黎成剛 王鄉(xiāng)寧 黃 雷 趙麒麟 張 靜 閭 娜 付子俊

隨著人口老齡化的不斷加劇,老年燒傷患者也逐漸增多,且由于老年人身體機(jī)能減退、抵抗力降低等,一旦發(fā)生燒傷尤其是重度燒傷,休克、感染及死亡等發(fā)生率均明顯升高。為探尋一種較為理想的老年重度燒傷的治療方法,筆者自2015年10月至2018年9月在全身綜合治療的同時(shí),采用濕潤燒傷膏治療此類患者的局部創(chuàng)面,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共48例,其中男性28例、女性20例,年齡70～96歲 （平均80.4歲）,均為2015年10月至2018年9月郫都區(qū)人民醫(yī)院外科收治的老年重度燒傷患者。燒傷面積：20% ～42%TBSA；燒傷原因：熱液燙傷26例,火焰燒傷21例,電燒傷1例；隨訪時(shí)間：1個月～3年,平均9個月；合并癥 （均合并1種或1種以上其他疾?。籂I養(yǎng)不良40例、高血壓15例、糖尿病12例、冠心病10例、壓瘡5例、肺源性心臟病5例、阿爾茨海默病5例、低鉀血癥2例。本研究經(jīng)郫都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]； （2）年齡在65周歲以上者；（3）采用濕潤燒傷膏治療局部創(chuàng)面者；（4）臨床資料相對完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性較差,未規(guī)范治療者； （2）患有精神疾病者。

2 方法

2.1 全身治療

根據(jù)成人燒傷補(bǔ)液公式[2]給予燒傷總面積≥15%TBSA或Ⅲ度燒傷面積≥5%TBSA的患者早期采用勻速或階梯式方法補(bǔ)液抗休克 （晶膠體比例設(shè)置為1∶1或2∶1）,并根據(jù)患者神志、脈搏、尿量（每小時(shí)尿量控制在30～50 mL之間）、中心靜脈壓等變化情況調(diào)整補(bǔ)液總量；應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行抗感染治療；合并腦水腫、肺水腫者早期應(yīng)用脫水劑 （如20%甘露醇0.5～2.0 g/kg 30 min內(nèi)或以每分鐘約60滴的速度快速滴入,必要時(shí)6～8 h內(nèi)重復(fù)滴入）、西咪替丁或雷尼替丁等H2受體拮抗劑、腦細(xì)胞營養(yǎng)劑與大劑量維生素C靜脈滴入,并口服維生素E,以預(yù)防氧自由基損傷,同時(shí)采用鼻塞法低流量 （1～2 L）持續(xù)濕化吸氧[3]；尿量偏少者應(yīng)用多巴胺改善腎臟血液供應(yīng)；心率較快者應(yīng)用毛花甙丙、心率較慢者應(yīng)用多巴酚丁胺改善心肌血液供應(yīng)；驚厥者依次使用地西泮緩慢靜脈注射及苯巴比妥鈉靜脈滴注,必要時(shí)4～6 h重復(fù)滴注1次；傷后2周內(nèi)應(yīng)用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑靜脈滴注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,并在有效補(bǔ)液的前提下輸入山莨菪堿改善腸道血液供應(yīng)?？傊?根據(jù)患者具體情況予以對癥支持治療。

2.2 局部治療

傷后1 h內(nèi)采用冷水沖洗或濕敷等方法消除創(chuàng)面余熱,并用生理鹽水反復(fù)沖洗清除創(chuàng)面壞死組織,然后應(yīng)用新潔爾滅消毒創(chuàng)面,水皰較大者放出皰液、保留皰皮；清創(chuàng)處理后,用無菌紗布蘸干創(chuàng)面水分,并均勻涂抹濕潤燒傷膏 （厚1～2 mm）,根據(jù)創(chuàng)面滲出情況,早期每6 h換藥1次、后期每8 h換藥1次,直至創(chuàng)面完全愈合。

