胡杰容

〔摘要〕 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是影響健康不平等的根本要素之一，行為論和環(huán)境論對(duì)影響機(jī)制提供了不同的理論視角。文章采用2014年“中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查”（CLHLS）數(shù)據(jù)，運(yùn)用Logit 回歸模型和KHB方法，分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)中國(guó)老人身體功能健康的影響，并以個(gè)體行為方面的鍛煉和制度環(huán)境方面的醫(yī)療費(fèi)支付方作為中介變量，來(lái)分析影響發(fā)揮的作用機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同維度對(duì)老人身體功能健康的影響具有不同方向，教育和經(jīng)濟(jì)狀況與老人身體功能健康顯著正相關(guān)，但只有富裕老人與貧困老人身體功能健康的顯著性差異，部分是通過(guò)鍛煉這一中介因素實(shí)現(xiàn)的。鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方這兩個(gè)中介變量部分抵消了職業(yè)和居住地對(duì)老人身體功能健康差異的直接影響，發(fā)揮了壓抑效應(yīng)，且鍛煉比醫(yī)療費(fèi)支付方的貢獻(xiàn)大。文章表明，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的影響機(jī)制上，行為論和環(huán)境論都有一些解釋力，但個(gè)體因素的鍛煉比環(huán)境因素的醫(yī)保制度中介作用大。

〔關(guān)鍵詞〕 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位;身體功能健康;KHB;中介效應(yīng);壓抑效應(yīng)

〔中圖分類號(hào)〕C912〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕1008-2689（2019）04-0061-09

一、 問(wèn)題提出

當(dāng)下中國(guó)已經(jīng)邁進(jìn)老齡化社會(huì)，醫(yī)療技術(shù)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，使得人口的平均預(yù)期壽命和高齡老人的存活概率不斷提高，但高齡老人平均軀體功能殘障率也在隨之增高，因此為了降低“勝利的成本”，必須積極推進(jìn)健康老齡化[1]。實(shí)現(xiàn)健康老齡化，需要去研究和發(fā)現(xiàn)影響老人身體功能健康的因素與機(jī)制。以往的研究表明“社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位”是健康最強(qiáng)健的預(yù)測(cè)因素，也是影響健康不平等的根本因素之一[2]（33-46）。大量的研究試圖解釋健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位之間的關(guān)系，并關(guān)注兩者之間的因果機(jī)制，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如何影響人們的健康狀況，或者說(shuō)導(dǎo)致健康不平等的作用機(jī)制究竟是怎樣的？由此還形成了兩種不相上下的觀點(diǎn)，一種是物質(zhì)或環(huán)境論，另一種是文化和行為論。環(huán)境論認(rèn)為，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的人更多地暴露于引發(fā)健康問(wèn)題的物理環(huán)境和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)中，如醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施差、環(huán)境擁擠或化學(xué)污染等;行為論強(qiáng)調(diào)個(gè)人的生活方式對(duì)健康的重要性，將飲食不當(dāng)、吸煙酗酒、藥物濫用、缺乏鍛煉作為導(dǎo)致健康差異的重要因素[3]（62-67）。簡(jiǎn)言之，環(huán)境論從結(jié)構(gòu)主義視角出發(fā)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境中的結(jié)構(gòu)性和制度性因素對(duì)健康的重要影響。行為論秉持一種個(gè)體主義視角，將人們健康狀況的差異歸于個(gè)體差異及其行為選擇， 這兩種理論形成了結(jié)構(gòu)主義和個(gè)體主義視角的對(duì)立。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康狀況的影響是否具有顯著性？如果有，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位如何影響老人身體功能健康，個(gè)人內(nèi)在行為因素和外在制度環(huán)境因素是否發(fā)揮中介作用，二者的作用大小如何？這是本文聚焦的研究問(wèn)題。概括說(shuō)來(lái)，本文試圖結(jié)合個(gè)體主義行為論和結(jié)構(gòu)主義環(huán)境論兩種不同視角，解釋社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的作用機(jī)制，側(cè)重于比較鍛煉這一個(gè)體因素與醫(yī)保這一制度環(huán)境因素，影響老人身體功能健康的中介效應(yīng)。根據(jù)因變量的類型，本研究采用Logit模型來(lái)估計(jì)自變量社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)因變量老人身體功能健康的影響，主要關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響如何隨中介變量鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方的變化而變化。為了便于跨模型的系數(shù)比較，本文將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的影響分解為總效應(yīng)、直接效應(yīng)以及經(jīng)由第三變量鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方產(chǎn)生的間接效應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，比較自變量社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)因變量老人身體功能健康的直接效應(yīng)，與通過(guò)中介變量鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方產(chǎn)生的間接效應(yīng)之間的大小和方向關(guān)系。

