì)釋放增多、毛細(xì)血管通透性增加、胸壁水腫及焦痂壓迫致淋巴回流障礙等全身或局部病變,致使胸膜腔內(nèi)的液體平衡被打破,毛細(xì)血管濾過與吸收能力失衡,導(dǎo)致過多液體積聚在胸膜腔內(nèi),從而產(chǎn)生胸腔積液；而燒傷后的大量補(bǔ)液亦可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低、靜水壓升高,滲出加劇,產(chǎn)生胸腔積液,甚至增加胸腔積液量[4-6]。

胸腔積液可引發(fā)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[5,8],極大地增加了重度燒傷患者的危險(xiǎn)性及治療難度。臨床上多采用反復(fù)多次胸膜腔穿刺術(shù)予以治療,但效果不甚理想,且患者需承受的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量均較大[9]。而中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流則具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì),越來越多地被應(yīng)用于臨床。因此,筆者為探尋一種較為理想的特重度燒傷并發(fā)胸腔積液的治療方法,于本研究中對(duì)比觀察了中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流與胸膜腔穿刺術(shù)治療此類疾病的臨床療效。結(jié)果顯示,中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療組患者的呼吸困難改善持續(xù)時(shí)間為 （6.00±0.56） d、引流量為 （856.28±236.24） mL/d、 胸腔積液消退時(shí)間為 （6.50±0.32）d,均明顯優(yōu)于胸膜腔穿刺術(shù)治療組患者的呼吸困難改善持續(xù)時(shí)間（1.50 ±0.24） d、 引流量 （478.62 ±125.82） mL/d、胸腔積液消退時(shí)間 （10.50±0.31）d,兩組對(duì)比,P均＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流可有效促進(jìn)特重度燒傷并發(fā)胸腔積液患者的積液消退、緩解呼吸困難等癥狀,療效明顯優(yōu)于胸膜腔穿刺術(shù)。其原因可能為,傳統(tǒng)的胸膜腔穿刺抽吸胸腔積液的方法,單次抽液量≤1000 mL,若穿刺后呼吸困難未得到有效緩解或燒傷補(bǔ)液導(dǎo)致液體再次積聚,則需多次穿刺抽液治療,不僅增加患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量,而且穿刺點(diǎn)較多還會(huì)增加患者的感染幾率。而中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流可避免反復(fù)穿刺,操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷較小,不僅可及時(shí)排出胸腔積液,緩解呼吸困難等癥狀,而且還可降低反復(fù)穿刺造成的感染風(fēng)險(xiǎn),減輕患者的痛苦[10-11]；此外,導(dǎo)管的持續(xù)引流既可避免因單次抽液量過多造成的頭昏、低血壓及復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥,又可避免液體再次積聚,延長(zhǎng)機(jī)體對(duì)積液的吸收時(shí)間[12-13]。但應(yīng)注意的是,中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流需要留置導(dǎo)管,故易發(fā)生皮下氣腫等不良反應(yīng),且中心靜脈導(dǎo)管易發(fā)生脫落或堵塞,治療過程中應(yīng)密切關(guān)注引流情況及患者生命體征變化,并做好預(yù)防感染等護(hù)理工作[14-15]。

綜上所述,中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療特重度燒傷并發(fā)的胸腔積液,不僅可避免反復(fù)多次胸膜腔穿刺,減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,而且還可促進(jìn)胸腔積液消退,緩解呼吸困難等癥狀,減輕患者痛苦,值得臨床推廣應(yīng)用。