注意事項(xiàng)：皰皮松動或脫落后,及時(shí)清除腐皮；每次換藥時(shí)徹底清除創(chuàng)面壞死組織、液化物及殘余藥膏,保證創(chuàng)面清潔。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

所有患者治療期間均未出現(xiàn)休克、心衰等并發(fā)癥,最終均在創(chuàng)面完全愈合后出院,創(chuàng)面愈合時(shí)間為14～28 d；出院后隨訪1個月～3年,部分愈后皮膚留有表淺性瘢痕及少許色素脫失或色素沉著。

3.2 典型病例

患者,男性,95歲,因全身多處火焰燒傷1 h于2018年7月12日入院治療。?？茩z查：患者雙上肢、面頸部、胸部及背部可見總面積約23%TBSA的燒傷創(chuàng)面,創(chuàng)面可見黑色痂皮、蒼白色基底及大小不等的水皰,創(chuàng)周明顯紅腫,皮溫升高,觸痛明顯；部分頭發(fā)、眉毛、鼻毛及胡須燒焦（圖1-3）；雙側(cè)橈動脈搏動可觸及。輔助檢查：創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為革蘭陽性球菌感染,血糖10.21 mmol/L,尿素9.03 mmol/L,肌酐 94.1 μmol/L, 尿酸 446.0 μmol/L； 心電圖提示有房性早搏；胸部CT結(jié)果顯示,考慮雙肺炎性改變,雙側(cè)胸腔及心包少量積液,冠狀動脈壁鈣化,皮下脂肪層昏暗；腹部CT結(jié)果顯示,前列腺增大且左側(cè)局部密度減低,盆腔少量積液,皮下脂肪層昏暗；心臟彩超結(jié)果顯示,心包少量積液。

臨床診斷：全身多處皮膚Ⅱ～Ⅲ度燒傷 （總面積約23%TBSA,其中Ⅲ度燒傷面積約11%TBSA）；吸入性損傷；慢性支氣管炎；營養(yǎng)不良。

患者入院后,在予以口服燒傷飲料 （100 mL水+0.3 g NaCl+0.15 g NaHCO3+0.005 g苯巴比妥）及靜脈補(bǔ)液 （每分鐘不宜超過40滴）抗休克、預(yù)防心衰、防治感染、維持電解質(zhì)平衡、西咪替丁或奧美拉唑預(yù)防胃腸道應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持等全身綜合治療的同時(shí),創(chuàng)面于清創(chuàng)后采用濕潤燒傷膏換藥治療 （圖4-9,方法同上）。治療過程中,患者除因拒絕放置胃管而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足出現(xiàn)輕度低蛋白水腫外,無應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、休克、心衰、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。治療20 d后,創(chuàng)面基本愈合 （圖10-11）,患者出院。

圖1-3 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖4-9 治療過程中創(chuàng)面愈合情況Fig.1-3 The wound condition on admission； Fig.4-9 The wound healing condition during the treatment course

圖10-11 治療20 d后創(chuàng)面基本愈合,部分愈后皮膚留有表淺性瘢痕及色素脫失Fig.10-11 After 20 days of treatment,the wound was basically healed,and superficial scar and pigmentation could be observed on some parts of the healed skin

4 討論

研究顯示,老年患者因免疫力較低、機(jī)體耐受能力較差,燒傷后極易出現(xiàn)休克、感染等并發(fā)癥而危及生命,而快速補(bǔ)液雖是抗休克的主要治療手段,但因老年患者心肺功能較差,極易誘發(fā)心衰,導(dǎo)致病情加重,甚至危及生命。為提高老年燒傷的治療效果,筆者在全身綜合治療的同時(shí),將濕潤燒傷膏應(yīng)用于了此類患者的局部治療。結(jié)果顯示,所有患者治療期間均未出現(xiàn)休克、心衰等并發(fā)癥,最終創(chuàng)面均完全愈合后出院,創(chuàng)面愈合時(shí)間為14～28 d,出院后隨訪1個月～3年,部分愈后皮膚留有表淺性瘢痕及少許色素脫失或色素沉著。即在全身綜合治療的同時(shí),局部創(chuàng)面外敷濕潤燒傷膏可有效提高老年燒傷患者的治愈率。