二、 文獻(xiàn)綜述

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康水平之間的關(guān)系在老人健康影響因素研究中備受重視。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的收入維度看，對(duì)2002年和2005年“中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查”（以下簡(jiǎn)稱CLHLS）數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，收入越高，老人健康狀況越好[4]。對(duì)CLHLS2011年和2014年的數(shù)據(jù)研究也證實(shí)老人群體也存在親富人的健康不平等[5]。老年人有無(wú)獨(dú)立收入及經(jīng)濟(jì)收入的高低對(duì)其自評(píng)健康狀況有直接影響[6]。高收入老人擁有更好的日?；顒?dòng)能力，是否有養(yǎng)老存款、收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)身體功能健康的不平等起到了重要作用[7]。教育對(duì)健康的影響逐漸得到重視。采用CLHLS1998年數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，教育對(duì)老人日常生活自理能力具有重要的影響，受教育程度越高的老人，生活自理能力的喪失概率越低[8]。對(duì)CLHLS2008年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)，教育顯著降低了老年人工具性日?；顒?dòng)能力受損概率，明顯改善了老年人的認(rèn)知功能[9]。老人的健康狀況不僅受到經(jīng)濟(jì)收入、教育程度的影響，也具有城鄉(xiāng)差異。曾毅的研究就發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老人的在日?；顒?dòng)能力優(yōu)于城鎮(zhèn)老人，但城鎮(zhèn)老人的認(rèn)知功能、自評(píng)健康高于農(nóng)村老人[10]。李建新采用CLHLS2011年數(shù)據(jù)分析得出，在以日常活動(dòng)能力測(cè)量的生理健康上，農(nóng)村老人優(yōu)于城鎮(zhèn)老人;加入控制變量后，城鄉(xiāng)老人的生理健康差異變得更大 [11]。這些研究試圖發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人健康尤其是身體功能健康是否具有顯著性影響，側(cè)重于分析收入、教育、居住地與老人健康之間的共變關(guān)系，但沒(méi)有關(guān)注其中發(fā)揮作用的影響機(jī)制。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人健康的影響機(jī)制是一個(gè)更值得探討的問(wèn)題，側(cè)重關(guān)注生活方式和醫(yī)保制度作為中介變量的影響，形成了個(gè)體主義行為論或結(jié)構(gòu)主義環(huán)境論兩種不同的理論視角 [12]。一些研究者站在微觀個(gè)人主義的視角上，發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)個(gè)體行為選擇間接影響健康，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高的人越傾向于堅(jiān)持健康的生活方式，參與健身越頻繁，健康狀況越好;鍛煉在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響健康的過(guò)程中發(fā)揮了中介機(jī)制[13][14][15]16]。另一些研究則是從宏觀結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角出發(fā)，將醫(yī)保制度作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響健康狀況的重要中介機(jī)制?；贑LHLS2011年數(shù)據(jù)分析得出，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種傳導(dǎo)機(jī)制，使收入不平等對(duì)老人的健康狀況產(chǎn)生一定的消極作用[17]。對(duì)CGSS2013年數(shù)據(jù)分析也發(fā)現(xiàn)，不同收入、教育、社會(huì)階層的老人健康水平具有顯著差異，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老人自評(píng)健康和生理健康也有影響[18]。劉曉婷的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保類型對(duì)老人身體健康具有顯著影響?；趹艏坪蜕矸葜?，城鎮(zhèn)與農(nóng)村老人、離退休老人與普通老人享有不同的醫(yī)保項(xiàng)目，導(dǎo)致老人健康狀況存在顯著性差異[19]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為中介變量對(duì)老年人健康的影響并不顯著;是否享有公費(fèi)醫(yī)療對(duì)老年人的健康并未造成顯著影響[6][7]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是否通過(guò)醫(yī)保制度影響老人健康還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

概括說(shuō)來(lái)，既有的研究將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為影響老人身體健康狀況的根本因素，有的僅僅只是關(guān)注二者的相關(guān)關(guān)系，有的則從個(gè)體行為論或結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角，深入探究其中的作用機(jī)制，分析生活方式和醫(yī)療保障制度是否發(fā)揮中介效應(yīng)。在這些研究的基礎(chǔ)上，本文將推進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人健康影響機(jī)制的分析。首先，既有的研究主要考察了綜合的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的某一維度對(duì)健康的影響，本研究則將全面而具體地細(xì)化社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同維度，并關(guān)注在各個(gè)不同的維度上，自變量與因變量是否表現(xiàn)出一致性的正向關(guān)系，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同維度的健康梯度是否具有相同的方向？其次，既有的研究在分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康水平影響的因果機(jī)制時(shí)，將生活方式或醫(yī)保制度作為中介變量，沒(méi)有突出比較中介變量在不同模型中的作用大小及其關(guān)系，不能很好地回應(yīng)個(gè)體主義的行為論和結(jié)構(gòu)主義的制度論之爭(zhēng)。本研究同時(shí)將鍛煉這一個(gè)體行為因素和醫(yī)療費(fèi)支付方這一制度因素作為中介變量，側(cè)重比較二者的效應(yīng)大小及其方向。第三，因變量健康是一個(gè)復(fù)雜而多維的概念，很多研究采用自評(píng)健康來(lái)測(cè)量健康水平，但自評(píng)健康受到個(gè)人主觀認(rèn)知的影響，難以消除主觀評(píng)價(jià)與客觀真實(shí)之間的偏誤。本研究將采用日常活動(dòng)能力和工具性日?；顒?dòng)能力這些更具客觀性和穩(wěn)健性的指標(biāo)來(lái)測(cè)量老人的身體功能健康水平。

三、 數(shù)據(jù)、變量與分析方法

（一） 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心開(kāi)展的追蹤調(diào)查“中國(guó)老年健康影響因素研究（CLHLS）”，這一項(xiàng)目在1998年基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，又分別在2000年、2002年、2005年、2008-2009年、2011-2012 年、2016-2017年開(kāi)展了六次全國(guó)性跟蹤調(diào)查。基于對(duì)主要健康指標(biāo)的可信度和效度、代答或不應(yīng)答比率、樣本信息缺失程度、內(nèi)部邏輯錯(cuò)誤的比率等的全面評(píng)估，以及眾多學(xué)者的使用分析，CLHLS 的數(shù)據(jù)質(zhì)量被證明是令人比較滿意的[20]（39-60），它已經(jīng)成為社會(huì)學(xué)、老年學(xué)、人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)政策等不同專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者開(kāi)展老人健康影響因素研究的重要資料來(lái)源。本研究采用的是最新公布的CLHLS（2014年）全國(guó)數(shù)據(jù)，樣本規(guī)模為7，192個(gè)，通過(guò)數(shù)據(jù)清理，剔除缺失值、不合適的填答個(gè)案，最終納入統(tǒng)計(jì)模型的65歲及以上的老人為5，810人。

（二） 變量測(cè)量

本研究的因變量是老人身體功能健康狀況。阿瑪?shù)賮啞どˋmartya Sen）認(rèn)為，健康是人類首要的可行能力，因?yàn)槿藗冇心芰^(guò)上有價(jià)值的生活，必須長(zhǎng)壽且健康地活著。這種可行能力是實(shí)現(xiàn)各種可能的功能性活動(dòng)組合的實(shí)質(zhì)自由[21]（62-63）。據(jù)此，本文選擇日?；顒?dòng)能力和工具性日?；顒?dòng)能力來(lái)測(cè)量老人的身體功能健康狀況。日?；顒?dòng)能力是常用的功能障礙衡量指標(biāo)，用以衡量個(gè)人完成具體的日?；顒?dòng)遇到的困難，比如洗澡、吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)活動(dòng)、控制大小便、串門(mén)、做飯、洗衣、步行、乘車等。本文將能夠自己獨(dú)立完成全部14項(xiàng)活動(dòng)的老人劃為“沒(méi)有日?；顒?dòng)障礙”的健康組，將不能獨(dú)立完成任何1項(xiàng)的老人作為“有日常活動(dòng)障礙”的參照組，從而形成二分變量。圍繞社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是否并且如何影響老人身體功能健康差異這一核心問(wèn)題，本文將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為核心自變量。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的測(cè)量一般包括收入、職業(yè)、教育水平等不同維度，與健康的關(guān)系也有差異。收入反映了對(duì)健康維護(hù)產(chǎn)品或服務(wù)的支付能力;職業(yè)包含了與健康相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、壓力、體能活動(dòng)，如社會(huì)福利權(quán)、工作環(huán)境、工傷等;而教育水平則隱含與健康有關(guān)的文化資本、認(rèn)知能力和價(jià)值觀念的差異。由于中國(guó)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒立的“丁字型”，凸顯了巨大的城鄉(xiāng)差別[22]。因此結(jié)合中國(guó)社會(huì)階層結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和問(wèn)卷調(diào)查的指標(biāo)，本研究采用主觀自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況（自評(píng)很困難和比較困難=1，自評(píng)經(jīng)濟(jì)一般=2，自評(píng)很富裕和比較富裕=3）、受教育程度、60歲以前主要從事的工作（農(nóng)民和無(wú)業(yè)人員=1，工人、服務(wù)人員、自我雇傭者、家務(wù)勞動(dòng)者=2，專業(yè)技術(shù)人員、行政管理人員、軍人=3）、常住地（城鎮(zhèn)=1，農(nóng)村=0）這四個(gè)指標(biāo)來(lái)測(cè)量老人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。同時(shí)，引入人口特征、生活方式和醫(yī)療保障制度三組變量，人口特征作為控制變量，包括年齡、性別（男=1，女=0）、婚姻狀況（已婚=1，其他=0）。生活方式變量側(cè)重過(guò)去是否經(jīng)常鍛煉（是=1，否=0）。醫(yī)保制度變量用醫(yī)療費(fèi)主要由誰(shuí)支付測(cè)量（由醫(yī)保制度支付=1，由私人及其他支付=0）。