4.1 全身綜合治療聯(lián)合濕潤燒傷膏外敷可有效防治休克

休克是老年重度燒傷患者早期常見的并發(fā)癥之一。早期正確、積極補(bǔ)液是防治休克的關(guān)鍵,也是減少休克期并發(fā)癥的基礎(chǔ),但抗休克需快速足量補(bǔ)液,而快速足量補(bǔ)液又可能會誘發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥[4]。故本研究中筆者在靜脈緩慢補(bǔ)液的同時(shí)又結(jié)合應(yīng)用了口服補(bǔ)液,同時(shí)局部創(chuàng)面外用濕潤燒傷膏,在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜,又有效減少了創(chuàng)面組織液的蒸發(fā),進(jìn)而降低了補(bǔ)液量,避免了休克、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。另外,根據(jù)患者的尿量、神志、脈搏、周圍循環(huán)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量,可在保證有效循環(huán)血量的同時(shí)避免短期內(nèi)輸入液體量過多或過少導(dǎo)致的休克加重或誘發(fā)心衰、腦水腫等并發(fā)癥。

4.2 全身綜合治療聯(lián)合濕潤燒傷膏外敷可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率

部分研究顯示,老年燒傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率密切相關(guān),故有效防治并發(fā)癥尤為重要[5]。如部分研究資料顯示,燒傷后肺水腫的發(fā)生與組胺含量增高有關(guān)[6],早期應(yīng)用甘露醇及西咪替丁等抗組胺藥物可有效減少肺水腫、腦水腫的發(fā)生；休克期心率較快者在有效補(bǔ)液和尿量正常時(shí),及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物,可有效補(bǔ)充心肌能量,改善心肌供血,恢復(fù)心肌功能[7]。另外,應(yīng)激性潰瘍是嚴(yán)重?zé)齻某Ｒ姴l(fā)癥之一,如未能及時(shí)防治,可引發(fā)消化道出血及穿孔等,故早期常規(guī)應(yīng)用抑酸劑及山莨菪堿等藥物,可在減少胃酸分泌的同時(shí),緩解胃腸道痙攣,減輕胃腸道缺血[8-9]；嚴(yán)重?zé)齻蟮某４x可使患者在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良及免疫功能低下[10],早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)既可保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu),又可預(yù)防腸道細(xì)菌移位,防治腸源性感染[11]。

4.3 濕潤燒傷膏可有效降低創(chuàng)面感染率及瘢痕增生率

感染是重度燒傷患者死亡的主要原因之一,預(yù)防控制感染是燒傷治療的重要環(huán)節(jié)[12-14]。研究顯示,老年燒傷患者機(jī)體抵抗力較低,皮膚表面缺乏酸性物質(zhì)保護(hù),易出現(xiàn)細(xì)菌定植及感染[15-16],而濕潤燒傷膏內(nèi)含有的黃芩甙、小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生存環(huán)境,抑制其活性及毒性,有效防治創(chuàng)面感染。另外,老年燒傷患者成纖維細(xì)胞增殖及遷移能力下降,創(chuàng)面愈合能力降低,易遺留瘢痕[17-18],而濕潤燒傷膏可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細(xì)胞,并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞,再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞,促進(jìn)創(chuàng)面生理性再生愈合；可調(diào)節(jié)創(chuàng)面組織中各類細(xì)胞的比例,抑制纖維細(xì)胞過度增生,防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌,促使修復(fù)早期創(chuàng)面組織即按正常細(xì)胞比例生長,從而減少瘢痕組織形成,避免肌成纖維細(xì)胞收縮導(dǎo)致的瘢痕攣縮[19]。

綜上所述,全身綜合治療聯(lián)合濕潤燒傷膏局部外敷可有效減少老年重度燒傷患者休克、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少瘢痕增生,療效顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。