（三） 資料分析方法

結(jié)合研究問(wèn)題，本研究的分析主要分為兩個(gè)部分，一是采用Logit統(tǒng)計(jì)模型來(lái)估計(jì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的影響。通過(guò)建立多個(gè)嵌套模型，關(guān)注在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同維度，老人身體功能健康狀況是否存在顯著性差異。二是采用KHB方法，探究社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響老人健康的因果機(jī)制，分析鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方對(duì)老人健康是否具有中介效應(yīng)，并比較間接效應(yīng)與直接效應(yīng)之間的關(guān)系及其大小。

第一，在資料分析方法，采用KHB方法比較簡(jiǎn)約模型與飽和模型的系數(shù)變化以及模型擬合程度的變化，來(lái)判斷中介效應(yīng)是否存在。在嵌套的線性模型中，可直接進(jìn)行跨模型相關(guān)系數(shù)的比較，但在嵌套非線性概率模型如Logit模型中，無(wú)論中介變量是否與自變量相關(guān)，只要將中介變量加入，自變量的系數(shù)都會(huì)發(fā)生改變，因?yàn)閮蓚€(gè)模型的系數(shù)不同可能是中介變量導(dǎo)致的，也可能是模型的標(biāo)尺改變引起的[23]。為了避免“標(biāo)尺改變效應(yīng)”導(dǎo)致的錯(cuò)誤結(jié)論，我們采了KHB方法進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，使結(jié)果更接近真實(shí)的系數(shù)差異[24]。這種方法是兩位丹麥學(xué)者克里斯蒂安·卡爾森（Kristian Karlson）、安德斯·霍爾姆（Anders Holm）和美國(guó)耶魯大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授理查德·布林（Richard Breen）提出的，并采用他們?nèi)诵帐系谝粋€(gè)字母的組合來(lái)命名，可在Stata統(tǒng)計(jì)分析軟件中安裝并運(yùn)行自編程序和代碼khb進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。KHB方法在解決標(biāo)尺改變效應(yīng)這一問(wèn)題上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：首先，無(wú)論自變量是連續(xù)變量還是離散變量，它都可以進(jìn)行效應(yīng)分解，而且方法簡(jiǎn)單直觀;其次，它可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)量ZC來(lái)直接檢驗(yàn)Logit系數(shù)改變量是否來(lái)自于控制“標(biāo)尺改變效應(yīng)”后的“混雜效應(yīng)”，即判斷中介變量是否具有顯著性效應(yīng);最后，它還可以探索不同的中介變量在多大程度上并在什么方向上影響自變量和因變量之間的關(guān)系，即對(duì)不同中介變量發(fā)揮效應(yīng)的大小和方向進(jìn)行比較[25]。

第二，對(duì)模型和中介效應(yīng)性質(zhì)的分析，試圖通過(guò)比較直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的符號(hào)方向，來(lái)判斷模型及其中介效應(yīng)的性質(zhì)是一致性還是不一致性，即間接效應(yīng)是中介效應(yīng)還是壓抑效應(yīng)。中介效應(yīng)以X顯著影響Y為前提，可以解釋X如何影響Y，即X對(duì)Y的作用機(jī)制。但戴維·麥金農(nóng)（David MacKinnon）對(duì)檢驗(yàn)中介效應(yīng)的經(jīng)典條件和方法提出了挑戰(zhàn)，他指出檢驗(yàn)中介效應(yīng)的模型大多假定的是直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號(hào)方向相同的一致性中介模型，但在直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號(hào)方向相反的不一致性中介模型中。極端特殊情形下，直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號(hào)相反大小相同正好完全抵消，導(dǎo)致總效應(yīng)等于零且不具有顯著性，不滿足判斷中介效應(yīng)存在的三大經(jīng)典條件中的第一條，繼而可能得出中介效應(yīng)不存在的錯(cuò)誤結(jié)論。所以，當(dāng)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號(hào)相反，即使總效應(yīng)等于零且不具有顯著性，也可能存在中介關(guān)系，這是一種存在于不一致性中介模型中的不一致性中介效應(yīng)，或者稱為壓抑效應(yīng)[26]。在中介效應(yīng)的假設(shè)中，假定第三變量的統(tǒng)計(jì)調(diào)整會(huì)使自變量與因變量之間的關(guān)系大小減弱，因?yàn)榈谌兞孔鳛橹薪橐蛩亟忉屃瞬糠忠蚬P(guān)系;而壓抑效應(yīng)恰恰是統(tǒng)計(jì)上刪除中介效應(yīng)可能導(dǎo)致自變量與因變量之間的關(guān)系大小增強(qiáng)[27]。

本文將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為核心自變量，身體功能健康作為因變量，分析老人身體功能健康隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變化的情況。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療社會(huì)學(xué)個(gè)體行為論和結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角，將參加鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方作為中介因素，通過(guò)KHB方法分解社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的各個(gè)維度對(duì)老人身體功能健康的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，檢驗(yàn)自變量是否通過(guò)鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方對(duì)因變量產(chǎn)生中介效應(yīng)或壓抑效應(yīng)，并比較經(jīng)由這兩個(gè)中介因素產(chǎn)生的間接效應(yīng)的大小和方向關(guān)系。綜上所述，本文提出如下研究假設(shè)：

假設(shè)1：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，老人身體功能健康的概率也越高。假設(shè)1可以被視為檢驗(yàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的總效應(yīng)。

假設(shè)2：在控制過(guò)去是否經(jīng)常參加鍛煉后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的直接效應(yīng)會(huì)發(fā)生變化。假設(shè)2是檢驗(yàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)鍛煉對(duì)老人身體功能健康的間接效應(yīng)，即是否存在中介或壓抑效應(yīng)。

假設(shè)3：在控制醫(yī)療費(fèi)主要由誰(shuí)支付后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的直接效應(yīng)會(huì)發(fā)生變化。假設(shè)3是檢驗(yàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)醫(yī)保對(duì)老人身體功能健康的間接效應(yīng)，即是否存在中介或壓抑效應(yīng)。

假設(shè)4：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位通過(guò)鍛煉和醫(yī)保對(duì)老人身體功能健康的間接效應(yīng)大小相等。假設(shè)4可以比較通過(guò)鍛煉和醫(yī)保的間接效應(yīng)大小。

四、 研究結(jié)果

（一） 變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示（詳見(jiàn)表1），35.1%的老人具有完全的日常活動(dòng)能力，能夠完成全部14項(xiàng)功能性活動(dòng)。從人口特征上看，老人平均年齡為85.4歲，男性占46.1%，有配偶者占44.7%。老人的平均受教育年限是2.4年，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況困難、一般、富裕的老人分別占11.6%、72.1%和16.3%。以農(nóng)民為主、工人為主、專業(yè)技術(shù)或行政管理人員為主的三大不同職業(yè)地位的老人分別占71.7%、20.2%和8.1%，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人分別占59.8%和40.2%。26.9%的老人過(guò)去經(jīng)常鍛煉; 91.8%的老人參加了社會(huì)醫(yī)療保障制度，56.3%的老人醫(yī)療費(fèi)主要由社會(huì)醫(yī)療保障制度支付。

（二） 變量Logit回歸分析結(jié)果

在Logit模型統(tǒng)計(jì)分析部分，第一步加入社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位這一核心自變量，包括受教育程度、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、以前職業(yè)、居住地這四個(gè)變量;并納入年齡、性別、婚姻狀況這三個(gè)控制變量;第二步和第三步分別加入中介變量過(guò)去是否經(jīng)常鍛煉身體、醫(yī)療費(fèi)主要由誰(shuí)支付;第四步同時(shí)引入鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方兩個(gè)中介變量。由此形成多個(gè)嵌套Logit模型，詳見(jiàn)表2。

從表2可以看出，在模型1中，引入核心自變量和控制變量后，偽決定系數(shù)為24.46%，回歸總體效果顯著，模型擬合良好。老人身體功能健康的概率與受教育年限、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況具有正相關(guān)關(guān)系，并通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。即受教育程度越高的老人，身體功能健

康的概率越高;自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況越好的老人，身體功能健康的概率也越高。從發(fā)生率之比看，受教育程度每提高1年，老人身體功能健康的發(fā)生率提高4%;自評(píng)

經(jīng)濟(jì)狀況一般和富裕的老人身體功能健康的發(fā)生率分別是自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況困難老人的1.6倍和2.3倍。老人身體功能健康的概率與職業(yè)、居住地是負(fù)相關(guān)關(guān)系，但只有中層職業(yè)的老人與比參照組身體功能健康的發(fā)生率低20%，且具有顯著性差異;而高層職業(yè)的老人與參照組相比、城鎮(zhèn)老人與參照組相比，身體功能健康的概率不具有統(tǒng)計(jì)顯著性差異。控制變量與因變量之間的關(guān)系都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，年齡與老人身體功能健康的概率是負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡每提高1歲，身體功能健康的發(fā)生率降低11%。男性身體功能健康的發(fā)生率是女性的1.9倍，有配偶者是無(wú)配偶者的1.3倍。模型2顯示，參加鍛煉與因變量具有正相關(guān)，且通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，過(guò)去經(jīng)常鍛煉的老人比過(guò)去不經(jīng)常鍛煉身體的老人身體功能健康的發(fā)生率高28%。模型3表明，醫(yī)療費(fèi)支付方與老人身體功能健康也具有顯著正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)主要由社會(huì)醫(yī)療保障支付的老人，身體功能健康的發(fā)生率高24%。模型4將兩個(gè)中介變量同時(shí)引入，盡管偽決定系數(shù)變化不大，但職業(yè)、居住地這兩個(gè)自變量的系數(shù)變化較大;即控制鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方后，高層職業(yè)的老人身體功能健康的概率變得顯著低于參照組，城鎮(zhèn)老人變得顯著低于農(nóng)村老人。

（三） 效應(yīng)分解與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

1. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位各維度的凈效應(yīng)分解與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

適用KHB方法，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在不同維度上通過(guò)中介變量對(duì)老人身體功能健康的影響進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。將教育、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、居住地四個(gè)變量一起引入，可以看到各個(gè)維度的凈效應(yīng)（詳見(jiàn)表3）。

如表3所示，從總效應(yīng)來(lái)看，在教育、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況維度上，老人身體功能健康的概率具有顯著差異，但在職業(yè)和居住地維度上，除了中層職業(yè)的老人與參照組具有顯著差異外，高層職業(yè)的老人與參照組相比、城鎮(zhèn)老人與參照組相比，身體功能健康的概率都不具有顯著性差異。在直接效應(yīng)上，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位各個(gè)維度都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明教育、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、居住地對(duì)老人身體功能健康的概率都具有顯著性的直接影響。具體來(lái)說(shuō)，教育和自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老人身體功能健康的影響是正向的，即受教育程度越高的老人身體功能健康的概率越高，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況越好的老人身體功能健康的概率也越高;職業(yè)和居住地的影響為負(fù)向，中層和高層職業(yè)的老人比農(nóng)民為主的參照組老人身體功能健康的概率低;城鎮(zhèn)老人比農(nóng)村老人身體功能健康的概率低。從間接效應(yīng)來(lái)看，在教育維度上，鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方這兩個(gè)變量的間接效應(yīng)都沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，說(shuō)明教育不通過(guò)鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方對(duì)老人身體功能健康的概率發(fā)揮影響。在自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況維度上，只有自評(píng)經(jīng)濟(jì)富裕組的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)都為正，且都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明中介變量具有部分中介效應(yīng)，即自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況富裕的老人通過(guò)過(guò)去經(jīng)常鍛煉對(duì)身體功能健康概率產(chǎn)生間接的積極影響。

與上述的一致性中介模型不同，職業(yè)和居住地經(jīng)由鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方對(duì)老人身體功能健康的影響構(gòu)成不一致性中介模型。在不一致性中介模型中，可以從總效應(yīng)和直接效應(yīng)的符號(hào)和大小對(duì)比來(lái)判斷第三變量是否為壓抑變量。如果總效應(yīng)和直接效應(yīng)符號(hào)相同，直接效應(yīng)的估計(jì)值比總效應(yīng)的估計(jì)值更接近于零或者說(shuō)直接效應(yīng)比總效應(yīng)小，則表明存在一致性中介關(guān)系。如果總效應(yīng)的估計(jì)值比直接效應(yīng)的估計(jì)值更接近于零或者說(shuō)直接效應(yīng)比總效應(yīng)大，無(wú)論總效應(yīng)是否通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，都表明存在不一致性中介關(guān)系，中介變量發(fā)揮壓抑效應(yīng)[27]。如表3所示，職業(yè)和居住地發(fā)揮的直接效應(yīng)為負(fù)，而鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方發(fā)揮的間接效應(yīng)為正，且都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，間接效應(yīng)與直接效應(yīng)符號(hào)方向相反，表明存在不一致性中介效應(yīng)即壓抑效應(yīng)。在飽和模型中，引入鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方兩個(gè)變量不僅提高了模型預(yù)測(cè)的有效性，而且使得職業(yè)和居住地與老人身體功能健康概率的關(guān)系強(qiáng)度變大，即總效應(yīng)比直接效應(yīng)更接近零點(diǎn)，表明存在壓抑關(guān)系，鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方是壓抑變量。這意味著職業(yè)對(duì)老人身體功能健康概率發(fā)揮負(fù)向的直接影響，但卻通過(guò)鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方產(chǎn)生正向的間接影響，直接影響與間接影響的作用方向相反，說(shuō)明鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方作為壓抑變量發(fā)揮不一致中介作用。在不一致性中介模型中，如果控制鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方這兩個(gè)變量，中層職業(yè)和高層職業(yè)老人與以農(nóng)民為主的參照組老人身體功能健康概率的差距會(huì)變得更大。同理，城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人身體功能健康概率的差距也會(huì)變得更大。在一定意義上，過(guò)去經(jīng)常參加鍛煉和醫(yī)療費(fèi)主要由醫(yī)保支付對(duì)中層職業(yè)和高層職業(yè)老人、對(duì)城鎮(zhèn)老人身體功能健康發(fā)揮了積極的保護(hù)作用，部分中和了職業(yè)和居住地與老人身體功能健康概率的負(fù)向關(guān)系，使得從總效應(yīng)上看，高層職業(yè)老人與農(nóng)民為主的參照組老人相比，城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人相比，身體功能健康的概率不具有顯著性差異。

2.鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方間接效應(yīng)的性質(zhì)與大小比較

KHB方法不僅可以進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，還輸出間接效應(yīng)占比，方便比較間接效應(yīng)與總效應(yīng)的大小和作用方向。在教育維度，間接效應(yīng)占比為12.69%，但不具顯著性。在自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況維度上，只有自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況富裕通過(guò)中介變量對(duì)老人身體功能健康概率發(fā)揮微弱的間接影響。在職業(yè)和居住地維度上，職業(yè)和居住地的總效應(yīng)和直接效應(yīng)為負(fù)，經(jīng)由鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方發(fā)揮的間接效應(yīng)為正，間接效應(yīng)與總效應(yīng)的方向相反，間接效應(yīng)占比分別為-22.42%、-33.78%和-41.24%，表明鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方作為壓抑變量可以抵消中層職業(yè)對(duì)老人身體功能健康概率影響的22%，高層職業(yè)影響的34%，居住地影響的41%。過(guò)去經(jīng)常參加鍛煉和醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保支付對(duì)中層職業(yè)或高層職業(yè)的老人、對(duì)城鎮(zhèn)老人的身體功能健康發(fā)揮了相對(duì)重要的積極效果，縮小了各組與參照組身體功能健康概率的差距。概言之，鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方雖然難以完全彌補(bǔ)職業(yè)和居住地維度上老人身體功能健康的差距，但發(fā)揮了重要的扭轉(zhuǎn)作用，部分削減了不同職業(yè)、不同居住地老人身體功能健康的差距。

KHB方法還可以單獨(dú)輸出各個(gè)中介變量的獨(dú)立貢獻(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)哪個(gè)中介變量對(duì)間接效應(yīng)的貢獻(xiàn)更大。如果將鍛煉作為個(gè)體行為因素、醫(yī)療費(fèi)支付方作為制度環(huán)境因素，比較二者對(duì)間接效應(yīng)的貢獻(xiàn)，可以看到，在教育、職業(yè)、自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況、居住地四個(gè)維度的間接效應(yīng)構(gòu)成上，鍛煉的貢獻(xiàn)分別占78.7%、86.9%、88.0%、59.3%、70.5%、80.4%，而醫(yī)療費(fèi)支付方的貢獻(xiàn)分別占21.3%、13.1%、12.0%、40.7%、29.5%、19.6%。鍛煉對(duì)老人身體功能健康概率的間接效應(yīng)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療費(fèi)支付方的貢獻(xiàn)。中國(guó)的醫(yī)保制度通過(guò)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)支出影響就醫(yī)行為，成為影響健康的宏觀因素，而參加鍛煉作為一種個(gè)體的生活方式和行為習(xí)慣，是影響健康的微觀因素。在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老人身體功能健康概率差異的影響機(jī)制上，微觀個(gè)體行為因素比宏觀醫(yī)保制度因素的貢獻(xiàn)大。

四、 結(jié)論與討論

醫(yī)療社會(huì)學(xué)將社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位作為影響健康不平等的根本要素之一。本文通過(guò)嵌套的Logit回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位導(dǎo)致的健康不平等問(wèn)題在中國(guó)老人群體中同樣存在，但社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同維度與老人身體功能健康的關(guān)系性質(zhì)并不相同。這一研究發(fā)現(xiàn)表明，不僅要研究綜合的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響，還要看到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不同維度與健康關(guān)系的差異，以豐富和推動(dòng)醫(yī)療社會(huì)學(xué)的根本要素理論（Fundamental Cause Theory）。其次，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響機(jī)制問(wèn)題上，本文從個(gè)體行為論和結(jié)構(gòu)環(huán)境論視角出發(fā)，通過(guò)KHB方法進(jìn)行效應(yīng)分解和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，盡管社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同維度通過(guò)鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方對(duì)老人身體功能健康的作用機(jī)制不同，但鍛煉這一個(gè)體行為因素比醫(yī)保制度這一環(huán)境因素的影響大。

首先，教育和自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況與老人身體功能健康概率是正相關(guān)關(guān)系，且總效應(yīng)和直接效應(yīng)都具有顯著性。這意味著受教育程度越高，或自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況越好，老人身體功能健康的概率越高，這一研究結(jié)論與既有文獻(xiàn)對(duì)教育和收入與健康之間關(guān)系的研究結(jié)果一致。從間接效應(yīng)來(lái)看，只有自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況富裕的老人通過(guò)過(guò)去經(jīng)常鍛煉，身體功能健康的概率更高?？梢?jiàn)，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況維度是通過(guò)微觀層次的個(gè)體行為而不是宏觀的醫(yī)保制度對(duì)老人身體健康發(fā)揮作用。

其次， 職業(yè)和居住地對(duì)老人身體功能健康概率的總效應(yīng)和直接效應(yīng)為負(fù)，而通過(guò)鍛煉和醫(yī)療費(fèi)支付方的間接效應(yīng)為正，表明鍛煉和醫(yī)保費(fèi)支付方是影響老人身體功能健康的壓抑變量。盡管壓抑效應(yīng)未能完全抵消職業(yè)和居住地對(duì)老人身體功能健康的影響，但緩解了中層和高層職業(yè)與參照組之間、城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人之間身體功能健康的差距。從行為論的角度看，現(xiàn)代社會(huì)疾病的模式從急性和傳染性疾病向心腦血管等慢性病轉(zhuǎn)變，中層和高層職業(yè)老人過(guò)去參加鍛煉更多，一定程度上彌合了身體功能健康的差距。作為一種具有城市性的生活方式，鍛煉也削弱了居住地對(duì)城鎮(zhèn)老人身體功能健康的部分負(fù)面影響。在制度環(huán)境因素上，醫(yī)療費(fèi)支付方這一變量體現(xiàn)了作為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的醫(yī)保制度對(duì)不同職業(yè)老人身體功能健康的影響，對(duì)中層和高層職業(yè)的老人而言，醫(yī)保部分抵消了職業(yè)帶來(lái)的負(fù)向影響。與農(nóng)村老人參加的新農(nóng)合政策相比，城市老人享受的醫(yī)保制度通過(guò)病種廣覆蓋和醫(yī)療費(fèi)用的高補(bǔ)償，對(duì)城市老人的身體功能健康也發(fā)揮積極作用。社會(huì)政策本身是一種社會(huì)分層制度，不僅介入和糾正結(jié)構(gòu)性不平等，也是使社會(huì)階層結(jié)構(gòu)化的重要力量[28]（40）。中國(guó)的醫(yī)保制度沿著戶籍和職業(yè)呈現(xiàn)出雙重分化，給予不同社會(huì)地位的群體不同的保障水平?？傊?，職業(yè)和居住地對(duì)老人身體功能健康的影響上，個(gè)體行為層次的鍛煉和制度環(huán)境方面的醫(yī)保制度發(fā)揮了壓抑效應(yīng)。

最后，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老人身體功能健康的影響機(jī)制上看，同時(shí)考慮個(gè)體行為和制度環(huán)境因素，發(fā)現(xiàn)行為論和環(huán)境論都有一些解釋力，但個(gè)體行為方面的鍛煉比結(jié)構(gòu)環(huán)境方面的醫(yī)保制度對(duì)間接效應(yīng)的貢獻(xiàn)更大。或者說(shuō)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的各個(gè)維度除了發(fā)揮直接效應(yīng)外，主要通過(guò)鍛煉來(lái)發(fā)揮中介效應(yīng)或壓抑效應(yīng)。老人?；奸L(zhǎng)期慢性疾病，可能藥物治療無(wú)法取得良好效果，而適當(dāng)鍛煉更有利于這些疾病的預(yù)防與康復(fù)。安東尼·吉登斯（Anthony Giddens）主張，隨著社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)走向人為不確定性，要在例行化的日常生活中培養(yǎng)優(yōu)良的生活習(xí)慣，通過(guò)生活政治和能動(dòng)性政治來(lái)實(shí)現(xiàn)積極福利。老年并不必然意味著生病或失能，對(duì)老年人發(fā)生率較高的疾病進(jìn)行積極預(yù)防和有效治療，老齡可以成為積極重建的重要機(jī)會(huì)[29]（157-176）。鑒于鍛煉和醫(yī)療費(fèi)用支付方在影響老人身體功能健康中發(fā)揮的中介作用，走向健康的老齡化，不僅需要健全的醫(yī)保制度，更需要積極的生活方式。

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（責(zé)任編輯：夏 雪）

Abstract： Socioeconomic status is one of the fundamental causes which have effects on health， and the theories which pay attention to the behavioral or environmental factors supply different perspectives. Based on the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey Data （2014）， this paper uses Logit regression models and KHB method to analyze the relation and mechanism how socioeconomic status affect functional health of Chinese elderly people through the mediating variables of physical exercises of individual behavioral aspect and health insurances of institutional environmental factor. This research finds that the different dimension of SES has different direction on the physical health of the elderly， education level and self-rated economic status have a significant positive impact， but only the significant difference in functional health between the rich and the poor elderly people is in part caused through physical exercises. As suppression， physical exercises and health insurance partly cancel the effects which vocation and residence contribute to the elderlys functional health difference， and physical exercises has greater influence than payer of medical expense. This paper shows both behavioral and environmental theoretical perspectives are explanatory to the mechanism of socioeconomic status on the elderlys functional health， but the individual factor of physical exercises is a more powerful mediator than the institutional element of health insurance.

Key words： socioeconomic status; physical function health; KHB; medication effect; suppression effect